SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ................................................................................................................

Pendidikan Terakhir : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

................................................................................................................

No.Telp / HP : ................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diterima

menjadi Calon Pegawai Negri Sipil, saya bersedia untuk mengabdi di Kabupeten
Pasaman dan tidak akan megajukan pindah ke Kab/Kota/Provinsi lain sejak diangkat
sebagai Calon Pegawai Negri Sipil minimal 10 (sepuluh tahun).

Apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini, saya bersedia diberhentikan

dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/
Pegawai Negeri Sipil.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lubuk Sikaping, ...................................

Yang Membuat Pernyataan
Materai
6000

............................................