ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

DENGAN DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA

DIRUANG ICU
DI RST BHAKTI WIRATAMTAMA SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Mata ajar Keperawatan Klinik Kritis
Dosen Pembimbing: Ns. Ainnur Rahmanti., M.Kep

DISUSUN OLEH:
SAFITRI NUR WULANDARI
20101440118066

PROGRRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/DIPONEGORO
SEMARANG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN EFUSI PLEURA

DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA

Pengkajian dilakuakan pada tanggal 19 Februari 2021, pukul 10.00 WIB

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Ststus Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Tanggal Masuk : 15 Februari 2021 pukul 21.00 WIB
No Register : 0151303
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Umur : Tn. A
Alamat : jln.WS Supratman No. 73 Rt. 04/08
Gisikorono Semarang Barat.
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wirasasta
Hubungan Dengan Klien : Anak
B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak saat bernafas.
C. Pengkajian Primer
1. Airway
a. Tidak ada sumbatan/obstruksi jalan nafas, pasien mampu menjawab
pertanyaan.
 b. Pasien mengalami batuk tetapi tidak ada sekret.
c. Kaji timbulnya suara seperti :
a) Gurgling : -
b) Snoring : -
c) Crowing : -
2. Breathing
Gerakan dada asimetris, irama nafas cepat, pola nafas tidak teratur,
terdapat sesak nafas 40x/mnt, terpasang oksigen NRM 12lpm.
3. Circulation
a. Frekuensi denyut nadi : 94x/mnt
b. Tekanan darah : 119/81mmhg
c. Suhu : 36,1c
d. Capilary refill : >2 detik
e. SaO2 : 99% (terpasang NRM 12lpm)
f. Kaji adanya edema : tidak ada edema
4. Disability
Kesadaran composmentis E4,V5,M6 GCS 15
5. Eksposure
Tidak ada jejas di tubuh pasien.
D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Riwayat kesehatan/keperawatan sekarang
Klien mengatakan masih sesak, terpasang oksigen NRM 12lpm,
pasien mengatakan mual (+), batuk (+) tanpa adanya sekret, pasien
mengatakan masih nyeri pada dada.
b. Riwayat kesehatan/keperawatan terdahulu
Pasien sebelum masuk RS mengeluh sesak nafas sejak semalam
yang lalu dan memberat hari pada tgl 15 februari 2021, ada nyeri
dada, mual (+), muntah (-), makan/minum berkurang, batuk (+),
pasien mengatakan nyeri pada daerah dada, pasien mengatakan
sesak saat berjalan dan tidur, pasien mengatakan nyeri dada yang
 dirasakan sering hilang timbul, pasien mengatakan skala nyeri 8,
pasien mengatakan nyeri pada dada seperti di tahan oleh benda
berat dan membuat sulit untuk bernafas.
c. Riwayat kesehatan/keperawatan keluarga
Keluarga mengatakan anggota keluraganya yang lain tidak ada
yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Keluarga juga
mengaakan tidak memiliki riwayat penyakit degeneratif.
2. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum :
Pasien dalam keadaan sadar (composmentis) GCS 15 E4M6V5,
pasien tampak lemah, lemas, pasien mengatakan sesaknya masih
terasa, pasien mengatkan masih nyeri pada daerah dada
b) Pemeriksaan tanda-tanda Vital :
TD : 119/81mmhg
S :36,1c
SpO2 : 99% (terpasang oksigen NRM 12lpm)
RR : 40x/mnt
N : 94x.mnt
c) Pemeriksaan head to toe :
1) Pemeriksaan kepala da leher
Kepala :
Bentuk kepala bulat, luka(-), benjolan (-)
Rambut :
Keseluruhan rambut berwarna putih, rambut lurus dan tipis,
kulit kepala berketombe.
Mata :
Penglihatan mulai rabun, pupil berukuran 3mm, pupil
isokur, konjungtiva ananemis, pasien tidak menggunkaan
alat bantu dalam penglihatan, seklera berwarna putih, mata
tampak cekung.
Hidung :
Hidung tampak lumayan kotor, septum deviasi (-), sekret(-),
terpasang oksigen NRM 12lpm.
Telinga :
Pendengaran sedikit berkurang, nyeri(-), telinga tampak
sedikit kotor, pembengkakan (-), pasien tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
Mulut :
Bibir tampak kering, warna bibir pucat, lidah tampak kotor,
beberapa gigi sudah copot, bau mulut khas,tidak terpasang
OPA/ETT.
Leher :
Trachea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran tonsil, tidak ada tekanan pada vena jugularis.
2) Pemeriksaan dada
Jantung :
In : bentuk simetris, tidak tampak bercak suram, gerakan
dada tidak normal, tampak sesak,
Pa : pasien mengatakan nyeri pada daerah dada
Pe : tidak ada pembesaran jantung
Kanan atas : SIC III linear para stemalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea para stemalis dextra
Kiri Atas : SIC II linea para sternali sinistra
Kiri bawaah : SIC IV linea medio clavcularis sinistra
Au : bunyi jantung (BJ) I-II, JVP tidak terdapat
pembesaran
Abdomen :
In : bentuk simetris, tidak ada jejas pada abdomen, tidak
ada pembesaran pada abdomen.
 Au : bising usus terdengan 15x/menit.
Pa : teraba kenyal, tidak ada nyeri tekan
Pe : timpani
Paru-paru
In : bentuk simetris, frekuensi pernafasan 40x/mnt,
pasien tampak sesak, pasien terpasang oksigen NRM
12lpm, pasien tampak kesusahan saat bernafas,
pergerakan dada tampak asimetris
Pa : vokal premitus pada permukaan dada kiri kurang
bergetar dan kanan tidak bergetar.
Pe : pekak
Au : tidak terkaji
Genitalia :
Tidak ada kelainan, terpaang kateter urin 1000cc
menggunkan pampers.
Pemeriksaan Anggota Gerak/ekstremitas :
5 5

5 5
Pemeriksaan kulit dan kelenjar getah bening :
Kulit : turgor kulit tampak kurang elastis, mengalami
keriput pada seluruh tubuh.
Kelenjar getah bening : bentuk simetris, tidak ada
radang.
3. Kebutuhan fisiologis

a. Pola nutrisi
1) sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan nasi, sayur
dan laukpauk. Pasien minum air putih 7 gelas dalam sehari.
2) Saat Sakit : Pasien diit bubur rendah garam.
 b. Pola Eliminasi
- Eliminasi feses
Keluarga pasien mengatakan pasien sdah BAB 1 kali saat
di rumah sakit
- Eliminasi urin
Pada genetalia terpasang DC dengan warna kuning keruh
1000cc dan terpasang pampers
c. Pola istirahat tidur
Kebiasaan tidur di malam hari dan siang hari selama 8 jam
d. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi

Darah Lengkap
11,9 g/dl 12-16
Hemoglobin
Leukosit 10,4 10/mm 4-10

Nitrofil segmen 85 % 50-70

Limfosit 7 % 20-40

e. Terapi
Infus nacl 7 tpm
Inj Ceftriaxon 2x1gr
Inj ketorolac 3x1 amp
Inj ranitidin 3x1 amp
Inj furosenide 3x1 amp
ANALISA DATA

N Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah TTD

O
1 19/2/21 DS : Keletihan Ketidakefektifa
15.45  Psien otot n pola nafas.
mengatakan pernafasan
sesak nafas
 Pasien
mengatkan batuk
tetapi tidak ada
sekret
DO :
 Gerakan dada
asimetris
 Irama nafas
cepat
 Pola nafas tidak
teratur
 Terdapat sesak
nafas 40x/mnt
 Terpasang
oksigen NRM
12lpm
 pasien tampak
kesusahan saat
bernafas
 vokal premitus
pada permukaan
dada kiri kurang
bergetar dan
kanan tidak
bergetar.
 Perkusi : pekak
2 19/2/21 Ds : Agens cidera Nyeri akut
15.56  Pasien biologis
mengatakan nyeri
pada daerah dada
 Pasien
mengatakan saat
bernafas dadanya
terasa nyeri
 Pasien
mengatakan
nyerinya hilang
 timbul
 Pasien
mengatakan skala
nyeri 8
 pasien
mengatakan nyeri
pada dada seperti
di tahan oleh
benda berat dan
membuat sulit
untuk bernafas.
Do :
 Pasien tampak
lemah
 Pasien tampak
meringis
kesakitan
 Pasien tampak
tidak nyaman.
INTERVENSI

Tgl/Jam DP Tujuan dan Intervensi TTD

Kriteria Hasil
19/2/21 DS : Setelah dilakukan Manajemen jalan
16.00  Psien tindakan nafas :
mengatakan keperawatan selama 1. Posisikan
sesak nafas 3x6 jam diharapkan pasien untuk
 Pasien masalah memaksimalk
mengatkan ketidakefektifan pola an ventilasi.
batuk tetapi nafas dapat teratasi 2. Identifikasi
tidak adaDengan kriteria hasil kebutuhan
sekret : aktual/person
DO : Status pernafasan : al pasien
 Gerakan 1. Frekuensi untuk
dada pernafasan dari memasukan
asimetris deviasi sedang alat bantu
 Irama nafas dari kisaran nafas.
cepat normal (3) 3. Posisikan
 Pola nafas ditingkatkan ke untuk
tidak teratur deviasi ringan meringankan
 Terdapat dari kisaran sesak nafas.
sesak nafas normal (2). 4. Monitor
40x/mnt 2. Irama TD,S,N,RR,
pernafasan dari SPO2.
 Terpasang
deviasi sedang 5. Pengkajian
oksigen
dari kisaran pola
NRM 12lpm
normal (3) pernafasan
 pasien
ditingkatkan ke
tampak
deviasi ringan
kesusahan
dari kisaran
saat bernafas
normal (2).
 vokal 3. Kepatenan jalan
premitus nafas dari
pada deviasi sedang
permukaan dari kisaran
dada kiri normal (3)
kurang ditingkat ke
bergetar dan deviasi ringan
kanan tidak dari kisaran
bergetar. normal (2).
 Perkusi :
pekak
19/2/21 Ds : Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
16.05  Pasien tindakan selama 3x6 :
mengatakan jam diharapkan 1. Lakukan
 nyeri pada masalah nyeri akut pengkajian
daerah dada dapat teratasi nyeri.
 Pasien Dengan kriteria hasil 2. Gali
mengatakan : pengetahuan
saat bernafas  Status dan
dadanya kenyamanan kepercayaan
terasa nyeri Fisik pasien
 Pasien  Posisi yang mengenai
mengatakan nyaman dari nyeri
nyerinya cukup 3. Kendalikan
hilang timbul terganggu (3) faktor
 Pasien ditingkatkan ke lingkungan
mengatakan sedikit yang dapat
skala nyeri 8 terganggu (4). mempengaru
 pasien  Sesak nafas hi respon
mengatakan cukup berat (2) pasien
nyeri pada ditingkatkan ke terhadap
dada seperti ringan (4). ketidak
di tahan oleh  Perasaan sulit nyamanan.
benda berat nafas dari 4. Libatkan
dan membuat cukup berat(2) keluarga
sulit untuk ditingkatkan ke dalam
bernafas. ringan (4). modalitas
Do : penurunan
 Pasien nyeri, jika
tampak memungkink
lemah an.
 Pasien
tampak
meringis
kesakitan
 Pasien
tampak tidak
nyaman.
IMPLEMENTASI

Tgl/Ja DP Implementasi Respon TTD

m
19/02/2
1  Gerakan Melakukan S:
10.00 dada pengkajian pola -
asimetris nafas. O:
 Irama  Pasien tampak
nafas cepat sesak
 Pola nafas  RR 40x/mnt
tidak  Terpasang
teratur oksigen NRM
 Terdapat 12lpm
sesak nafas  Pasien tampak
40x/mnt kesulitasn saat
 Terpasang bernafas.
oksigen
NRM
12lpm
 pasien
tampak
kesusahan
saat
bernafas
 vokal
premitus
pada
permukaan
dada kiri
kurang
bergetar
dan kanan
tidak
bergetar.
 Perkusi :
pekak
11.20  Pasien Melakukan S:
tampak penkajian nyeri.  Pasien
lemah mengatakan
 Pasien nyeri pada
tampak daerah dada
meringis  Pasien
kesakitan. mengatakan
 Pasien saat bernafas
 tampak dadanya terasa
tidak nyeri
nyaman  Pasien
mengatakan
nyerinya hilang
timbul
 Pasien
mengatakan
skala nyeri 8
 pasien
mengatakan
nyeri pada dada
seperti di tahan
oleh benda
berat dan
membuat sulit
untuk bernafas.
O:
 Pasien tampak
tidak nyaman.
 Pasien tampak
sesak
11.45  Gerakan mempoosisikan S:
dada pasien untuk Pasien bersedia
asimetris meringankan sesak dibantu untuk
 Irama nafas. mengurangi sesak
nafas cepat O:
 Pola nafas  Memberikan
tidak posisi fowler
teratur pada bed
 Terdapat pasien.
sesak nafas  Pasien tampak
40x/mnt lebih nyaman
 Terpasang dan rileks
oksigen
NRM
12lpm
 pasien
tampak
kesusahan
saat
bernafas
 vokal
premitus
pada
 permukaan
dada kiri
kurang
bergetar
dan kanan
tidak
bergetar.
 Perkusi :
pekak
20/02/2
1  Gerakan Memonitor S:
14.45 dada TD,S,N,RR, SPO2. Pasien mengatakan
asimetris masih sesak
 Irama O:
nafas cepat TD 110/76 mmhg
 Pola nafas S : 36,4c
tidak N : 89
teratur RR : 25x/mnt
 Terdapat SpO2 : 96%
sesak nafas Terpasang NRM
40x/mnt 12lpm
 Terpasang
oksigen
NRM
12lpm
 pasien
tampak
kesusahan
saat
bernafas
 vokal
premitus
pada
permukaan
dada kiri
kurang
bergetar
dan kanan
tidak
bergetar.
 Perkusi:
pekak
16.00  Pasien Mengendalikan S:
tampak faktor lingkungan Keluarga pasien
lemah yang dapat mengatakan
  Pasien mempengaruhi mengerti setelah di
tampak respon pasien beri pengerahan
meringis terhadap ketidak bahwa di ruang
kesakitan. nyamanan. ICU tidak boleh
 Pasien terlalu mengajak
tampak pasien bicara.
tidak O:
nyaman Kelurga tampak
memahami yang
dijelaskan.
21/2/21
16.00  Gerakan Memposisikan S:
dada pasien untuk Pasien mengatakan
asimetris mengeringkan lumayan nyaman
 Irama sesak nafas dengan posisi
nafas cepat setengah duduk.
 Pola nafas O:
tidak Pasien tempak
teratur nyaman dengan
 Terdapat posisi semi fowler.
sesak nafas Pasien terpasang
40x/mnt NRM 12lpm
 Terpasang
oksigen
NRM
12lpm
 pasien
tampak
kesusahan
saat
bernafas
 vokal
premitus
pada
permukaan
dada kiri
kurang
bergetar
dan kanan
tidak
bergetar.
 Perkusi:
pekak
18.00  Gerakan Memonitor S:
dada TD,S,N,RR, SPO2. Pasien mengatakan
 asimetris masih sesak
 Irama O:
nafas cepat TD 105/80 mmhg
 Pola nafas S : 36c
tidak N : 100
teratur RR : 23x/mnt
 Terdapat SpO2 : 99%
sesak nafas Terpasang NRM
40x/mnt 12lpm
 Terpasang
oksigen
NRM
12lpm
 pasien
tampak
kesusahan
saat
bernafas
 vokal
premitus
pada
permukaan
dada kiri
kurang
bergetar
dan kanan
tidak
bergetar.
 Perkusi:
pekak
EVALUASI

Tgl/Jam DP Evaluasi TTD

19/02/21
11.56  Gerakan S:
dada -
asimetris O:
 Irama  Pasien tampak lemas
nafas  Pasien terpasang NRM 12lpm
cepat  SpO2: 97%
 Pola nafas  Pasien tampak nyaman dengan
tidak posisi fowler.
teratur A:
 Terdapat Masalah ketidakefektifan pola nafas
sesak belum teratasi
nafas P:
40x/mnt  Lanjutkan intervensi
 Terpasang  Monitor TTV
oksigen  Monitor KU
NRM  Monitor posisi tubuh pasien.
12lpm
 pasien
tampak
kesusahan
saat
bernafas
 vokal
premitus
pada
permukaan
dada kiri
kurang
bergetar
dan kanan
tidak
bergetar.
 Perkusi :
pekak
19/02/21  Pasien S:
12.45 tampak Pasien mengatakan dadanya sakit
lemah O:
 Pasien Pasien tampak meringis kesakitan,
tampak pasien tampak tidak nyaman
meringis A:
kesakitan. Masalah nyeri akut belum teratasi
  Pasien P:
tampak Lanjutkan intervensi
tidak Monitor KU
nyaman Monitor ekspresi pasien,
Monitor TTV
20/2/21  Gerakan S:
17.45 dada Pasien mengatakan masih sesak
asimetris O:
 Irama TD 110/76 mmhg
nafas S : 36,4c
cepat N : 89
 Pola nafas RR : 25x/mnt
tidak SpO2 : 96%
teratur Terpasang NRM 12lpm
 Terdapat A:
sesak Masalah ketidakefektifan pola nafas
nafas belum teratasi
40x/mnt P:
 Terpasang Lanjutkan intervensi
oksigen Monitor KU
NRM Monitor TTV
12lpm
 pasien
tampak
kesusahan
saat
bernafas
 vokal
premitus
pada
permukaan
dada kiri
kurang
bergetar
dan kanan
tidak
bergetar.
 Perkusi :
pekak
20/2/21  Pasien S:
18.00 tampak Pasien mengatakan dadanya masih
lemah sering sakit, tetapi rasa sakitnya
 Pasien tidak terlalu sering.
tampak O:
meringis Pasien tampak nyaman
 kesakitan. Posisi pasien semi fowler
 Pasien A:
tampak Masalah nyeri akut belum teratasi.
tidak P:
nyaman Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Monitor KU
Kaji luka operasi
21/2/21  Gerakan S:
17.00 dada Pasien mengatakan masih sesak
asimetris O:
 Irama TD 105/80 mmhg
nafas S : 36c
cepat N : 100
 Pola nafas RR : 23x/mnt
tidak SpO2 : 99%
teratur Terpasang NRM 12lpm
 Terdapat A:
sesak Masalah ketidakefektifan pola nafas
nafas belum teratasi
40x/mnt P:
 Terpasang Lanjutkan intervensi
oksigen Ganti balutan luka
NRM Monitor KU
12lpm Monitor TTV
 pasien
tampak
kesusahan
saat
bernafas
 vokal
premitus
pada
permukaan
dada kiri
kurang
bergetar
dan kanan
tidak
bergetar.
 Perkusi :
pekak