Anda di halaman 1dari 15

FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA DI RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Rendika Realita

Nama Pasien : Reni Novianti

Diagnosa Medis : Asma Bronkhial

Tanggal : 29 Maret 2021

1. Pengkajian primer ( Pengkajian Airway, Breathing, Circulation dan disintegrity )

A. Airway

Inspeksi :

Jalan Nafas :  Paten √ Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Darah  Benda Asing

 Spasme jalan nafas √ Lendir/sputum warna........

Auskultasi :

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Normal


Keluhan Lain: tidak ada keluhan

B. Breathing

Inspeksi :

Gerakan dada: √  Simetris  Asimetris

Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal Sesak Nafas : √ Ada ( I , II, III, IV )  Tidak

ada Pola Nafas :  Teratur √Tidak Teratur

 Apneu  Dypsnea  Bradypnea  Tachipnea

 Ortopnea  Kussmaul  Cheyne stokes

 Retraksi otot dada : √ Ada tidak ada

 Cuping hidung :  Ada √ tidak ada


Bentuk dada : √ Normal  Barrelchest  Fanel chest

 Pigeont chest  Skoliosis  Kyposis  Lordosis

Palpasi :

Vokal fremitus :

Perkusi :

 resonan  hiperresonan  Pekak

Auskultasi :

Suara Nafas :  Normal  Wheezing  Ronkhi

 Rales √ Ronkhi Krekels

 RR 28x/mnt

Keluhan Lain: tidak ada keluhan

C. Circulation

Nadi : √ Teraba Kuat/lemah Tidak teraba


Akral :  Hangat √ Dingin Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT : √ < 2 detik  > 2 detik Perdarahan :  Ya , lokasi √Tidak ada
Pucat : √ Ya  Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  muntah  luka bakar %
Kelembapan cairan :√Lembab Kering

Turgor : √ normal Kurang

Nyeri dada :  Ya √ Tidak


TD : 120/80 mmHg

Keluhan Lain: tidak ada

D. Disability

Respon : Alert √ Verbal  Pain  Unrespon Kesadaran: √ CM  Delirium 


Somnolen  sopor Koma

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6


Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya:√ Ada  Tidak Ada


Kelumpuhan :  Ada , Lokasi √ Tidak Ada Nyeri muskulskeletal :  Ada
√ Tidak Ada Keluhan Lain : tidak ada

2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang di


dapat dari pengkajian primer)
Airway:

1. Memonitor respirasi dan status O2


2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Memberikan O2 dengan menggunakan nasal 3l/m
4. Menghentikan nebu dan memberikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll
5. Menajarkan tekhnik batuk efektif
6. Menginformasikan pada klien dan keluarga tentang
tindakan nebu.
7. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah
8. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
nebu combivent

Breathing:
1. Memonitor respirasi dan status O2
2. Memonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
3. Memonitor kualitas dari nadi
4. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan
5. Memonitor suara paru
6. Memonitor pola pernapasan abnormal
7. Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
8. Memonitor sianosis perifer
9. Memonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
10. Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
11. Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
12. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
13. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
14. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
1. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi salbutamolMemonitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha respirasi

Circulation:

1. Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi


otot supraclavicular dan intercostal
2. Memonitor suara nafas, seperti dengkur
3. Memonitor pola nafas :bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
4. Memonitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
5. Mengauskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
6. Memonitor adanya tanda tanda gagal nafas
7. Memonitor pola respirasi
8. Memonitor status neurologi
9. Melakukan terapi oksigen 3l/m
10. Mempertahankan jalan nafas paten
11. Menganjurkan klien mngeluarkan sekret dengan batuk
12. Menginformasikan kepada keluarga dan klien tentang tindkan yang dilakukan
13. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi dexamethasone

3. Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer
dilakukan)
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten
- Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Tanda tanda vital dalam rentang normal
- AGD dalam batas normal
- Status neurologis dalam batas normal

4. Diagnosa keperawatan (diagnosa keperawatan untuk tindakan diatas meliputi PES


dan rasional diagnosa)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d hipersekresi jalan nafas ditandai dengan
mucus berlebih
2. Pola nafas tidak efektif b/d penyempitan bronkus ditandai dengan peningkatan kerja otot
pernafasan
3. Gangguan pertukaran gas b/d hiposekmia

5. Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)

a. Antopometri :
1. BB sblm MRS : 49 kg
2. BB MRS : 49 kg
3. IMT : 20,4
b. Biochemical : tidak ada pemeriksaan

c. Clinical : rambut berwarna hitam, turgor kulit


baik, mukosa bibir lambab, conjungtiva tidak anemis

d. Diet :

e. Energi (Kemampuan beraktifitas di RS): dalam


beraktivitas klien dibantu keluarga klien

f. Faktor ( Kemampuan menelan, mengunyah, dll ):

g.Cairan masuk dan keluar :

h. Balance cairan :
i. Keluhan lain : tidak ada

A. Sistem Urinary
Jumlah : 250 cc
Frekuensi : 5-6x perhari
Warna: kuning
Bau : pesing
Distensi kandung kemih: tidak
Retensi urine : tidak
Riwayat kelainan kandung kemih : tidak ada

Keluhan lain :

B. Sistem Gastrointestinal
Pola eliminasi : Klien muntah darah 3x

Keluhan lain :

C. Sistem Integumen
Turgor : baik
Akral : dingin
Kelembapan : lembab
Kelainan kulit : tidak ada

Keluhan lain : tidak ada


A Pola istirahat : tidur malam pukul 22.00-05.00

B Aktivitas :
ADL :
a. Makan/minum : sedikit, minum 1000 cc
b. Toileting: BAB 1x perhari, BAK 5-6x perhari

c. Berpakaian : mandiri

d. Kebersihan : baik

Kekuatan otot : baik

ROM : baik

Resiko cedera: ada

C. Cardio respon :
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : suara jantung sonor
Auskultasi : bunyi jantung normal

D. Pulmonary Sistem
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus meningkat

A. Persepsi dan Pengetahuan tentang penyakitnya :


Klien mampu mempersepsikan penyakitnya

B. Perasaan cemas, takut,putus asa,kehilangan :


Klien merasa cemas

C. Role Relationship : suami

D. Sexuality : tidak dikaji

E. Coping Respon/Stress : Klien tampak gelisah

Life Principles :
G. Safety / Protection :tidak ada masalah

H. Comfort :

Tindakan/ pengobatan :
 Infus  Heacting  Tranfusi  Pembedahan
 Reposisi  Gips  Lainnya......

Pengobatan :
- O2 3l/m
- Nebu combivent 1x
- Salbutamol 3x1
- Dexametashone 2x1

6. Pemeriksaan penunjang (labor,rontgen, CT scan dll)

Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Diagnosa keperawatan (2 diagnosa keperawatan utama untuk data yang didapat


dari pengkajian sekunder)

8. Prinsip-prinsip tindakan (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional


tindakan)

No Diagnosa Jam Nama dan


NOC NIC
Keperawatan TT perawat
1 Ketidakefektifan 09.30 NOC: Airway Suction Rendika
bersihan jalan Realita dan
• Respiratory • Monitor status oksigen pasien
nafas b/d • Auskultasi suara nafas Roli Apriani
status : sebelum dan sesudah
hipersekresi
Ventilation suctioning
jalan nafas • Pastikan kebutuhan oral
• Respiratory /tracheal suctioning
status : Airway • Berikan O2 dengan
menggunakn nasal untuk
patency memfasilitasi suksion
• Aspiration nasotrakeal
• Hentikan suksion dan berikan
Control oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll
• Informasikan pada klien dan
Kriteria Hasil: keluarga tentang suctioning.
• Anjurkan pasien untuk
• Mendemonstrasikan istirahat dan napas dalam
batuk efektif dan setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
suara nafas yang • Kolaborasi dengan dokter
bersih, tidak ada dalam pemberian terapi

sianosis dan Airway Managemen


dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum,bernafas
dengan mudah, • Auskultasi suara nafas,catat
tidak ada pursed adanya suara tambahan
• Monitor respirasi dan status
lips) O2
• Menunjukkan jalan • Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
nafas yang paten buatan
(klien tidak merasa • Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw
tercekik, irama thrust bila perlu
nafas, frekuensi • Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
pernafasan dalam
• Keluarkan sekret dengan
rentang normal, batuk atau suction
tidak ada suara • Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
nafas abnormal)
keseimbangan
 Mampu • Kolaborasi dengan dokter
mengidentifi dalam pemberian terapi
kasikan dan
mencegah faktor
yang penyebab.

2 Pola nafas tidak 09.45 NOC: NIC : Rendika


efektif b/d • Respiratory Airway Management Realita dan
penyempitan status : Ventilation 1. Monitor respirasi dan Roli Apriani
bronkus • Respiratory status O2
status : Airway 2. Auskultasi suara nafas,
patency catat adanya suara
• Vital sign Status tambahan
3. Identifikasi pasien
Kriteria hasil: perlunya pemasangan
• Mendemonstrasik alat jalan nafas buatan
an batuk efektif 4. Buka jalan nafas,
dan suara nafas guanakan teknik chin lift
yang bersih, tidak atau jaw thrust bila perlu
ada sianosis dan 5. Posisikan pasien untuk
dyspneu (mampu memaksimalkan ventilasi
mengeluarkan 6. Pasang mayo bila perlu
sputum, bernafas 7. Lakukan fisioterapi dada
dengan mudah, jika perlu
tidak ada pursed 8. Keluarkan sekret dengan
lips) batuk atau suction
• Menunjukkan jalan 9. Lakukan suction pada
nafas yang paten mayo
(klien tidak 10. Berikan bronkodilator bila
merasa tercekik, perlu
irama nafas, 11. Berikan pelembab udara
frekuensi Kassa basah NaCl
pernafasan dalam Lembab
rentang normal, 12. Atur intake untuk cairan
tidak ada suara mengoptimalkan
nafas abnormal) keseimbangan.
• Tanda Tanda vital
dalam rentang Oxygen Therapy
normal (tekanan 1. Monitor aliran oksigen
darah, nadi, 2. Observasi adanya tanda
pernafasan) tanda hipoventilasi
3. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
4. Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
5. Pertahankan jalan nafas
yang paten
6. Pertahankan posisi pasien
7. Atur peralatan oksigenasi

Vital sign Monitoring


1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3 Gangguan 09.55 NOC : NIC : Rendika
pertukaran gas Realita dan
 Respiratory Airway Management
b/d hiposekmia Roli Apriani
Status : Gas
1. Monitor respirasi dan status
exchange
O2
 Respiratory
2. Auskultasi suara nafas, catat
Status :
adanya suara tambahan
ventilation
3. Identifikasi pasien perlunya
 Vital Sign Status
pemasangan alat jalan nafas
4. buatan
5. Buka jalan nafas, gunakan
perfusi jaringan
teknik chin lift atau jaw
dengan
thrust bila perlu
Kriteria Hasil : 6. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasik
7. Pasang mayo bila perlu
an peningkatan
8. Lakukan fisioterapi dada jika
ventilasi dan
perlu
oksigenasi yang
9. Keluarkan sekret dengan
adekuat.
batuk atau suction
 Memelihara
10. Lakukan suction pada mayo
kebersihan paru
11. Berikan bronkodilator bial
paru dan bebas
perlu
dari tanda tanda
12. Barikan pelembab udara
distress
13. Atur intake untuk
pernafasan
cairan mengoptimalkan
 Mendemonstrasik keseimbangan.
an batuk efektif
dan suara nafas
Respiratory Monitoring
yang bersih, tidak
ada sianosis dan 1. Monitor rata – rata,
dyspneu (mampu kedalaman, irama dan
mengeluarkan usaha respirasi
sputum, mampu 2. Catat pergerakan
bernafas dengan dada,amati kesimetrisan,
mudah, tidak ada penggunaan otot
pursed lips) tambahan, retraksi otot
 Tanda tanda vital supraclavicular dan
dalam rentang intercostal
normal 3. Monitor suara nafas, seperti
 AGD dalam batas dengkur
normal 4. Monitor pola nafas
 Status neurologis :bradipena, takipenia,
dalam batas kussmaul, hiperventilasi,
normal cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
9. Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen
1. Monitro IV line
2. Monitor pola respirasi
3. Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
4. Monitor AGD, tingkat
elektrolit
5. Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP,
PAP)
6. Monitor status neurologi
7. Lakukan terapi oksigen
8. Pertahankanjalan nafas
paten
9. Tingkatkan oral hygiene
9. Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil yang
didapat)
- Klien mengatakan sesak berkurang
- TD: 120/80 mmHg
- Nadi: 94 x/m
- Suhu: 37,1
- RR : 26x/m
- Klien batuk efektif

10. Evaluasi diri:

Diagnosa Evaluasi
Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan S: Klien mengatakan sesak berkurang dan batuk berlendir
nafas b/d hipersekresi jalan kental berwarna putih
nafas O:
- TD : 120/80 mmHg
-Nadi : 90 x/m
- Suhu : 37
-RR : 24x/m
-SPO2 : 98%
- Tampak batuk berlendir berwarna putih
-
A:Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dihentikan
Klien di perbolehkan pulang
Pola nafas tidak efektif b/d S: Klien mengatakan sesak berkurang
penyempitan bronkus O:
- TD : 120/80 mmHg
-Nadi : 90 x/m
- Suhu : 37
-RR : 24x/m
-SPO2 : 98%
- nafas cuping hidung
A:Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dihentikan
Klien di perbolehkan pulang
Gangguan pertukaran gas b/d S: S: Klien mengatakan sesak berkurang
hiposekmia O:
- TD : 120/80 mmHg
-Nadi : 90 x/m
- Suhu : 37
-RR : 24x/m
-SPO2 : 98%
A:Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dihentikan
Klien di perbolehkan pulang

Anda mungkin juga menyukai