Nomor CP:

Clinical Pathways Tanggal berlaku:

Retained (Persistent) Primary Tooth Nomor revisi:
(K00.6)

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam :_____________________________________________________
medik Catatan : _____________________________________________________
khusus
______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Aspek Pelayanan Kunju Kunju Kunju Kunjun Kunjun

ngan ngan ngan gan IV gan V
I II III
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
 Anamnesis keluhan utama [ ]
 Anamensis riwayat penyakit sekarang [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Anamensis riwayat perawatan gigi dan mulut [ ]
• Anamensis riwayat kesehatan pasien [ ]
• Anamnesis riwayat kesehatan keluarga [ ]
• Anamnesis kebiasaan dan kehidupan sosial [ ]
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
• Pemeriksaan suhu tubuh [ ]
• Pemeriksaan denyut nadi [ ]
• Pemeriksaan laju pernapasan [ ]
• Pemeriksaan tekanan darah [ ]
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
• Pemeriksaan radiologi periapikal, oklusal, panoramik sesuai I dikasi [ ]
4. Tindakan Medis
• Pemeriksaan inspeksi/visual kepala leher [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pemeriksaan palpasi kelenjar limfe kepala leher [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada gigi sulung, gigi
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
permanen dan jaringan pendukung
• Pemeriksaan derajat kegoyangan pada gigi sulung [ ]
• Pemeriksaan inspeksi dan palpasi vestibulum bukal/labial dan
lingual/palatal
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
5. Tindakan Keperawatan
• Manajemen kecemasan pasien [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Sterilisasi daerah kerja dengan povidone iodine 3% [ ]

• Anastesi topikal atau infiltrasi sesuai indikasi [ ]

• Ekstraksi gigi sulung [ ]

• Kontrol perdarahan [ ]

• Instruksi pasca ekstraksi [ ]

• Pemberian resep obat jika perlu [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

6. Alat dan bahan / obat-obatan

• Dental unit lengkap
• Alat diagnosis lengkap
• Alat dan bahan untuk perawatan ekstraksi gigi lengkap seperti
forcep, elevator, bahan anastesi topikal, pehacain tampon steril,
kapas steril, povidone iodine 3%, spuit
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian, makanan tambahan, dsb)
• ...
• ...
• ...
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
• ...
• ...
• ...
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
• Sikap kooperatif anak, bila tidak mampu kooperatif maka dirujuk ke
Sp. KGA
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi pasien/keluarga)
• ...
• ...
• ...
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
Instruksi pasca pencabutan meliputi :
• Gigit tampon selama 15-30 menit
• Tidak menghisap luka bekas pencabutan
• Tidak diperbolehkan berkumur-kumur selama 1 jam
• Tidak diperbolehkan makan dan minum panas dan disarankan untuk
diet lunak
• Observasi terhadap susunan geligi tetap (3 bulan)
• ...
 • ...
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai sebelum pemulangan)
• Gigi sulung tercabut dengan baik
• Pasien sembuh
• ...

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan: (berisi cara-cara penggunaan formulir ini (misalnya dengan cara
mencontreng apabila sudha dilksanakan), masukkan juga criteria inklusi maupun eksklusi,
serta jenis variansi yang mungkin muncul dalam proses perawatan pasien dengan topik
tersebut)
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. …
b. …
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan
kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di
lapangan dan clinical pathway, contohnya:
a. …
b. …
c. …
5. …