BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK UTAMA (RAWAT INAP)

Pada hari ini ......................... tanggal ............bulan ............ tahun ............

Kami yang bertandatangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas
Kesehatan Bulungan atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :
Nama Pemohon :.................................................
Nama Klinik :.................................................
Alamat Klinik :.................................................
.................................................
Jenis Klinik :.................................................
Telepon :.................................................

I. Persyaratan Administrasi

1 Sertifikat / Surat Kontrak min 5 th Ada / tidak No : ........................................................

2 Akta Pendirian Ada / tidak No : ........................................................

3 Fotokopi IPR / ITR Ada / tidak No : ........................................................

4 Fotokopi IMB Ada / tidak No : ........................................................

5 Nomor Izin Berusaha (NIB) Ada / tidak No : ........................................................

6 Fotokopi AMDAL / SPPL / UKL- Ada / tidak No : ........................................................

UPL

7 MoU pengolahan limbah padat Ada / tidak Dengan PT : ............................................

No : ........................................................

8 Profil klinik Ada / tidak No : ........................................................

9 Izin Apotek Ada / tidak No : ........................................................

10 Izin Laboratorium Ada / tidak No : ........................................................

II. Bangunan
 1 Ruang pendaftaran Ada / tidak

2 Ruang tunggu Ada / tidak

3 Ruang administrasi Ada / tidak

4 Ruang konsultasi dokter Ada / tidak

5 Ruang Tindakan Ada / tidak

6 Ruang farmasi Ada / tidak

7 Kamar Mandi / WC Ada / tidak

8 Ruangan lain sesuai kebutuhan Ada / tidak

9 Rawat Inap ( memenuhi standar Ada / tidak

keamanan dan kenyamanan, TT
min 5, max 10)

10 Dapur Gizi (memenuhi standar Ada / tidak

hygiene sanitasi)

11 Lab Klinik Pratama (memenuhi Ada / tidak

syarat klinik pratama)

12 Pengelolan Limbah (ada alat Ada / tidak

khusus & memenuhi syarat)

13 Papan Nama Klinik (terbaca jelas) Ada / tidak

III. Prasarana dan Sarana

1 Sarana air bersih Ada / tidak Berupa : ................................................

2 Sirkulasi udara Baik / cukup / kurang

3 Penerangan Baik / cukup / kurang

4 Kamar mandi / WC Ada / tidak

 5 Tempat sampah domestik Ada / tidak

6 Tempat cuci tangan / westafel Ada / tidak

Alat pemadam (APAR) (harus

7 berfungsi dengan baik) Ada / tidak

8 Sarana pengelolaan limbah medis Ada / tidak

cair (air bilas bedah dan autopsy)

9 Sarana pengelolaan limbah medis Ada / tidak

padat (perban, plester, botol
bekas infus)

10 Kendaraan Ambulan (antar Ada / tidak

jemput pasien / rujukan ke RS)

IV. Pimpinan Klinik / Penanggung Jawab Klinik

1 Nama Pimpinan 1 ...........................................................

2 . .........................................................

2 SIP Ada / tidak 1 No........................................................

2 No........................................................

3 SK Pengangkatan Ada / tidak 1 No........................................................

2 No........................................................

V. Ketenagaan

No Jenis Tenaga Nama Status No. SIP Masa

Kepegawaian berlaku SIP
Tenaga 1.
medis
1 (minimal 2 2.
dokter dan
atau dokter 3.
gigi)
4.

5.

6.
 7.

1.

2 Perawat 2.
(minimal 1
orang) 3.

4.

5.

1.
3 Asisten
Apoteker 2.
(minimal
lulusan SMF) 3.

4.

5.

1.
4 Tenaga
kesehatan 2.
lain sesuai
kebutuhan 3.
(bidan,
tenaga gizi, 4.
tenaga
analis) 5.

1.

5 Tenaga 2.
Administrasi
3.

4.

5.

1.

2.

6 Tenaga lain 3.

4.

5.
VI. Pelayanan

I. MEDIK

1 Pelayanan IGD Ada / tidak

2 Poli Umum Ada / tidak

3 Poli Gigi Ada / tidak

4 Radiologi Ada / tidak

5 Laboratorium Ada / tidak

6 Depo Farmasi Ada / tidak

7 Fisioterapi Ada / tidak

II. NON MEDIK

1 Gizi Ada / tidak

2 Laundry Ada / tidak

VII. Peralatan

Terlampir, sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan.

VIII. Alat Kantor

1 Kartu status Ada / tidak

2 Resep Ada / tidak
3 Formulir surat keterangan sakit Ada / tidak
4 Formulir surat keterangan sehat Ada / tidak
5 Formulir Rujukan Ada / tidak
6 Formulir Informed consent Ada / tidak
7 SOP Ada / tidak
8 Buku Register Pasien Ada / tidak
9 Meja Kerja Ada / tidak
10 Kursi Kerja Ada / tidak
11 Kursi / Bangku tunggu Pasien Ada / tidak

IX. Kesimpulan

Tidak / dapat diberikan rekomendasi izin mendirikan klinik pratama rawat jalan.

Catatan : ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Tanjung Selor , .................................................. 2020

Pimpinan Klinik Pemeriksa

1. .................................................. ..........................

2. .................................................. ..........................
( ..............................................)
3. .................................................. ..........................