SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Imam Syahuri Gultom
NIP : 19900401 201903 1 012
Jabatan : Dokter Puskesmas Limpasu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh

atas biaya paket data peserta dalam rangka Pelatihan Tata Laksana Vaksinasi
COVID-19 di Puskesmas dan Rumah Sakit di Provinsi Kalimantan Selatan TA 2021,
dan tidak menerima biaya paket data dari unit kerja saya.

Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tersebut

diatas mengakibatkan terjadinya kerugian negara, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian Negara sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa

paksaan dari siapapun.

Limpasu, 3 Februari 2021

Pelaksana,

dr. Imam Syahuri Gultom

NIP. 19900401 201903 1 012