Anda di halaman 1dari 19

PENGKAJIAN

1. Pengkajian
a. Identitas
Nama/intisial : Ny “N”
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 20 Januari 2020
Tgl Pengkajian : 29 Januari 2020
Penagung jawab : Tn “A”
Alamat : Pagesangan Timur
No.Register : 309431
Dx. Medis : CHF

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : pasien mengatkan masih sesak
Saat Pengkajian : pasien mengatakan sesak dan cepat lelah, pasien terlihat
adanya edema pada bagian perut dan ekstermitas atas dan bawah,
berat badan pasien bertambah

c. RIWAYAT PENYAKIT/MEKANISME TRAUMA


Pasien datang dari rumah ke IGD RS kota mataram dengan keluhan sesak,
pasien terlihat lemas, dan adanya pembekakan pada bagian perut dan
ektermitas.

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)


pasien mengtakan lingkungan tempat tinggal tidak berdebu dan padat
penduduk, pembuangan sampah sementara di rumah dan akan di ambil oleh
tim kebersihan setiap hari. Fentilasi rumah ada dan tetap dibuka , dan pasien
memiliki riwayat penyakit jantung,

e. PEMERIKSAAN FISIK
1) AIRWAY
Airway : paten
Sumbatan jaln nafas : tidak ada
Respirasi rate : 25 x/menit
Ekspansi dada : ekspansi dada normal
Penggunaan otot bantu nafas : ada
Suara nafas : ronchi
Tindakan yang telah dilakukan : pemberian oksigen 3 liter
menggunakan nasal kanul

2) BREATHING
Didapatkan gerakakan dada simetris, tipe pernafasan
takipnea ada suara nafas tambahan ronchi (+), akral hangat RR:25
x/ mnt, N: 68x/mnt, SPO2: 98%

1
3) CIRCULATION
CRT < 2 detik, terpasang IV line dan telah diberikan cairan
NACL 20 tpm, TD: 127/73 mmhg, S: 36.50C, RR: 25x/ mnt, N:
68x/mnt, SPO2: 98%

4) DISABILITY
Kesadaran compos metis dan GCS : 14 , eyes (3), verbal (5),
motorik (6)

5) EXPOSURE
Tidak ada kelainan kogenital, suhu kulit normal, permukaan kulit
baik, edema ada, tidak ada fraktur, dislokasi maupun kelainan tulang ,

5 5
5 5
FULL Vital sing & Five Intervention
o Nadi : 68x/menit
o TD : 127/73 mmhg
o Suhu : 36,5 0C
o RR : 25 x/menit
Monitor denyut jantung (+)
Pulse Oximetri (+)
Indeweling kateter (+)
NOT (+)
Pemeriksaan laboratorium (+)

f. Riwayat penyakit dahulu


pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit dahulu yaitu jantung

g. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi,
jantung, DM, pnemonia dan lain sebagainya

Genogram :

Keterangan :

: Perempuan
: Laki –laki
: Meninggal
: Tinggal serumah

2
: Garis keturunan
: Klien

h. Pola nutrisi/metabolic
1. Program diit RS :
pasien mengatakan pasien hanya bisa makan makanan yang di ksi di RS
2. Intake makanan:
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 2-
3 kali sehari
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit pasien hanya bisa
makan makanan yang di kasi dari RS
3. Intake cairan :
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien minum 5-
6 gelas sehari
 Saat sakit :pasien mengatakan saat sakit pasien tidak bisa minum
banyak karna adanya penumpukan cairan di paru-paru sebesar 100 cc
4. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1
kali dalam sehari.
 Saat sakit : pasien mengatakan pasien BAB 1 kali dalam sehari
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK 4-5
kali dalam sehari dengan warna kencing kekuningan dengan
baukhas urine dan tidak ada masalah saat BAK.
5. Saatsakit : pasien terlihat terpasang DC dengan jumlah urin 4000 cc
/24 jam

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4


Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempattidur 
Berpindah 

3
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
Oksigenasi : pasien mengatakan masih sesak nafas dan tampak menggunakan
oksigen nasal kanul
6. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
Lama Tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak biasa
tidur siang dan tidur malam dari jam 21.00-04.30 WITA namun sering
kebangun karena BAK (lama tidur 6 jam perhari).
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit pasien tidak biasa tidur siang
dan malam juga sulit tidur karena tidak nyaman dengan terpasangnya
oksigen menggunakan nasal kanul
Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada
gangguan atau masalah tidur.
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit pasien sulit untuk memulai
tidur, mengeluh tidak puas tidur karna sesak
Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien saat bangun
tidur terasa segar dan bersemangat kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit pasien setelah bangun tidur
masih merasa letih, pusing badan terasa lemas
Istirahat
 Setelah sakit pasien mengeluh istirahat tidak cukup dan mengeluh
kemampuan aktifitas menurun
7. Pola persepsual
 Penglihatan : Pasien mengatakan pasien tidak ada masalah
dengan penglihatannya
 Pendengaran : Pasien mengatakan pasien tidak ada memiliki
masalah dengan pendengaranya.
 Pengecap : Pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah
dengan pengecapanya.

4
 Sensasi : Pasien mengatakan pasien masih bisa merasakan
sensasi rangsangan perawat, ataupun keluarga ketika menyentuh
tangannya.
8. Pola persepsi diri
 Pandangan pasien tentang sakitnya : Pasien mengatakan pasien
memandang penyakitnya sebagai suatu ujian dari Allah dan
menerimanya dengan lapang dada.
 Kecemasan :pasien mengatakan pasien takut dengan keadaan
kesehatannya.
 Konsep diri: pasien mengatakan dirinya seorang perempuan yang
berusia 58 tahun dan berasal dari pagesangan timur
9. Pola seksualitas dan reproduksi
 Fertilitas : tidak terkaji
 Libido : tidak terkaji
 Menstruasi : menopouse
 Kontrasepsi : tidak terkaji
10. Pola peran hubungan
 Komunikasi : pasien mengatakan pasien dirumah selalu
berkomunikasi dengan tetangga dan keluarga
 Hubungan dengan orang lain : pasien mengatakan pasien tidak ada
masalah dengan hubungan dengan orang lain, pasien mengatakan
pasien selalu berusaha menjalin hubungan yang baik dengan orang
lain.
 Sumber keuangan keluarga : pasien mengatakan sumber keuangan
keluarga dari hasil anak-anak yang bekerja
11. Pola managemen koping-stess
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : pasien
mengatakan pasien akhir-akhir ini sering lemas dan sesak nafas
12. Sistem nilai dan keyakinan
 Pandangan pasien tentang agama : pasien mengatakan percaya bahwa
penyakit yang diderita pasien sekarang adalah sebuah ujian dari sang
maha penciptanya
 Kegiatan keagamaan : keluarga pasien mengatakan jika dirumah
pasien selalu melakukan kegiatan ibadah seperti sembahyang

5
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada

i. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Program terapi
N Nama obat Jenis Sediaan Dosis
o
1 Infus Nacl 0,92 Cairan infus 500 cc/ 15 tpm
2 Moxifloxasim 400 mg Cairan intravena 400 mg/ 24 jam
3 Nourefinefrin syrense pump 5 mg /jam
4 Furosemide 20 Mg syrense pump 5 mg/jam
5 Dobutamin 400 Mg syrense pump 5 mg/jam

Tanggal pemeriksa :29 januari 2020


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
WBC 13,16 x10^3/uL 3,60-11,00
Neu% 71,7 % 50,0-70,0
Lym% 21,6 % 18,0-42,0
Mon% 5,7 % 2,0-11,0
Eos% 0,7 % 1,0-3,0
Bas 0.3 % 0.0-0.2
Neu# 9.43 x10^3/uL 2.30-6.10
Lym# 2.84 x10^3/uL 0.80-4.80
Mon# 0.76 x10^3/uL 0.45-1.30
Eos# 0.09 x10^3/uL 0.00-0.40
Bas# 0.04 x10^3/uL 0.00-0.10
RBC 3.71 x10^6/Ul 4,00-5,00

HGB 15,8 g/dL 11,7-15,5

HCT 46,7 % 35,0-47,0

MCV 86,3 fL 80,0-100,0

MCH 27,9 Pg 26,0-34,0

MCHC 32,4 g/dL 32,0-36,0

6
RDW-CV 13,0 % 11,5-14,5

RDW-SD 47,1 fL 37,0-54,0

PLT 268 x10^3/uL 150-450

MPV 9,3 fL 6,8-10,2

PDW 16,2 9,0-17,0

PCT 0,249 % 0,170-0,350

*ALY 0.0 % 0.0-2.0

*LIC% 0.1 % 0.0-2.5

*ALY# 0.00 x10^3/uL 0.00-0.20

*LIC# 0.01 x10^3/uL 0.00-0.20

KIMIA DARAH

SGPT 5 U/L 7-35

SGOT 12 U/L 13-35

Glokusa Darah 110 MG/DL 80-120


Sewaktu
Urea Darah 30.9 MG/DL 17.0-43.0

Natrium darah 149 mmol/L 136-146

Kalium darah 3.8 mmol/L 3.5-5.1

Klorida darah 116 mml/L 98-107

7
ANALISA DATA

8
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
DS : CHF
1  Pasien mengatakan susah bernafas Pola nafas tidak efektif
(sesak) Gagal pompa vertikel kanan
DO :
 Suara nafas pasien ronchi Tekanan diastole
 Terpasang oksigen 3 liter
menggunakan nasal kanul Bendungan atrium kanan
 Ekspansi dada : ekspansi dada
normal Bendungan vena sistemik
 tipe pernafasan takipnea
 TTV Hepar
Nadi : 68x/menit
TD : 127/73 mmhg
Hepatomegali
Suhu : 36,5 0C
RR : 25 x/menit
SPO2 : 98 %
Mendesak diafragma

Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif

DS : CHF
2  pasien mengatakan pasien masih Penurunan curah jantung
lemas dan cepat lelah
Gagal pompa vertikel kiri
DO :
 Gerakan pernapasan pasien
menggunakan otot bantu pernapasan
 Suara pernafasan ronchi (+) Forward failure
9
 Pasien tampak menggunakan oksigen 3
liter menggunakn nasal kanul
 tipe pernafasan takipnea suplai darah jaringan menurun
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gagal pompa vertikel kiri
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air.

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN


(NOC & NIC)
NO Hari/Tangg Tujuan Keperawatan dan Kriteria Hasil Rencana tindakan Rasional Paraf
al/jam (NOC) (NIC)
1 Rabu, 29 Posisikan pasien untuk Monitor Respirasi
Respiratory status : Ventilation memaksimalkan ventilasi
januari 2020 1. Agar segera mengidentifikasi
Respiratory status:Airway patency
masalah dan memberi tindakan
Vital sign Status  Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan jika perlu 2. Mengetahui setiap perubahan
selama 1x 24 pasien menunjukkan  Auskultasi suara nafas, yang terjadi pada pasien secara
keefektifan pola nafas, dibuktikan catat adanya suara dini dan untuk menetapkan
dengan tambahan tindakan yang tepat
kriteria hasil:  Atur intake untuk cairan Bantuan ventilasi
 Tidak ada suara napas tambahan mengoptimalkan
 Tidak ada sianosis dan dyspnea keseimbangan. 1. Mengetahui setiap perubahan
 Mampu mengeluarkan sputum,  Monitor respirasi dan yang terjadi pada pasien secara
mampu bernafas dengan mudah status O2 dini dan untuk menetapkan
 Menunjukkan jalan nafas yang  Pertahankan jalan nafas tindakan yang tepat
paten (klien tidak merasa yang paten 2. Keluarga lebih partisipasi dalam
tercekik, irama nafas, frekuensi  Monitor vital sign proses penyembuhan pasien

10
pernafasan dalam rentang  Informasikan pada pasien
normal, tidak ada suara nafas dan keluarga tentang
abnormal) tehnik
 Tanda Tanda vital dalam rentang relaksasi untuk
normal (tekanan darah, nadi, memperbaiki pola nafas.
pernafasan)  Monitor pola nafas
2 Rabu, 29  Cardiac Pump Effectiveness 1) mengevaluasi adanya 1. Melihat karakteristik nyeri
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
januari nyeri dada (intensitas, lokasi, yang dialami klien,
selama 1x 24 jam Cardiac Pump
2019 Effectiveness dalam batas normal durasi, frekuensi) sehingga akan
dengan kriteria hasil : 2) Catat adanya tanda dan mempengaruhi tindakan
 1) Systolic blood pressure dalam gejala penurunan cardiac keperawatan dan diagnose
rentang normal
 2) Diastolic blood pressure dalam output. yang akan ditegakkan
rentang normal 3)memonitor status 2. Dokumentasi ditujukan
 3) Tidak ada disritmia
 4) Tidak ada bunyi jantung abnormal pernafasan yang menandakan sebagai bukti tertulis dalam
 5) Tidak terjadi angina Heart Failure tindakan keperawatan
 6) Tidak ada edema perifer
4)memonitor balance cairan tentang kondisi dan
 7) Tidak ada edema paru
 8) Tidak dispnea saat istirahat 5)memonitor adanya tindakan yang telah
 9) Tidak dispnea ketika latihan perubahan perubahan tekanan diberikan kepada klien
 10)Tidakterjadi hepatomegali
 11) Aktivitas toleran darah 3. Penurunan kardiak output
 12) Tidak sianosis 6) memonitor adanya akan sangat berpengaruh
dispnea, ortopnea, dan terhadap sistemik tubuh,
takipnea mencatat itu berguna dalam
memberikan pengarahan
dalam melakukan tindakan
11
keperawatan.
4. Status respirasi yang buruk
bisa saja disebabkan oleh
edema paru dan ini erat
kaitannya dengan Banyak
obat dapat digunakan untuk
meningkatkan volume
sekuncup, memperbaiki
kontraktilitas danm
enurunkan kongesti.

3 Rabu, 29  Electrolit And Acid/Base Balance 1) mempertahankan catatan


1. Untuk mengetahui
januari intake output yang akurat
Setelah dilakukan Asuhan keperawatan kelebihan volume
2020 pada selama 1 x 24 jam diharapkan Electrolit 2) Monitor vital sign
And Acid/Base Balance dalam batas normal cairan
3) mengkaji luas dan lokasi
Dengan kriteria hasil : 2. Untuk mengetahui
 1) Erum albumin, kreatinin, edema
hematokrit, Blood Urea Nitrogen tidak terjadi hipertensi
4) meonitor status nutrisi
(BUN), dalam rentang normal 3. Supaya tidak terjadi
 2) pH urine, urine sodium, urine
kreatinin,urine osmolaritas, dalam lokasi lebih luas
rentang normal 4. Supaya tidak terjadi
 3) tidak terjadi kelemahan otot 4)
tidak terjadi disritmia. kekurangan nutrisi

12
IMPLEMENTASI

No Hari/tanggal/ Implementasi Respon hasil Paraf


Dx jam
1) Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara 1) Tidak terdengar suara tambahan
tambahan
1 Rabu, 29
2) Memonitor respirasi dan status O2 2) Pasien terlihat nyaman menggunakan
januari 2020 3) Mempertahankan jalan nafas yang paten
4) Memonitor vital sign oksigen
09 : 00
5) Memberikanformasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik 3) Ttv pasien dalam batas normal
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
4) Pasien terlihat bernafas dengan normal

5) Pasien terlihat mampu melalkukan tehnik

relaksasi nafas dalam

2 Rabu, 29 1) mengevaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, 1) Pasien tidak terlihat nyeri dada
januari 2020 durasi, frekuensi) 2) Terlihat adanya tanda dan gejala
09 : 00 2) Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac penurunan cardiac output
output. 3) Terlihat adanya status pernafasan yang
3) memonitor status pernafasan yang menandakan menandakan heart failure

13
Heart Failure 4) Terlihat status belance cairan (-)
4) memonitor balance cairan 5) Terlihat pasien mengalami perubahan
5) memonitor adanya perubahan perubahan tekanan tekanan darah
darah 6) Tidak terdengar suara dyspnea, ortopnea,
6) memonitor adanya dispnea, ortopnea, dan takipnea dan takipnea

3 1) mempertahankan catatan intake output yang akurat 1) Terlihat intake dan output normal
Rabu, 29 2) Monitor vital sign 2) Terlihat vital sign naik turun
januari 2020 3) mengkaji luas dan lokasi edema 3) Lokasi edema pada Pasien terlihat tidak
09 : 00 4) meonitor status nutrisi luas
4) Status nutrisi pasien terlihat terpenuhi

14
EVALUASI
No Hari/tgl/jam DX Evaluasi Paraf
1 Rabu, 29 januari Pola nafas tidak S: pasien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
efektif berhubungan 0:
2020
dengan penurunan
15 : 00 1) Tidak terdengar suara tambahan
ekspansi paru
2) Pasien terlihat nyaman menggunakan oksigen 3 liter menggunakn
nasal kanul
3) Pasien terlihat bernafas dengan normal
4) Pasien terlihat mampu melalkukan tehnik relaksasi nafas dalam
dengan posisi semi fowler
5) Ttv
Nadi : 80x/menit
TD : 120/60 mmhg
Suhu : 36, 0C
RR : 23 x/menit
SPO2 : 99 %

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan
2 Rabu, 29 januari Penurunan curah S:-
2020 jantung berhubungan O:
dengan gagal pompa
15 : 00
vertikal kiri  Pasien tidak terlihat nyeri dada
 Terlihat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
 Terlihat adanya status pernafasan yang menandakan heart failure
 Terlihat status belance cairan (-)
 Terlihat pasien mengalami perubahan tekanan darah
 Tidak ada dyspnea, ortopnea, dan takipnea

15
 Ttv
Nadi : 80x/menit
TD : 120/60 mmhg
Suhu : 36, 0C
RR : 23 x/menit
SPO2 : 99 %
 Kesadaran :kompos metis
 Akral hangat
 Balance cairan
Intake-output = -3.800
 IWL = 100

A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi di lanjutkan

3 Rabu, 29 januari Kelebihan volume S:


2020 cairan berhubungan O:
dengan retensi
15 : 00
natrium dan air.  Terlihat intake dan output normal
 Terlihat vital sign naik turun
 Lokasi edema pada Pasien terlihat tidak luas
Hanya terlihat di ekstermitas sampai lutut dengan kedalaman 1 mm
dengan waktu kembali 3 detik
 Status nutrisi pasien terlihat terpenuhi
 Balance cairan
Intake-output = -3.800

16
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan

17
DISCHARGE PLANNING

Nama/initial : Ny “N”
Umur : 58 tahun
Alamat : Pagesangan timur
Tanggal MRS : 20 Januari 2020
Tgl Pengkajian : 29 Januari 2020
No.Register : 309431
Dx. Medis : CHF

Subyektif :
 keluarga Pasien mengatakan batuk dan sesak pasien sudah berkurang
 Keluarga pasien mengatakan denyut jantung pasien sudah mulai normal
 Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mampu mempertahankan volume
cairannya

Obyektif :
 Suara nafas pasien sudah tidak ronchi lagi
 Pasien terlihat nyaman dengan alat yang terpasang di tubuhnya
 Pasien terlihat tidak edema
 TD : 120/60 mmhg
 Suhu : 36 0C
 RR : 23 x/menit
 SPO2 : 99 %

Assesment : Masalah teratasi sebagian


Planning :
Lanjutkan intervensi
 Kaji adanya kegagalan pernafasan yang akan terjadi
 Lakukan auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan dan adanya bunyi nafas
tambahan.
 Monitoring adanya kegelisahan, nafas tersengal sengal
 Atur Posiskan setengah duduk/semifoler pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Monitoring respirasi dan status O2
 Kolaborasi dalam terapi
Intervention :
 Kaji adanya kegagalan pernafasan yang akan terjadi
 Lakukan auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan dan adanya bunyi nafas
tambahan.
 Monitoring adanya kegelisahan, nafas tersengal sengal
 Atur Posiskan setengah duduk/semifoler pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Monitoring respirasi dan status O2
 Kolaborasi dalam pemberian terapi

18
Evaluasi :
 Pasien mengatakan tidak ada kegelisahan dan nafas tidak tersengah-sengah lagi
 Keluarga paien mengatakan mengerti proses dan tujuan pemasangan alat bantu
nafas
 Pasien mengatakan batuk dan sesak sudah berkurang namun dahak tidak ada
keluarlagi
 Pasien mengatakan pusing berkurang
 Pasien mengatakan cepat lelah berkurang
 Kegagalan nafas berkurang
 Tidak ada bunyi nafas tambahan lagi
 Suara nafas ronchi (-)
 Pasien tidak tampak lagi nafas mengunakan otot bantu setelah beraktivitas
Keterangan : Boleh Pulang

Ttd

Nama petugas/Ka.tim (mahasiswa)

19