SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon : …………………………………………

Tanggal lahir : ……./……/…… ( tanggal/bulan/tahun )
Alamat : ………………………………………….
………………………………………….
Telepon : ……………….. HP : …………………
Email : ………………………………………….

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi : …………………………………………
Nomor Ijazah : …………………………………………
Nama Institusi Pendidikan : …………………………………………
Tanggal lulus : …………………………………………
Kualifikasi Pendidikan : Diploma / Ners / Spesialis ( coret yang tidak perlu )

Perjenjangan karir : PK 0/I/II/III/IV/V ( coret yang tidak perlu )

No.Sertifikasi kompetensi : …………………………………………

Masa berlaku sampai : ……./……/……. ( tanggal/bulan/tahun )

c. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN ( berikan cek list pada salah satu kotak )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan
…………………………

D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
………………………………………………………………………………………………
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya
tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
Ya Tidak
………………………………………………………………………………………………
c. Apakah kewenangan anda pernah :
Dikurangi Ya Tidak
Dibekukan Ya Tidak
Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
……………………………………………………………………………………………….
d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
Ya Tidak
………………………………………………………………………………………………
 e. Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir.

Tahun Bukti Institusi Jenis Kegiatan

Kegiata (NomorSertifikat/SuratTugas/SK) Penyelenggara/Kegiatan
n

f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku
putih)

N KEWENANGAN KLINIS BUKTI PENDUKUNG KETERANGAN

O

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar
adanya.Apabila dikemudian hari terbukti ada yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Bireuen,

Kepala ruangan Pemohon

( ..................................... ) ( ………………………… )
 PROSES KREDENSIALING

A.Identitas Perawat

Nama Perawat : ……………………………………………….

Kualifikasi : PK O/I/II/III/IV/V

Tanggal : ………………………………………………

B.Identitas Tim Kredensialing

NO Nama Kualifikasi khusus / Jabatan Bidang keahlian

C.Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik
yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit Jeumpa
Hospital dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang
terganggu karena sakit.

Proses kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :

1. Kompeten
2. Dengan supervisi

Selanjutnya Mitra Bestari melakukan asesmen dengan metode asesmen kompetensi ( jika
perlu ), review dan validasi dengan hasil :
1. Berwenang penuh
2. Dengan supervisi

Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan kriteria :

S : Setuju

TS : Tidak setuju

Kewenangan klinis perawat klinik : O/I/II/III/IV/V

Untuk keahlian perawat : …………………………..

 Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
NO Daftar kewenangan klinis Proses kredensialing

Yang diminta Kemampuan Review/ Rekomendasi

A Tindakan mandiri Saat ini Validasi S TS

1
2
3
4
5
B Melakukan tindakan kolaborasi
1
2
3
4
5
C Melakukan pendidikan kesehatan
1
2
3
4
5

Ringkasan oleh ketua tim kredensial / mitra bestari :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

D.Rekomendasi
Rekomendasi : Tim kredensial / Mitra Bestari :

…………………………………………… Nama Tanda tangan

… 1……………… 1…………………
…………………………………………… 2……………… 2…………………
… 3……………… 3…………………
……………………………………………
…
Catatan : Perawat klinik
…………………………………………… Nama : ……………………
… Tanda tangan
…………………………………………… : ……………………
…
……………………………………………
… Tanggal : ………/………/………

E.Persetujuan

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ………………………………………
Tanda tangan : ………………………………………

Tanggal : ………………………………………