A. Airway
Inspeksi :
Auskultasi :
B. Breathing
Inspeksi :
Irama Nafas : √ Cepat Dangkal Normal Sesak Nafas : √ Ada ( I , II, III, IV ) Tidak
Palpasi :
Vokal fremitus :
Perkusi :
Auskultasi :
RR 28x/mnt
C. Circulation
D. Disability
Breathing:
1. Memonitor respirasi dan status O2
2. Memonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
3. Memonitor kualitas dari nadi
4. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan
5. Memonitor suara paru
6. Memonitor pola pernapasan abnormal
7. Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
8. Memonitor sianosis perifer
9. Memonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
10. Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
11. Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
12. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
13. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
14. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
1. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi salbutamolMemonitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha respirasi
Circulation:
3. Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer
dilakukan)
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten
- Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Tanda tanda vital dalam rentang normal
- AGD dalam batas normal
- Status neurologis dalam batas normal
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d hipersekresi jalan nafas ditandai dengan
mucus berlebih
2. Pola nafas tidak efektif b/d penyempitan bronkus ditandai dengan peningkatan kerja otot
pernafasan
3. Gangguan pertukaran gas b/d hiposekmia
a. Antopometri :
1. BB sblm MRS : 49 kg
2. BB MRS : 49 kg
3. IMT : 20,4
b. Biochemical : tidak ada pemeriksaan
d. Diet :
h. Balance cairan :
i. Keluhan lain : tidak ada
A. Sistem Urinary
Jumlah : 250 cc
Frekuensi : 5-6x perhari
Warna: kuning
Bau : pesing
Distensi kandung kemih: tidak
Retensi urine : tidak
Riwayat kelainan kandung kemih : tidak ada
Keluhan lain :
B. Sistem Gastrointestinal
Pola eliminasi : Klien muntah darah 3x
Keluhan lain :
C. Sistem Integumen
Turgor : baik
Akral : dingin
Kelembapan : lembab
Kelainan kulit : tidak ada
B Aktivitas :
ADL :
a. Makan/minum : sedikit, minum 1000 cc
b. Toileting: BAB 1x perhari, BAK 5-6x perhari
c. Berpakaian : mandiri
d. Kebersihan : baik
ROM : baik
C. Cardio respon :
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : suara jantung sonor
Auskultasi : bunyi jantung normal
D. Pulmonary Sistem
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus meningkat
Life Principles :
G. Safety / Protection :tidak ada masalah
H. Comfort :
Tindakan/ pengobatan :
Infus Heacting Tranfusi Pembedahan
Reposisi Gips Lainnya......
Pengobatan :
- O2 3l/m
- Nebu combivent 1x
- Salbutamol 3x1
- Dexametashone 2x1
AcidBase Managemen
1. Monitro IV line
2. Monitor pola respirasi
3. Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
4. Monitor AGD, tingkat
elektrolit
5. Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP,
PAP)
6. Monitor status neurologi
7. Lakukan terapi oksigen
8. Pertahankanjalan nafas
paten
9. Tingkatkan oral hygiene
9. Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil yang
didapat)
- Klien mengatakan sesak berkurang
- TD: 120/80 mmHg
- Nadi: 94 x/m
- Suhu: 37,1
- RR : 26x/m
- Klien batuk efektif
Diagnosa Evaluasi
Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan S: Klien mengatakan sesak berkurang dan batuk berlendir
nafas b/d hipersekresi jalan kental berwarna putih
nafas O:
- TD : 120/80 mmHg
-Nadi : 90 x/m
- Suhu : 37
-RR : 24x/m
-SPO2 : 98%
- Tampak batuk berlendir berwarna putih
-
A:Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dihentikan
Klien di perbolehkan pulang
Pola nafas tidak efektif b/d S: Klien mengatakan sesak berkurang
penyempitan bronkus O:
- TD : 120/80 mmHg
-Nadi : 90 x/m
- Suhu : 37
-RR : 24x/m
-SPO2 : 98%
- nafas cuping hidung
A:Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dihentikan
Klien di perbolehkan pulang
Gangguan pertukaran gas b/d S: S: Klien mengatakan sesak berkurang
hiposekmia O:
- TD : 120/80 mmHg
-Nadi : 90 x/m
- Suhu : 37
-RR : 24x/m
-SPO2 : 98%
A:Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dihentikan
Klien di perbolehkan pulang