Anda di halaman 1dari 40

MODUL

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN


KELUARGA TAHUN 2020/2021

Editor : Nurisda Eva Irmawati, S.Kep. Ners,. M.Kep

PRODI D-III KEPERAWATAN

AKADEMI KESEHATAN ASIH HUSADA


JL. MUCHAROM NO.01 TEGAL KANGKUNG

SEMARANG

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 1


MODUL
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
KELUARGA TAHUN 2020/2021

TIM PENYUSUN
1. Siti Rochjani, SPd, S.Kep, Ns,. M.Kes
2. I Made Setya Adi P, S Kep. Ns,. M. Kes
3. Nurisda Eva Irmawati,S.Kep.,Ns.,M.Kep

PRODI D-III KEPERAWATAN

AKADEMI KESEHATAN ASIH HUSADA


JL. MUCHAROM NO.01 TEGAL KANGKUNG

SEMARANG

IDENTITAS

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 2


NAMA :.............................................................................................
NIM :.............................................................................................
ANGKATAN :.............................................................................................
KELOMPOK :.............................................................................................
.............................................................................................
TELP :.............................................................................................

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 3


VISI PROGRAM STUDI
Menjadi program studi keperawatan yang unggul dalam area keperawatan gawat
darurat dan professional di jawa tengah pada tahun 2025

MISI PROGRAM STUDI


1. Mendidik mahasiswa sebagai tenaga keperawatan yang professional, beretika dan
bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Menyelenggarakan pendidikan di bidang keperawatan dengan keunggulan
keperawatan kegawatdaruratan yang berbasis pada teknologidan system penjamin
mutu pendidikan tinggi.
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat di bidang keperawatan
berbasis hasil penelitian
4. Mengembangkan system jejaring dengan institusi kesehatan yang lain

TUJUAN PROGRAM STUDI


1. Menghasilkan lulusan ahli madya keperawatan yang kompeten di bidang
keperawatan dan keperawatan kegawat daruratan yang bermutu berdaya saing,
beretika dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Menghasilkan karya – karya ilmiah di bidang keperawatan dan keperawatan
gawat darurat yang berkualitas untuk meningkatkan pelayanan keperawatan
kepada masyarakat
3. Mewujudkan masyarakat sehat dan siap dalam penanganan kegawat daruratan
melalui kegiatan pengabdian masyarakat
4. Menjalin kerja sama dengan institusi lainnya.

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 4


KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas karuniaNya kami telah dapat menyusun
“Modul Praktik Keperawatan Keluarga ” ini bagi mahasiswa tingkat III semester VI
progrm Diploma III Keperawatan Asih Husada Semarang.
Modul Praktik Klinik ini berisi tentang petunjuk pelaksanaan pengalaman
belajar praktik klinik bagi Mahasiswa Akademi Kesehatan tingkat III, yang meliputi
pengalaman belajar klinik yang mengatur pelaksanaan praktik klinik, panduan
pengalaman belajar klinik, dan lampiran-lampiran tentang daftar kelompok
mahasiswa praktikan, jadual bimbingan dosen, daftar kompetensi klinik yang harus
dicapai mahasiswa, format laporan pendahuluan, format satuan acara pembelajaran
format pengkajian keperawatan keluarga, format penilaian laporan pendahuluan dan
kasus kelolaan, format penilaian kompetensi kesehatan, format penilaian terapi
aktivitas kelompok dan format pendidikan kesehatan.
Modul ini disusun agar semua pihak yang terlibat dalam pembelajaran praktik
klinik yang meliputi mahasiswa, pembimbing akademi, dan pembimbing dapat
mengetahui, memahami, serta mampu melaksanakan tugas berdasarkan fungsi dan
kedudukannya, sehingga dapat tercapai tujuan yang diharapkan yaitu meningkatkan
pengetahuan dan ketrampilan mahasiswa sesuai dengan standar kompetensi
keperawatan.
Dalam rangka meningkatkan kualitas lulusan, panduan ini akan dievaluasi dan
direvisi secara periodik, untuk itu masukan dan saran yang konstruktif, sangat
diperlukan demi kesempurnaan pedoman pembelajaran ini agar sesuai dengan
kebutuhan perkembangan pendidikan keperawatan.

Semarang, Januari 2021


Akademi Kesehatan Asih Husada
Direktur

Siti Rochjani, S.Kep, Ners,. M. Kes

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 5


DAFTAR ISI

Halaman Judul ......................................................................................................... 1


Visi, Misi dan Tujuan Program Studi D3 Keperawatan ........................................ 3
Idenditas Mahasiswa................................................................................................ 4
Kata Pengantar......................................................................................................... 5
Daftar Isi ................................................................................................................. 6
BAB I : Pendahaluan................................................................................. 7
BAB II : Peraturan, Tempat, Pembagian Kelompok dan Pembimbing
Praktek........................................................................................... 10
BAB III : Penugasan dan Evaluasi............................................................... 12
Lampiran................................................................................................................. 14
Daftar Nama Kelompok dan Supervisi................................................................... 30

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 6


BAB I
PENDAHALUAN

A. DASAR PEMIKIRAN
Praktik klinik keperawatan keluarga merupakan bagian dari rangkaian
praktik klinik keperawatan III (PKK III) yang dilaksanakan oleh mahasiswa prodi
Diploma Tiga keperawatan tingkat 3 semester VI. Salah satu sub stase praktik
ialah praktik keperawatan keluarga dengan pendekatan sistem praktik
komprehensif pada klien di komunitas ( individu dan keluarga di masyarakat).
Dengan pengembangan pengelolaan pada individu kelompok rentan yang salah
satunya adalah kelompok individu lanjut usia dan keperawatan keluarga dengan
melihat tahap perkembangan keluarga. Pada pengelolaan keluarga dapat
dilakukan pengelolaan pada keluarga sejahtera atau keluarga resiko ataupun
keluarga dengan anggota keluarga sakit. Dengan pengembangan ini, diharapkan
mahasiswa dapat belajar secara kongkrit.

Pengaplikasian praktik keperawatan ini dilaksanakan setelah mahasiswa


mempelajari tentang konsep keperawatan keluarga. Pengaplikasian keperawatan
ini lebih ditekankan pada individu dan pada kelompok terkecil dalam masyarakat
yaitu keluarga. Dimana individu dan keluarga yang akan dikelola tersebut berada
di daerah tempat tinggal di mana mahasiswa tinggal. Hal ini dilakukan dalam
rangka pencegahan penyebaran covid-19. Aplikasi keperawatan keluarga tetap
dilaksanakan di masyarakat secara langsung, tetapi tetap menyesuaikan dengan
protokol kesehatan yang ketat.

Kegiatan mahasiswa pada setiap program tersebut akan dijabarkan lebih


lanjut dalam satuan kegiatan dan tujuan belajar. Setelah menyelesaikan kegiatan
belajar dikampus dan masyarakat, mahasiswa diharapkan mampu melakukan
pengelolaan dan pendokumentasian asuhan keperawatan pada individu kelompok
rentan dan asuhan keperawatan keluarga ( keluarga sejahtera, keluarga resiko dan
keluarga dengan anggota keluarga sakit), di mana klien yang di kelola mahasiswa
adalah klien yang tinggal di wilayah tempat tinggal mahasiswa . Mahasiswa
diharapkan mampu mengevaluasi kegiatan keperawatan yang dilakukan dengan
pendampingan pembimbing sesuai daftar. Dengan hasil akhir mahasiswa

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 7


mendapatkan peningkatan pengetahuan dan keterampilan dalam pemberian asuhan
keperawatan individu dan keluarga.

Kegiatan praktik klinik keperawatan dirancang sedemikian rupa sehingg


peserta didik mendapat pengalaman melaksanakan penerapan praktik secara nyata
pada klien khususnya lansia dan keluarga di tatanan komunitas dengan benar.
Praktik keperawatan ini semoga berjalan sesuai arahan dan rencana dan dengan
prinsip etika profesi dan proses keperawatan.

B. DISKRIPSI MATA AJAR


Fokus mata ajar ini untuk menerapkan proses Keperawatan Keluarga
yang berdasarkan konsep dasar Keperawatan Keluarga, teori-teori yang meliputi
biopsikososio dan kultural-spiritual pada setiap anggota keluarga. Penerapan
proses keperawatan keluarga ditujukan keluarga mempunyai masalah masalah
kesehatan.

C. TUJUAN MATA AJAR


1. TUJUAN UMUM

Tujuan diadakan praktik klinik keperawatan keluarga di tatanan komunitas


ini, diharapkan peserta didik mampu melaksanakan asuhan keperawatan
kepada individu khususnya individu kelompok rentan yaitu lansia dan asuhan
keperawatan keluarga ( baik individu dan keluarga yang dalam kondisi
keluarga sejahtera , keluarga resiko dan keluarga dengan anggota keluarga
sakit) yang sesuai dengan tahap perkembangan keluarga. Praktik keperawatan
ini dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan serta
mengaplikasikan konsep dan prinsip PHC/CHN (primary health care/
community health nursing). Praktik ini agar terwujud tenaga praktisi yang
terampil dan kreatif dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab di masa
mendatang.

2. TUJUAN KHUSUS
Pada akhir praktek, peserta didik diharapkan mampu :

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 8


a. Melaksanakan pengkajian yang meliputi aspek bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual pada individu dan keluarga.
b. Menegakkan diagnosa keperawatan pada klien baik individu maupun
keluarga
c. Membuat dan menyusun rencana tindakan keperawatan sesuai dengan
diagnosa keperawatan yang ditemukan pada individu dan keluarga.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah disusun baik tindakan individu maupun tindakan untuk keluarga.
e. Melakukan evaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan pada
individu dan keluarga.
f. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan yang telah dilakukan
dengan benar.

D. MANFAAT
Praktik lapangan ini diharapkan mampu menambah pengetahuan dan
keterampilan mahasiswa Diploma Tiga keperawatan mengenai perawatan individu
khususnya individu lanjut usia dan perawatan keluarga di tatanan komunitas, selain
itu mahasiswa akan mendapatkan pengetahuan tambahan yaitu melatih komunikasi
untuk membentuk hubungan baik dengan instansi, masyarakat dan individu.
Mahasiswa semakin mengetahui proses keperawatan di tatanan komunitas dan
mempersiapkan diri untuk bersaing di dunia kerja.

E. STRATEGI DAN WAKTU PELAKSANAAN PRAKTIK

Praktik Klinik/ praktik lapangan dilaksanakan dalam jangka waktu 2


minggu untuk masing masing mahasiswa. Dimana di tahun ajaran ini semua
mahasiswa yang ada terbagi menjadi 3 kelompok dengan masing masing satu
pembimbing . Dalam 2 minggu praktik, mahasiswa melakukan tugas mahasiswa
melaksanakan keperawatan di masyarakat secara langsung. Uraian kegiatan
mahasiswa terdiri dari : 1 mgg pertama mengelola keluarga untuk melakukan
askep kelolaan kepada keluarga. Pada minggu ke 2 mahasiswa mempersiapkan
Pendkes dan ujian stase pada keluarga yang dikelola. Praktik klinik keperawatan
keluarga untuk mahasiswa dilaksanakan pada tanggal 25 Januari – 5 Februari
2021. Adapun jumlah mahasiswa yang praktik pada gelombang ini adalah 48

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 9


mahasiswa dan terbagi menjadi 3 Kelompok dan dengan tempak praktik
lingkungan masyarakat . Mahasiswa dapat praktik di lingkungan masyarakat
dengan pembimbing rata rata 16 mhs, hal ini untuk mengefektifkan bimbingan
dari pembimbing . (daftar nama mahasiswa dari masing- masing pembimbing dan
nama pembimbing terlampir)

F. KOMPETENSI
Setelah melaksanakan praktek keperawatan keluarga mahasiswa memiliki
kamampuan :
1. Melakukan komunikasi efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
keluarga.
2. Menggunakan tekhnologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
3. Memberikan pelayanan Primary Health Care misalnya seperti kegiatan UKS,
Posyandu, dan kegiatan lainnya sesuai program dari Puskesmas
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah yang terkait
dengan individu dan keluarga.
5. Bekerjasama dengan unsur terkait dengan masyarakat dalam menerapkan
asuhan keperawatan keluarga.
6. Menggunakan langkah – langkah yang etis dan legal
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
secara individra kreaktif dalam keluarga.
8. Mendemonstrasikan ketrampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara kreaktif dan enovatif agar pelayanan yang
diberikan efesien dan efektif.
9. Mengembangkan program kreaktif dan inovatif ditatanan keperawatan
keluarga dalam aspek, promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
10. Melakukan pendidikan kesehatan pada keluarga
11. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontineu dan konsisten
12. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional
13. Mampu melaksanakan terapi modalitas komplementer sesuai dengan
kebutuhan klien dalam asuhan keperawatan keluarga

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 10


Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 11
BAB II
PERATURAN, TEMPAT, PEMBAGIAN KELOMPOK
DAN PEMBIMBING PRAKTEK

A. PERATURAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA


1. Tata Tertib Praktik
Selama mengikuti praktek klinik keperawatan III, mahasiswa diwajibkan mentaati
peraturan sebagai berikut ;
a. Seluruh mahasiswa harus mengikuti rangkaian kegiatan praktek 100%.
b. Mahasiswa wajib mengikuti jadwal kegiatan sesuai ketentuan yang
berlaku.
c. Mahasiswa diwajibkan menggunakan seragam dan atribut sesuai yang
telah ditentukan.
d. Selama praktek mahasiswa wajib membawa buku panduan, dan dokumen
pendukung.
e. Selama praktik mahasiswa melakukan pengelolaan lanjutan individu dan
keluarga/ melakukan home visit kepada klien kelolaan atas sepengetahuan
pembimbing
f. Ketentuan ijin:
ALASAN TIDAK MASUK KETENTUAN
Izin Sakit saat bimbingan Mengganti bimbingan sesuai jumlah hari
izin sakit( surat keterangan sakit)
Izin Tidak Sakit saat Mengganti bimbingan sesuai jumlah hari
bimbingan izin (ijin diberikan atas rekomendasi dan di
(krn ada kepentingan ketahui oleh koordinator praktik atau
Keluarga/ kepentingan pembimbing akademi)
Akademik)
Tanpa Keterangan Izin saat Mengganti 200% dari hari yang
bimbingan ditinggalkan pada saat bimbingan dan
mengganti di hari lain diluar jadwal
bimbingan yang di tentukan, maksimal 2
kali meninggalkan tanpa keterangan,
jika lebih dianggap gagal dalam praktik

g. Tidak diperkenankan melakukan tindakan asusila, kriminal, SARA,


pelanggaran hukum lainnya.
h. Menjaga etika dalam berperilaku.
i. Hal–hal yang belum diatur akan ditentukan dikemudian hari.

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 12


Selama mengikuti praktek klinik keperawatan III, mahasiswa diwajibkan mentaati
peraturan sebagai berikut ;
a. Seluruh mahasiswa harus mengikuti rangkaian kegiatan praktek 100%.
b. Mahasiswa wajib mengikuti jadwal kegiatan sesuai ketentuan yang
berlaku.
c. Mahasiswa wajib hadir ditempat praktek sesuai dengan kesepakatan
dengan pembimbing dan melakukan bimbinga melalui daring selama
praktik dimasyarakat.
d. Mahasiswa diwajibkan menggunakan seragam dan atribut sesuai yang
telah ditentukan.
e. Selama praktek mahasiswa wajib membawa buku panduan, dan dokumen
pendukung.
f. Selama praktik mahasiswa melakukan pengelolaan lanjutan individu dan
keluarga/ melakukan home visit kepada klien kelolaan atas sepengetahuan
pembimbing
g. Ketentuan ijin:
ALASAN TIDAK MASUK KETENTUAN
Izin Sakit saat bimbingan Mengganti bimbingan sesuai jumlah hari
izin sakit( surat keterangan sakit)
Izin Tidak Sakit saat Mengganti bimbingan sesuai jumlah hari
bimbingan izin (ijin diberikan atas rekomendasi dan di
(krn ada kepentingan ketahui oleh koordinator praktik atau
Keluarga/ kepentingan pembimbing akademi)
Akademik)
Tanpa Keterangan Izin saat Mengganti 200% dari hari yang
bimbingan ditinggalkan pada saat bimbingan dan
mengganti di hari lain diluar jadwal
bimbingan yang di tentukan, maksimal 2
kali meninggalkan tanpa keterangan, jika
lebih dianggap gagal dalam praktik

h. Tidak diperkenankan melakukan tindakan asusila, kriminal, SARA,


pelanggaran hukum lainnya.
i. Menjaga etika dalam berperilaku.
j. Hal–hal yang belum diatur akan ditentukan dikemudian hari.
2. SANKSI
a. Mahasiswa tidak masuk dinas karena sakit/ musibah/ kepentingan yang
tidak dapat ditinggalkan ( dibuktikan surat keterangan dokter , diketahui CI

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 13


/ pembimbing / kepala ruangan / pejabat yang berwenang ), mengganti
sebanyak hari yang ditinggalkan , pada waktu yang ada selama praktek .
b. Mahasiswa tidak mengikuti praktek tanpa keterangan , mengganti sebanyak
2 (dua ) kali hari praktek yang ditinggalkannya .

B. TEMPAT DAN WAKTU


1. Tempat : Di wilayah Tempat Tinggal Mahasiswa
2. Waktu : 25 Januari s/d 6 Februari 2021 (2 minggu)

k. JUMLAH MAHASISWA
Jumlah keseluruhan mahasiswa adalah 48 mahasiswa.

l. PEMBIMBING PRAKTEK
1. Institusi :
1. Siti Rochjani, SPd, S.Kep, Ners. MKes ( 081 325 000 369 )
2. Nurisda Eva I, S.Kep.,Ns.,M.Kep ( 0858 7663 7057 )
3. I Made Setya Adi P, S. Kep. Ners. MKes( 081 391 491 349 )

2 Lahan :
Di Masa Pademi Covid-19 ini untuk pembimbingan di Lahan dilakukan oleh
pembimbing Institusi dan pembimbing klinik yang
bekerjasama.

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 14


BAB III
PENUGASAN DAN EVALUASI
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENUGASAN DAN METODOLOGI


Praktik ini dilaksanakan dengan cara melakukan praktek klinik keperawatan di
tatanan masyrakat langsung dan tiap individu mahasiswa memiliki klien kelolaan. Yang
di kelola selama 2 minggu. Praktik ini meliputi proses keperawatan di mana mahasiswa
harus melakukan pengkajian, penegakan diagnosa keperawatan sehingga dapat
menentukan intervensi keperawatan yang tepat. Selanjutnya mahasiswa mampu
melakukan implementasi keperawatan sesuai rencana yang disusun dan melakukan
evaluasi dari tindakan keperawatan yang sudah dilakukan dan atau diberikan.
Laporan praktik klinik keperawatan akan disusun oleh tiap tiap mahasiswa
dalam bentuk dokumentasi asuhan keperawatan dan kemudian di konsulkan kepada
pembimbing dari Prodi Diploma keperawatan. Setiap Laporan harus ada bukti revisi atau
ACC dari Pembimbing. Selama mengikuti praktek klinik keperawatan, mahasiswa
diwajibkan mengerjakan penugasan individu selama pelaksanaan praktek dan dengan
berakhirnya praktek maka tugas juga harus sudah dikumpulkan kepada Pembimbing
Akademik.

PENJABARAN DARI PENUGASAN SEBAGAI BERIKUT:


a. Setiap mahasiswa membuat laporan asuhan keperawatan pada klien dan
keluarga kelolaan yaitu laporan askep keperawatan keluarga, tugas ini
dikerjakan dalam satu stase ini (dapat di ketik) sesuai format yang
ditentukan.
b. Laporan kasus / askep harus dikonsulkan pada pembimbing yang sudah
ditunjuk, dan laporan askep harus dibubuhi tanda tangan dan keterangan
Revisi/ACC dari pembimbing akademik. Laporan tidak revisi/ACC tidak
dapat dinilai (dianggap tidak membuat laporan). Sehingga mahasiswa
dianggap gagal dalam praktik stase ini dan wajib mengulang.
c. Laporan asuhan keperawatan adalah laporan pengelolaan kasus dari
pengkajian sampai dengan evaluasi selama masa pengelolaan pasien
dengan sistematika penulisan sesuai pada petunjuk terlampir.

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 15


d. Setiap mahasiswa wajib melakukan target kompetensi minimal penyuluhan
1 kali dan dilengkapi dengan media ( leaflead dan media lain) dan kegiatan
penyuluhan keperawatan dan ditanda tangani oleh pembimbing klinik.
e. Ujian klinik dilakukan 1 kali selama masa praktik, dengan ketentuan klien
yang diujikan adalah kasus kelolaan yang diambil oleh mahasiswa.
B. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini disusun untuk menunjang pelaksanaan praktik klinik
keperawatan mahasiswa Prodi Diploma Tiga Keperawatan.

Semarang, Januari 2021


Koordinator,

Nurisda Eva I.,S.Kep,Ns.,M.Kep

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 16


Lampiran 1

PRESENSI MAHASISWA

TTD TTD
No Hari, tanggal Kegiatan KET
mhs Pembimbing

10

11

12

13

14

Semarang,..............Januari 2021
Pembimbing

(………………………)

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 17


Lampiran 2
TARGET KETRAMPILAN

NO KOMPETENSI menunjukkan jumlah konsultasi


ttd
ttd
Asuhan Keperawatan Keluarga Tgl Tgl pembimbin
pembimbing
g
1. Melakukan pengkajian keluarga dan
mendokumentasikan
2. Melakukan analisa data dan
menentukan diagnosa individu dan
diagnosa keluarga
3. Menyusun intervensi keperawatan

4. Melakukan dan mendokumentasiakan


Implementasi keperawatan
5 Menyusun evaluasi

Melaksanakan Penkes Dan Tindakan


Keperawatan (tuliskan implementasi
yang anda lakukan)
1. Menyusun SAP

2. Membuat Media
( lembar balik/ yang lain)
3. Membuat leaflead

………………., ……………….
Pembimbing ,

(……………………………)

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 18


Lampiran 3

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Umum Keluarga
a. Identitas kepala keluarga
1) Nama : …..
2) Umur : ….
3) Agama : ……
4) Suku : …..
5) Pendidikan : ……
6) Pekerjaan : ……
7) Alamat : ……..
8) No. Telp : ……..
b. Komponen keluarga

No Nama P/L Usia/ Hub. Pendidikan Pekerjaan Status


tgl Dengan Kesehatan
lahir KK
1 Dalam Terakhir/ IRT/Pelajar/ Sehat/
tahun Saat ini pekerjaan sakit(sebutkan)
lain

c. Genogram
3 garis keturunan, contoh kakek nenek dari kedua belah pihak ayah dan ibu,
ayah dan ibu dan terakhir anak.

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 19


Keterangan:

: laki _laki
: Perempuan
: anggota keluarga yang telah meninggal
: anggota keluarga yang sakit

-------- : tinggal dalam satu Rumah

d. Tipe keluarga ( 2 bisa di gabung unt dinarasikan)


1) Jenis type keluarga : nuclear family
2) Kendala/ Masalah yang terjadi/yang dihadapi dengan type tersebut :
Terkadang terjadi pertengkaran antara anak pertama dengan anak kedua
dikarenakan sifatnya yang masih kekanak-kanakan dan tidak mau mengalah

e. Suku Bangsa ( 2 bisa di gabung unt dinarasikan)


1) Asal suku bangsa dan bahasa yang digunakan : ……
2) Latar belakang Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : ……., contoh
(Bahwa 2 anak sudah cukup dan bisa mendukung kesehatan keluarga yang
optimal serta kesejahteraan hidup yang baik).

f. Agama yang dianut, kegiatan keagamaan dan persepsi terhadap agama serta
Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :
Contoh : agama….., menjalankan ibadah, (Keluarga Tn jika ada keluarga
yang sakit langsung dibawa ke dokter / puskesmas dan tidak percaya akan
pengobatan lewat dukun atau orang pintar)

g. Status sosial dan Ekonomi Keluarga ( bisa dinarasikan)


1) Anggota keluarga yang mencari nafkah : Tn. K
2) Penghasilan : Rp 1.500.000,-/bulan ( bisa di
jabarkan dengan pertanyaan untuk belanja setiap hati kira-kira x 30, Uang
jajan anak perhari x 30 dan uang yang di keluarkan lainnya setiap mgg/
bulan seperti bayar listrik, beli gas, belanja lainnya)
3) Harta benda yang dimiliki : Rumah, motor, kulkas, TV,
perabot Rumah Tangga, dll
4) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : Rp ………..dan sisanya
disimpan untuk keperluan yang tak terduga ada/tidak (tabungan)
5) Cara memenuhi kebutuhan keluarga
6) Memiliki asuransi/tidak

2. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga


a. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :
Tahap perkembangan Keluarga …..termasuk dalam tahap perkembangan
usia……. An……merupakan anak pertama dari keluarga Tn…..Dia merupakan

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 20


anak yang ( sifatnya anak pertama dan permasalahan yang muncul pada anak
pertama ) contoh : mudah bergaul, penurut, bersikap optimistis, sudah timbul
perasaan suka dengan lawan jenis, mempunyai perilaku bertanggung jawab
secara sosial, mampu memilih karier/cita-cita yang diinginkannya, mampu
memposisikan peran sosial di lingkungan.
b. Tahap Keluarga yang Belum Terpenuhi, penyebab dan Kendalanya :
An…..tergolong anak usia……... (sifat dan perilaku yang belum tepat)
sehingga tindakan apa yang sudah dilakukan keluarga ?.
c. Riwayat Kesehatan Inti :
1) Bagaimana keluarga terbentuk
2) Riwayat keluarga saat ini : (anggota yang sakit saat ini)
3) Riwayat Penyakit Keturunan
Ayah dan ibu mempunyai/tidak riwayat penyakit keturunan yang
diwariskan dari orang tuanya.
4) Riwayat masing masing anggota keluarga

N na um B Keadaan Status Masalah Tindakan


o ma ur B kesehata imunisasi kesehata yang telah
(BCG/Polio/D
n n dilakukan
PT/HB/
Campak)
1 Sehat/sa Lengkap/tidak Ada/tida Ada/tidak
kit lengkap/tidak k (sebutkan
terkaji (sebutka jika ada)
n jika
ada)
2

5) Sumber Pelayanan yang dimanfaatkan


(jika ada anggota yang sakit kebiasaan perawatan/pengobatan yang
dilakukan)
6) Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya
(perawatan anggota keluarga yang sakit sebelumnya.). pengalaman terhadap
pelayanan kesehatan
7) Hubungan antar keluarga, konflik pasangan dll

3. Pengkajian Keluarga ( narasikan)


a. Karakteristik Rumah
1) Luas rumah : …..m2
2) Tipe rumah : …….
3) Kepemilikan : ………
4) Jumlah dan ratio kamar : …..kamar
5) Ventilasi jendela :
6) Pemanfaatan ruangan : (jelaskan
pemanfaatannya dan penerangan di ruangan tersebut)
7) Septic tank : Tidak ada (Pembuangan langsung ke sungai)

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 21


8) Sumber air : ……………
9) Kamar mandi/WC : ….
10) Sampah :
11) Kebersihan lingkungan :
12) Denah rumah
Gambarkan, jelaskan arah utara , timur, barat dan selatannya

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW (narasikan)


1) Kebiasaan : (kebiasaan warga , tolong menolongnya, jarak terdekat
tetangga)
2) Aturan : ( kebersihan, kerukunan dll)
3) Kebersihan :
4) Budaya : (perkumpulan warga) dan budaya kesehatan

c. Mobilitas Geografis Keluarga


Perpindahan keluarga

d. Sistem Pendukung
Bagaimana perasaan keluarga tentang kelompok atau organisasi yang berkaitan
dengan keluarga? danBagaimana cara keluarga memandang komunitasnya?
4. Struktur Keluarga
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga
Hubungan antar anggota keluarga, ada tidaknya musyawarah unt mufakat
b. Komunikasi dilakukan dengan cara terbuka, siapa yang paling berperan, siapa
pengambil keputusan
c. Struktur Peran Keluarga
1) Tn…… :
Peran informal :
Peran formal :
2) Ny…… :
Peran informal :
Peran formal :
3) An. ……
Peran formal :
Peran informal :
Dst……..
d. Nilai dan norma keluarga
e. Hambatan peran dan menjalankan peran ganda

5. Fungsi Keluarga
a. Fungsi Afektif (dukungan, kehangatan,kedekatan, menghargai0
b. Fungsi sosial (hub antar anggota keluarga,dominan,kegiatan waktu luang,
penerapan norma)
1) Kerukunan hidup dalam keluarga
2) Interaksi hubungan dalam keluarga
3) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 22


4) Kegiatan keluarga waktu senggang
5) Partisipasi dalam kegiatan social
c. Fungsi Perawatan Kesehatan
1) Mengenal masalah kesehatan
2) Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat
3) Merawat anggota keluarga yang sakit
4) Memelihara lingkungan rumah yang sehat
5) Menggunakan pelayanan kesehatan di masyarakat
d. Fungsi Reproduksi
e. Fungsi Ekonomi
1) Upaya pemenuhan sandang pangan :
2) Pemanfaatan sumber yang ada di masyarakat : tidak ada

6. Stress dan Koping Keluarga


a. Stressor jangka pendek
b. Stressor jangka panjang
c. Respon keluarga terhadap stressor
d. Strategi koping
e. Strategi adaptasi disfungsi

7. Harapan Keluarga ( narasikan)


a. Terhadap masalah kesehatan
b. Petugas kesehatatan yang ada

8. Pemeriksaan Fisik
No Jenis Nama Anggota Keluarga
Pemeriksaan
Tn…. Ny…. An….
1. Kesadaran
2. TTV :
TD
Suhu
Nadi
Pernafasan
3. BB dan TB
4. Kepala
5. Mata
7. Leher
8. Telinga
9. Mulut
10. Hidung
11. Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
auskultasi
12. Jantung

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 23


Inspeksi
Palpasi
Perkusi
auskultasi
13. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
perkusi
14. Kulit dan kuku
15 Ekstremitas

B. Diagnosis Keperawatan Keluarga

1. Analisa Data
Nama KK:
TGL pengkajian:

Hari/tgl Data Etiologi Masalah (P) Nama &


(sign&symptom) ttd

Data subyek Diagnosa


(sesuai SDKI)
Data obyektif
Diagnosa
………………… berupa
.. diagnosa
keluarga

2. Diagnosis Keperawatan
Problem (P) adalah diagnosa berhubungan dengan Etiologi (E) + dibuktikan
dengan jika dx actual, P+ E unt dx resiko dan P saja untuk dx sejahtera
1. ……
2. …… dst
tiap-tiap dx di skor untuk memprioritaskan masalah

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 24


NO KRITERIA SKOR BOBOT JUML

1 SIFAT MASALAH
SKALA : 1 ?
– TIDAK/KURANG SEHAT 3
– ANCAMAN 2
– KEADAAN SEJAHTERA 1
2 KEMUNGK. MAS DAPAT DIUBAH
: 2 2 ?
– MUDAH 1
– SEBAGIAN 0
3 – TIDAK DAPAT
POTENSI MAS. U/ DICEGAH 3 1 ?
– TINGGI 2
– CUKUP 1
4 – RENDAH
MENONJOLNYA MASALAH 2 1 ?
– BERAT, SEGERA 1
– ADA MASALAH TAPI TAK perlu 0
SEGERA ditangani
– MASALAH TAK DIRASAKAN
?
TOTAL

Penentuan prioritas sesuai dengan jumlah total skooring dari yang terbesar ke terkecil

diagnosa yang di lakukan skooring mengikuti jumlah diagnosa yang muncul

SKOR : SKOR TERTINGGI X BOBOT = JUMLAH (masukkan dalam kolom jumlah)

Totalkan di akhir tiap skor dari dx

3. skoring penentuan prioritas DX keperawatan keluarga

No
Diagnosa/ problem Skor Pembenaran
dx

1 Berisi alasan
pemilihan skor dari 4
komponen

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 25


3

4. prioritas dx keperawatan

Prioritas Dx kep Skor

1 Contoh 3 1/3

2 2½

3 dst 2 , DST

C. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga

Nama KK : …..

Hari Nam
NO KRITERI
/tgl TUJUAN STANDAR INTERVENSI a&
DX A
ttd

1 Setelah Penget : Berdasarkan


dilakukan SIKI)
tindakan Pengetahua Individu/keluarga
kep………..dst n dapat 1. Observasi
…meningkat/me menyebutkan ….. ……..
nurun/ membaik Sikap
…… sikap : 2. Tindakan
Psikomotor ………
individu/klg
mampu 3. Edukasi
(boleh jangka memutuskan ……
pendek dan u/menyediakan
jangka panjang ) sarana yg aman 4. Kolaborasi
… ………
Mengacu pada
SLKI Mengacu Pada

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 26


psikomotor : SIKI/ terdiri
dari tindakan
individu/keluarga observasi,
memodifikasi terapi/keperawat
lingkungan sehat an, edukasi dan
kolaborasi

D. Implementasi dan evaluasi

Implementasi

Tanggal dan No dx Implementasi Nama&ttd perawat


waktu

1 …………..

Rencana kegiatan pada askep keluarga yang berhub dg penkes memerlukan SAP dan
Media

E. Format evaluasi formatif

Tanggal dan No Evaluasi Nama & ttd


waktu dx

1 S. klg mengatakkan bahwa masih kurang mengerti


tentang …….

O. klg dapat menjawab pertanyaan ……,belum


bias menjawab pertanyaan tentang ……..

A. implementasi yg dilaks.dg metode cermah


belum dimengerti oleh klg , perlu metode lain….

P. berikan pendidikan ulang , dg metode lain….

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 27


Lampiran 4

PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : ………………………………………..


NIM : ………………………………………..
Judul : ………………………………………..

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO Nilai
Konten Asuhan Keperawatan Bobot
ya/1 tidak/0
A PENGKAJIAN
1 Identitas kepala keluarga 2
2 Komponen keluarga 2
3 Genogram 2
4 Tipe keluarga 2
5 Suku Bangsa 2
6 Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan 2
7 Status sosial dan ekonomi keluarga 2
8 Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
a. tahap perkembangan keluarga saat ini 2
b. tahap perkembang keluarga yang belum tercapai dan
kendala 2
c. riwayat kesehatan inti 2
d. sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan 2
e. riwayat kesehatan keluarga sebelumnya 2
9 Pengkajian keluarga
a. Karakteristik rumah 2
b. karakteristik tetangga dan komunitas RW 2
c. Mobilitas geografis keluarga 2
d. sistem pendukung 2
10 Struktur Keluarga
a. pola/cara komunikasi keluarga 2
b. penjelasan komunikasi terbuka keluarga 2
c. struktur peran keluarga 2
d. nilai dan norma keluarga 2
11 Fungsi keluarga
a. afektif 2
b. sosial 2
c. perawatan kesehatan 2
d. fungsi reproduksi 2
e. ekonomi 2
12 Stress dan koping keluarga
a. Stressor jangka pendek 2
b. Stressor jangka panjang 2
c. Respon keluarga terhadap stressor 2
d. Strategi koping 2

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 28


e. Strategi adaptasi disfungsi 2
13 Harapan keluarga
a. Terhadap masalah kesehatan 2
b. Petugas kesehatatan yang ada 2
14 Pemeriksaan Fisik tiap anggota keluarga 3
B Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
a. analisa data ( DO,DS, Masalah keperawatan,
penyebab( 5 fungsi) 3
b. Dx keperawatan 3
c. skoring tiap-tiap dx keperawatan 3
d. skoring penentuan dx keperawatan dan pembenaran 3
e. prioritas dx keperawatan 3
C rencana tindakan keperawatan
a. tujuan 2
b. kriteria 2
c. standar 2
d. intervensi 3
D implementasi 3
E Evaluasi
a. Formatif 3
b. sumatif 3
TOTAL 100

CATATAN:

……………., …………2021
Pembimbing

(……………………………….)

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 29


Lampiran 5

FORMAT SATPEL/SAP PENDKES


SATUAN ACARA PEMBELAJARAN
(JUDUL MATERI)

Pokok Bahasan :
Sub Pokok Bahasan :
Sasaran :
Target :
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :

A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. TIU
2. TIK
C. Metode
D. Media
E. Kisi – Kisi Materi
F. Rencana Kegiatan

No KEGIATAN RESPON PESERTA WAKTU


1 Pendahuluan
- .
- .
2 Isi
- .
- .
- .
3 Penutup
- .
- .
G. Setting Tempat
H. Evaluasi
I. Kegiatan: jadwal, tempat, alat bantu/media, pengorganisasian, proses
penyuluhan.
J. Hasil penyuluhan: memberi pertanyaan pada audience dengan pertanyaan :
1. Sebutkan ………
2. Jelaskan ………..
3. ………………..
K. Pengorganisasian
L. Lampiran Materi
Semarang, ...............................
Mengetahui Pembimbing Akademik Praktikan

(.........................................................) (...................................)

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 30


Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 31
Lampiran 6
PETUNJUK TEKNIS
PENDIDIKAN KESEHATAN (PENDKES)

ASPEK-ASPEK YANG DINILAI DALAM MELAKSANAKAN PENDKES :


NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
1 PERSIAPAN
A Satpel lengkap dan sistematis Kelengkapan dan kesesuaian satpel yang
meliputi : Pokok Bahasan, TIU dan TIK, sasaran
Waktu, Media , Materi, Metode, Strategi/KBM ,
Evaluasi, nama dan tanda tangan.
B Media sesuai sasaran, tujuan Media sesuai dg sasaran, tujuan dan materi
dan meteri
C Mempersiapkan klien / keluarga Klien/keluarga diberitahu alasan, pokok bahasan
dan lingkungan & waktu pelaksanaan penkes, dan lingkungan
disiapkan
D Menguasai materi Menguasai > 80 % materi
2 PELAKSANAAN
A Mengulang kontrak Mengulang kontrak dengan menggunakan
bahasa yang : tepat, mudah dimengerti,
sederhana, sistematis
B Menjelaskan tujuan Menjelaskan TIU, TIK, peran klien/kel
C Kejelasan peyampaian materi Penyampaian materi sesuai tujuan
sesuai tujuan
D Ketepatan penggunaan media Menggunakan media dengan ketentuan : sesuai,
tepat penempatan, tepat penggunaan, sistematis
E Memotivasi keterlibatan klien Melakukan kontak mata, memperhatikan
dan keluarga respons, memberi kesempatan bertanya,
memberika reinforcement
3 EVALUASI
A Melakukan evaluasi Evaluasi dilakukan
B Hasil evaluasi sesuai tujuan > 80 % TIK dievaluasi
C Penggunaan waktu efektif Penggunaan waktu tepat/ sesuai tahapan penkes
(persiapan, pelaksanaan, evaluasi)
4 PENAMPILAN
A Kreatifitas Aktif, mampu memodifikasi alat/ ligkungan
secara tepat, menggunakan hal baru
B Ketelitian selama penkes Teliti dlm menyiapkan, melaksanakan &
mengevaluasi penkes
C Ketenangan Melakukan penkes dg tenang secara fisik &
mental, tak tampak gugup, lancar & jelas

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 32


Lampiran 7

DAFTAR NILAI SIKAP DAN ETIKA PROFESIONAL

Nama Mahasiswa :
Tempat :

NO KOMPONEN PENILAIAN SKORE

1 Sikap 1 2 3 4
2 Komunikasi
3 Kedisiplinan
4 Kepercayaan diri
5 Efisiensi dan efektivitas kerja
Jumlah Skor

Nilai = Jumlah Skor


Skor Maksimal

Keterangan :

Skor 1 : Kurang
Skor 2 : Cukup
Skor 3 : Baik
Skor 4 : Sangat Baik

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 33


Lampiran 8
PENDIDIKAN KESEHATAN INDIVIDU

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tempat / Ruang :

NO JENIS KEGIATAN BOBOT 0 1 2

A. PERSIAPAN
1. Mempersiapkan klien/ 1
Keluarga
2. Mempersiapkan tempat & 2
Lingkungan
3. Membuat pre planning/ satpel 1
4. Mempersiapkan media/ alat 1
B. PELAKSANAAN
1. Mengulang kontrak (waktu & 3
Tempat
2. Menjelaskan tujuan 4
3. Penguasaan materi & 9
kejelasan penyampaian materi
4. Penyampaian sistematis 9
5. Ketepatan penggunaan media 5
6. Kemampuan klien/ keluarga 5
dalam menjelaskan ulang
C. PENAMPILAN
1. Menciptakan hubungan 2
Terapeutik
2. Melaksanakan komunikasi 2
Terapeutik
3. Responsif/ kepekaan 2
4. Kreatifitas tinggi 2
5. Ketenangan selama tindakan 2
TOTAL 50
NILAI = A + B + C

Nilai Batas lulus = 68

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 34


Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN UJIAN KELUARGA

LAPORAN TERTULIS

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tempat / Ruang :
tEMPAT .........................................................., HR/TGL.........................................................................
NO JENIS BOBOT 2 1 0
1 LAPORAN PENDAHULUAN 50%
(LP)
a. Definisi 1
b. Etiologi 1
c. Klasifikasi/ Penggolongan 1
d. Tanda Gejala 1
e. Patofisiologi 4
f. Pathway 4
g. Pemeriksaan Penunjang 2
h. Penatalaksanaan 2
i. Pengkajian Keperawatan 3
j. Diagnosa Keperawatan 3
k. Rencana Keperawatan 3
TOTAL 25
2 ASKEP KELOLAAN 50%
a. Pengkajian 5
b. Diagnosa Keperawatan 5
c. Rencana Keperawatan 5
d. implementasi 5
e. Evaluasi 5
TOTAL 25
NILAI = 1 + 2

2 = benar & lengkap (sumber valid) Penilai,


1 = benar, kurang lengkap (sumber valid)
0 = salah atau tidak ada
Nilai Batas lulus = 68

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 35


Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN UJIAN KELUARGA

RESPONSI

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tempat / Ruang :

RUANG .........................................................., HR/TGL.........................................................................


NO JENIS BOBOT 2 1 0
1 LAPORAN PENDAHULUAN (LP) 50%
a. Definisi 1
b. Etiologi 1
c. Klasifikasi/ Penggolongan 1
d. Tanda Gejala 1
e. Patofisiologi 4
f. Pathway 4
g. Pemeriksaan Penunjang 2
h. Penatalaksanaan 2
i. Pengkajian Keperawatan 3
j. Diagnosa Keperawatan 3
k. Rencana Keperawatan 3
TOTAL 25
2 ASKEP KELOLAAN 50%
a. Pengkajian 5
b. Diagnosa Keperawatan 5
c. Rencana Keperawatan 5
d. implementasi 5
e. Evaluasi 5
TOTAL 25
NILAI = 1 + 2

2 = benar & lengkap


1 = benar, kurang lengkap
0 = salah atau tidak dapat menjelaskan
Nilai Batas lulus = 68

Penilai,

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 36


Lampiran 12
FORMAT PENILAIAN UJIAN KELUARGA

TINDAKAN KEPERAWATAN ( PERASAT )

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tempat / Ruang :

NO JENIS BOBOT 2 1 0
1 TAHAP PRE INTERAKSI
a. Siap mental 1
b. Menguasai prasat 2
c. Persiapan alat lengkap 2
d. Mencuci tangan 1
2 TAHAP ORIENTASI
a. Salam dan perkenalam 1
b. Menjelaskan tujuan & prosedur tindk 2
c. Menanyakan keluhan pasien 1
d. Meminta persetujuan 1
e. Menjelaskan kerahasiaan/privacy 1
3 TAHAP KERJA
a. Sistematis 4
b. Prinsip asepstik 5
c. Penempatan alat tepat 3
d. Menjaga keamanan & kenyamanan 4
e. Waktu pelaksanaan efisien 3
f. Hasil akhir sesuai tujuan 5
4 TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi klien 1
b. Merapikan klien dan alat 1
c. Menjelaskan tindak lanjut 1
d. Mencuci tangan 1
5 PENAMPILAN
a. Komunikasi terapeutik 2
b. Responsif/peka terhadap klien 2
c. Kreatifitas tinggi 2
d. Teliti dalam pelaksanaan 2
e. Tenang dan terkendali 2
TOTAL 50
NILAI = 1 + 2 + 3 + 4 + 5
Nilai Batas lulus = 68

Penilai,

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 37


Lampiran 13

JURNAL ADL (ACTIVITY DAY LIVING) MAHASISWA

NAMA : ......................................................

NIM :........................................................

NO Hari/Tanggal Kegiatan dan Kunjungan Tanda tangan Mengetahui


Keluarga mahasiswa CI/Keluarga**

KETERANGAN :
* : Semua kegiatan saat kunjungan ke keluarga setiap hari ditulis dengan jelas dan
lengkap di kolom tersebut
** : Mintakan tandatangan kepada salah satu anggota keluarga saat melakukan
kunjungan

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 38


Lampiran 14

DAFTAR NAMA KELOMPOK PRAKTEK KLINIK KEP KELUARGA


AKKES ASIH HUSADA SEMARANG
TAHUN 2020/2021

Tanggal 24 Pebruari s/d 7 Maret 2020


Pembimbing
NO NAMA NIM Kelompok

1 Nameria Ludfi Anjani 1811309


2 Sri Murdiyanti Yuli Indra 1811310
3 Ahmad Khanif 1811311
4 Ainun Nadlir 1811312
5 Aisya Salsa Biella 1811313
6 Ajeng Eka Fitriani 1811314
7 Ayu Dwi Handayani 1811315 Adi Made
I
8 David Setiawan 1811316
9 Deva Candra Pradipta 1811317
10 Dewi Alqiyatur Rokhmaniyah 1811318
11 Dian Candra Rani 1811319
12 Dwi Ayu Hartanti 1811320
13 Eko Santoso 1811321
14 Eri Istiyani 1811322
15 Erni Sekar Aprilliani 1811323
16 Febi Jenika Aunil Fadila 1811324
17 Febriana Lukita Sari 1811325
18 Fery Rohman Nuryanto 1811326
19 Fitria Nurisnaini Rahmawati 1811327
20 Heni Fitriya Damayanti 1811328
21 Lesha Priya Wulandari 1811329
22 Lia Layinatun Nikmah 1811330
23 Lia Novitasari 1811331 Nurisda Eva
II
24 Lisdayanti 1811332
25 Mei Tika Wulandari 1811333
26 Melfiana Ulfa 1811334
27 Melinda Anindiati 1811335
28 Melinia Dina Safitri 1811336

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 39


29 Monika Retno Suwido 1811337
30 Muhammad Lukmanul Hakim 1811338
31 Nadia Puspita Purnama 1811339
32 Nurul Napiatin 1811340
33 Putri Dwi Wijayanti 1811341
34 Rozali Wicaksono 1811343
35 Siti Nur Fadila 1811344
36 Siti Puji Astuti 1811346
37 Sylvia Farica Elfira 1811347
1811348 Siti
38 Tifani Indra Kusumaningrum
Rochjani
39 Triwidiana 1811349
40 Tutik Ambar Wati 1811350
41 Umi Wakhidah 1811351 III
42 Veti Fatimatuzahro 1811352
43 Wahyu Zul Farokah 1811353
44 Yoga Adhi Wijaya 1811354
45 Yoga Susilo 1811355
1811356
Yusuf Bakhtiar
46

Modul Praktik Klinik Keperawatan Keluarga/2021 Akkes Asih Husada Semarang 40

Anda mungkin juga menyukai