SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Annisa

Tempat/Tanggal Lahir : Tabalong,01 Oktober 1989

Alamat Rumah/Kost/Telp.Hp : Jl.M.Yamin No.5

Fakultas : KIP

Jurusan/Prog. studi : Pend. MIPA/ Pend. Biologi

Semester : IV ( Empat )

Nim : 0805015080

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

- Melampirkan persyaratan PPA/BBM sesuai dengan perdoman yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, Jujur (tidak berbohong),

tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi

hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana PPA/BBM yang

saya terima apabila tidak memenuhi / memalsukan dana persyaratan tersebut.

Samarinda, Maret 2010

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,

An. Dekan
Pembantu Dekan III,
Materai
6.000,-

Drs. H. Syahril Bardin. M.Si Annisa

NIP.19561209 198903 1 001 NIM.0805015080
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Annisa

Tempat/Tanggal Lahir : Tabalong, 01 Oktober 1989

Alamat Rumah/Kost/Telp.Hp : Jl. M. Yamin. No 5

Fakultas : KIP

Jurusan/Prog. studi : Pend. MIPA/ Pend. Biologi

Semester : IV ( Empat )

Nim : 0805015080

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

- Tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada

tahun 2010.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, Jujur (tidak berbohong),

tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi

hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana PPA/BBM yang

saya terima apabila tidak memenuhi / memalsukan dana persyaratan tersebut.

Samarinda, Maret 2010

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,

An. Rektor
Pembantu Rektor III,
Materai
6.000,-

Drs. H. Eddy Subandrijo, M.Pd Annisa

NIP.195303021981031001 NIM.0805015080
 FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM)
TAHUN 2010

Hal : Permohonan Beasiswa BBM

Kepada Yth,
Rektor Universitas Mulawarman
Di –
Samarinda
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Annisa
Tempat/Tgl Lahir : Tabalong,01 Oktober 1989
Alamat Rumah/Kost/Telp/HP : Jl.M.Yamin.No 5
No. Telp/ HP yang masih aktif : 081254181579
Fakultas/PS : KIP
Jurusan/Program Studi : Pend. MIPA / Pend. Biologi
Semester : IV ( empat )
NIM : 0805015080
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu ) : Abdul Muis ( Alm ) dan Arbainah
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat Orang Tua (Ayah dan Ibu ) : Jl.M. Yamin.No 5

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa

(BBM) tahun 2010 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang
dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis
2. Foto copy Rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang
tua/wali
3. Surat peryataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh
pimpinan Perguruan Tinggi bidang kemahasiswaan
4. Surat peryataan melampirkan persyaratan BBm sesuai dengan pedoman yang berlaku
diketahui oleh Pembantu dekan III/ Pembantu Ketua III Fakultas/ PS
5. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
6. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas / Jurusan
7. Foto copy Transkip Nilai dengan indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah 2,50
yang disahkan oleh Pimpinan Perguruan Tinggi.
8. Surat keterangan tidak mampu dari Lurah/Kepala Desa.
9. Foto copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada bank BTN dan atas nama pemohon
dan masih aktif serta di copy dengan terang /jelas.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

memipertimbangkannya..
Samarinda, Maret 2010
Pemohon,

Annisa
Nim. 0805015080
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Alamat : Jl. Muara Pahu Kampus Gunung Kelua Telp. (0541) 743651-743929 Samarinda

SURAT KETERANGAN
Nomor: /H17.5/KM/2009

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Mulawarman menerangkan

bahwa :
1. Nama : Annisa
2. Tempat/Tanggal Lahir : Tabalong, 01 Oktober 1989
3. Nomor Induk Mahasiswa : 0805015080
4. Semester : IV empat )
5. Jenjang Studi : S1
6. Jurusan : Pend.MIPA
7. Program Studi : Pend. Biologi
8. Alamat : Jl. M. Yamin.No 5
Telp.081254181579

Adalah benar Mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas

Mulawarman yang masih Aktif Kuliah tahun akademik 2009/2010
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Bantuan Beasiswa BBM
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, Maret 2010

An. Dekan
Kasubag Kemahasiswaan,

H. A h m i d. S.Pd
NIP131 258 266
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
BAGIAN KEMAHASISWAAN
UNIVERSITASMULAWARMAN

DATA MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA

Nama : Annisa
Tempat/Tanggal Lahir : Tabalong, 01 Oktober 1989
Nomor Induk Mahasiswa : 0805015080
Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan ( KIP )
Jurusan/Program Studi : Pend. Mipa / Pend. Biologi
Jenis Beasiswa yang dimohon : BBM
Alamat Sekarang : Jl. M. Yamin
Hp: 081254181579

Samarinda, Maret 2010

Pas Photo
ppappa
3x4 Yang membuat,
Berwarna
Jaket
Almamater

Annisa
NIM .0805015080

Catatan :
- Mohon di isi dengan lengkap dan jelas
- Mengumpulkan pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar berwarna
(almamater)
- Data ini dipergunakan untuk buku direktori penerima beasiswa
- Mencantumkan No. Telp/ HP yang masih aktif dan mudah dihubungi.
 FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Alamat: Jl. Muara Pahu Kampus Gunung Kelua Telp. (0541)743651-743929Samarinda

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Beasiswa yang diusulkan : BBM

1. DATA PRIBADI
1.1. Nama Lenngkap : Annisa
1.2. Nomor Induk Siswa : 0805015080
1.3. Program Studi : Pendidikan biologi
1.4. Tempat/Tanggal Lahir : Tabalong, 01 Oktober 1989
1.5. Status Perkawinan : Belum kawin
1.6. Agama : Islam
1.7. Alamat sekarang/kode pos/HP : Jl.M. Yamin. N0 5 / 75123/ 081254181579

2. DATA STUDI
2.1. Diterima di FKIP tahun : 2008
2.2. Sekarang semester ke : IV (empat)
2.3. IP KHS Terakhir : 3.01
2.4. Indeks Prestasi Komulatif/IPK : 2,79
2.5. Jumlah Kredik Semester
a. Yang harus diambil : 160
b. Yang sudah diambil : 48
2.6. Perkiraan waktu lulus di FKIP : 4 Tahun

3. DATA ORANG TUA DAN KELUARGA

3.1. Nama Ayah : Abdul Muis ( Alm )
3.2. Nama Ibu : Arbainah
3.3. Pekerjaan Ayah :-
3.4. Pekerjaan Ibu : Tani
a. Penghasilan Ayah/ Bulan :-
b. Penghasilan Ibu / Bulan : Rp.400.000,-
3.5. Alamat Orang Tua Sekarang : Jl.M. Yamin
Telp. -
3.6. Jumlah Saudara Kandung : 6 (enam )
3.7. Daerah asal orang tua
a. Provinsi : Kalimantan Selatan
b. Kabupaten :-
c. Kodya Madya : Banjar Masin
3.8. Melampirkan 1 Lembar : Foto copy kartu keluarga/KTM

Semua data /keterangan tersebut saya buat dengan benar, dan apabila di kemudian hari teryata
keterangan tersebut tidak benar,maka saya bersedia menerima sanksi dan penghentia beasiswa.

Samarinda, Maret 2010

Pemohon,

Annisa
Nim: 0805015080
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Alamat : Jl. Muara Pahu Kampus Gunung Kelua Telp. (0541) 743651-743929 Samarinda

REKOMENDASI
Nomor: /H17.5/KM/2009

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Mulawarman menerangkan

bahwa :

1. Nama : Annisa

2. Tempat/Tanggal Lahir : Tabalang, 01 Okteber 1989

3. Nomor Induk Mahasiswa : 0805015080

4. Jenjang Studi : SI

5. Jurusan : Pendidikan MIPA

6. Program Studi : Pendidikan Biologi

7. Alamat : Jl. M.Yamin .No 5

8. No. Telp / HP yang aktif : 081254181579

Adalah benar Mahasiswa FKIP Universitas Mulawarman,yang masih Aktif Kuliah tahun

akademik 2009/2010 dan berhak mendapatkan Beasiswa PPA/BBM tahun 2010.

Demikian rekomendasi ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Samarinda, Maret 2010

An. Dekan
Pembantu Dekan III,

Drs. H. Syahril Bardin. M.Si

NIP.195612091989031001