PRESENTASI KASUS

Skizofrenia Paranoid

Pembimbing :

Dr. Siti Khalimah Sp.KJ

Disusun oleh :
Anak Agung Raka A.( 030.04.001)
Zaty Hulwanie Ezani (030.04.277)
Maria Yosepha L. (030.04.148)
Corinne Elsa (030.05.252)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA Dr. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 27 JUNI s/d 30 JULI 2011
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2011

1
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS
Nama : Ny. SF
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 th
Tempat/Tanggal Lahir :Depok, 30 April 1974
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Sulawesi / Indonesia
Status Pernikahan : Bercerai (janda)
Pendidikan Terakhir : Tamat SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jln Cemara 2, no 54, RT/RW 01/10 Kelurahan Bakti
Jaya, Sukma Jaya, Depok
Tanggal Masuk RS.MM : IGD tanggal 04 Juli 2011
R. Kresna tanggal 04 Juli 2011
R.Arimbi tanggal 07 Juli 2011

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa di Ruang Arimbi, RS.Marzoeki Mahdi
pada tanggal 08 Juli 2011 pada pukul 11:30 wib.
Alloanamnesa dengan anak perempuan pasien dengan ayah pasien

A. Keluhan Utama
Pasien banyak bicara , marah-marah, dan mengamuk dirumah sejak 3 hari SMRS.

Keluhan Tambahan
Pasien sulit tidur, nafsu makan berkurang

B. Riwayat Gangguan Sekarang

2
 Pasien datang ke Poli Psikiatri RS Marzoeki Mahdi tanggal 04 Juli 2011
pukul 17.30 WIB diantar oleh keluarganya dengan keluhan pasien bicara banyak,
marah-marah dan mengamuk di rumahnya sejak........ Pasien mengaku dia sering
bertengakar dengan saudara laki-lakinya dengan alasan ibu pasien pilih kasih, dan
ibunya lebih sayang pada adik laki-lakinya. Pasien kesal karena pada saat adiknya
ulang tahun, meminta motor dan dibelikan oleh ibunya walaupun dia sudah
memiliki motor sebelumnya.
Pasien berkata sejak 2 minggu yang lalu dia sulit tidur terutama pada malam
hari, nafsu makan pasien berkurang.
Pasien mengatakan ± 2 bulan SMRS sering marah marah, tanpa alasan yang
jelas. Pasien gampang sekali tersinggung dan emosi bila ada hal yang pasien tidak
suka.Pasien juga mengatakan mendengar suara-suara ditelinganya yang di katakan
pasien sebagai suara laki laki dan perempuan. Suara tersebut selalu mengomentari
setiap apa yang dilakukan pasien. Misalnya pada saat pasien hendak ingin
membantu anaknya untuk memasak. Pasien mendengar suara suara yang
mengatakan kalau masakan pasien tidak enak dan percuma memasak karna tidak
akan mau makan karna rasanya tidak enak. Pasien merasa kesal setiap kali sehabis
mendengar suara-suara semacam tersebut karna selalu saja ada yang
mengomentari dan mengangu. Pasien merasa sangat tergangu dan langsung tidak
mau melanjutkan aktivitas. Pasien mengatakan suara yang didengarnya tidak bisa
hilang.
Pasien mendengar suara-suara tersebut pada saat sedang sedang beraktivitas
atau sedang sendirian di kamar. Pasien juga mengatakan mendengar suara yang
menyuruh pasien untuk mengamuk dan memukul orang. Suara tersebut menyuruh
pasien “pukul” dan “bunuh”. Terutama bila pasien bertemu dengan orang yang
dianggap pasien sebagai musuh. Pasien merasakan terhasut juga mendengar suara
tersebut dan melakukan hal yang disuruh oleh suara yang dia dengar. Pasien juga
yakin kalau ada musuh yang ingin membunuhnya. Tapi pasien tidak tau kenapa
dia ingin dibunuh.
Pasien mengatakan sudah ± 2 bulan SMRS sulit untuk tidur karna pasien
merasa tidak tenang karna selalu mendengar suara yang mengangu. Pasien
mengatakan sudah bosan minum obat dan tidak mau minum obat lagi. Pasien
mengatakan sudah 3 bulan SMRS tidak mau minum obat. Alasannya karna pasien
sudah jenuh minum obat terus.
3
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien berkata sejak pasien berumur 29 tahun pasien mulai bingung,
bicara kacau, dan setiap berpindah kontrakan pasien merasa disetiap rumah ada
aura dan melihat ada penunggunya namun pasien tidak mendengar adanya
suara-suara. Pasien telah kelur masuk rumah sakit jiwa sebanyak 4 kali.
Berdasarkan alloanamnesa, Ayah pasien mengatakan pasien pernah
dirawat di RS Marzoeki Mahdi sebelumnya dengan keluhan seperti ini. Saat ini
merupakan ketiga kalinya pasien dirawat di rumah sakit.
3 tahun SMRS (03 april 2008 – 08 mei 2008), pasien pertama kali
dirawat di RS.Marzoeki Mahdi. Pasien dibawa ke IGD karena pasien marah
marah, mengancurkan barang barang dirumah, berbicara dan ketawa sendiri
sejak 2 bulan SMRS. Pasien menjadi gampang tersinggung dengan omongan
orang lain, sering marah marah sama orang lain.
Menurut anak perempuan pasien, pasien seperti ini setelah ibunya (istri
pasien) selingkuh dengan lelaki lain yang lebih mapan dan kemudian pergi dari
rumah meninggalkan pasien dan anak perempuanya (dia). Sebelum kejadian itu
pasien masih bisa bekerja seperti biasa sebagai kuli bangunan dan tidak
menunjukan sikap marah marah tanpa sebab, cemburu atau curiga berlebihan
pada pria lain yang dekat sama ibunya( istri pasien).
Setelah dirawat ± 35 hari (5 minggu), pasien kembali tenang dan pasien
kemudian dibawa kerumah. Pasien rutin berobat jalan ke poliklinik psikiatri
hanya selama beberapa bulan (bulan juni sampai dengan bulan oktober).
2 tahun SMRS (02 desember 2008 – 07 januari 2009), pasien kembali
dibawa ke RS Marzuki Mahdi. Pasien putus obat selama ±1 bulan, ayah pasien
mengatakan kalau anaknya sudah tidak mau dibawa ke RS untuk kontrol ke
poliklinik psikiatri.
Pasien marah marah dan mengamuk dirumah. Pasien juga memukul
tetangga di samping rumahnya. Pasien tidak merasa salah ketika memukul
tetangganya karna pasien yakin tetangganya sebagai musuh yang berniat jahat
kepadanya. Pasien dirawat di RS selama ± 36 hari ( ± 5 minggu ) dan setelah
pasien sudah tenang kembali pasien dibawa pulang. Pasien kontrol berobat ke
poliklinik psikiatri.
4
 Pasien sudah mulai membantu anak perempuannya mengerjakan
pekerjaan rumah seperti mengisi bak air, memasak makanan atau mencuci
pakaian, walaupun pasien tidak bekerja diluar rumah dan tidak menghasilkan
uang.

2. Riwayat Penyakit Medis

• Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh
atau terbentur yang mengakibatkan luka / cedera pada daerah
kepala.
• Os juga mengatakan tidak pernah mengalami demam tinggi
sampai kejang, penyakit berat lainnya seperti diabetes melitus
maupun darah tinggi.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

• Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat obatan seperti
pil BK, esstacy ataupun jenis obat-obatan terlarang yang lain.
• Pasien mengatakan tidak pernah meminum minuman alkohol
seperti bir bintang, anggur cap orang tua, atau minuman keras
merek topi miring.
• Pasien mengatakan merokok sejak kelas I SMP karena ajakan
teman. Pasien merokok 2 bungkus dalam sehari.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan perinatal
• Pasien lahir di dukun beranak atau paraji secara spontan normal, tidak
ada trauma waktu lahir, cacat dan cukup bulan.
• Pasien merupakan anak ke 6 dari 6 bersaudara.
• Pasien merupakan anak yang diharapkan karena Ayah dan Ibu pasien
menginginkan keluarga dengan banyak anak.

2. Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)

• Pasien minum ASI sampai umur 2 tahun.

5
 • Riwayat tumbuh kembang pasien saat masa kanak awal dalam keadaan
normal sesuai dengan tumbuh kembang anak seusianya.
• Pasien sewaktu kecil seorang anak yang aktif, tak bisa diam selalu
senang bermain di luar rumah.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)

• Pasien mengatakan tidak pernah tinggal kelas selama duduk di bangku
sekolah, pasien merupakan siswa dengan prestasi di sekolah dengan nilai
rata rata, tidak terlalu menonjol.
• Pasien merasa senang kalau pergi kesekolah karena bisa bertemu dan
bermain bersama teman temannya
• Pasien agak sulit beradaptasi dengan lingkungan yang baru dan
menghadapi banyak orang.
• Pasien di sekolah sering kena hukuman karena tidak mengerjakan
pekerjaan rumah.

4. Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)

a. Hubungan Sosial
• Pasien tidak terlalu dekat dengan saudara kandungannya dan tidak
bisa berteman lama dengan orang, Pasien selalu berganti ganti teman.
Baik di sekolah maupun di lingkungan sekitar jarang mempunyai
sahabat atau teman dekat.
• Pasien sering bertengkar baik dengan saudara kandung maupun
teman disekolah. Pasien sering dihukum karena sering bertengkar.
Namun pasien tak pernah merasa takut dan jera dengan perbuatannya
karena pasien merasa dirinya tidak bersalah.
• Pasien mudah untuk marah, dan mudah untuk pasien memukul orang
lain yang membuat dia marah atau emosi.

b. Riwayat Pendidikan
• Pasien bersekolah sampai tamat SMA. Pasien tidak bisa melanjutkan
lagi sekolahnya karena tidak ada biaya.
• Pasien sulit beradaptasi dengan lingkungan sekolah yang banyak
aturan.

6
 • Pasien kurang suka dengan guru di SMA karena suka memarahi dan
menasehati pasien kalau pasien melawan dan tak mengikuti aturan di
sekolah.
• Pasien paling suka pelajaran kesenian seperti menyanyi dan bermain
gitar.
• Pasien suka bermain sepak bola.

c. Perkembangan kognitif dan motorik

• Pasien masih bisa membaca dan menulis dengan cukup baik.
• Tidak terdapat disfungsi otak dan ganguan perkembangan spesifik.

d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

• Ayah pasien mengatakan pada saat pasien kelas 3 SMA, pasien mulai
mengalami penurunan prestasi dalam belajar.
• Pasien jarang masuk ke sekolah, sering membolos tidak masuk ke
sekolah.
• Pasien sering bertengkar dengan teman satu sekolahnya sampai
nyaris dikeluarkan dari sekolah.
• Pasien tidak mempunyai ketakutan tertentu terhadap sesuatu, tidak
kuatir akan dihukum dan tidak merasa sekitpun salah.
• Pasien tidak menggunakan obat obatan seperti pil BK , esstaccy
maupun obat obat terlarang.
• Pasien merokok sejak SMP kelas I sebanyak dua bungkus rokok
dalam sehari karena ajakan temannya.
• Pasien tidak mengkonsumi minuman berakohol seperti topi miring,
anggur cap orang tua.
• Pasien tidak pernah merasa rendah diri dan tidak mengalami
persoalan berat.

e. Riwayat Psikoseksual:
• Pasien mengatakan mulai jatuh cinta pada saat berumur 15 tahun
dengan teman pasien semasa SMP.
• Pasien juga pernah beberapa kali berganti pacar.

7
 • Pasien mengatakan tidak pernah berhubungan seksual sebelum
menikah.
• Pasien menikah setelah lulus SMA dengan wanita yang dia sukai
selama ini, diusia yang relatif muda yaitu 18 tahun.

f. Latar Belakang Agama

• Pasien beragama Islam namun pasien rajin melakukan ibadah shalat
5 waktu.
• Pasien juga rajin melaksanakan puasa di bulan ramadhan.

5. Masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
• Pasien setelah lulus SMA pasien sempat bekerja sebagai pedagang
mie ayam keliling bersama dengan saudara laki laki pasien selama ±
5 tahun, ( tahun 1993 - 1998).
• Karena pasien merasa kurang menguntungkan jualan mie ayam
keliling dan bosan kemudian pasien menjadi tukang parkir selama ±
3 tahun, (tahun 1999 – 2002).
• Pasien kemudian mengikuti tawaran kawannya menjadi kuli
bangunan borongan proyek ± 4 tahun , ( tahun 2003 – awal 2008 ).
• Semenjak awal Febuari 2008 , kejadian istri ketahuan selingkuh dan
pergi bersama pria lain pasien sudah tidak bekerja sebagai kuli
borongan proyek lagi.

b. Aktivitas sosial
• Pasien mengatakan tidak memiliki banyak teman, jarang dapat
berteman dengan baik. Pasien sering berganti ganti teman.
• Pasein mengatakan temannya kebanyakan laki laki. Pasien suka
bergaul dengan orang yang asyik dan tidak membosankan.
• Pasien tidak suka dengan teman atau grup / gang yang banyak aturan.
• Pasien mengatakan punya beberapa musuh dan sering berkelahi
dengan teman atau orang lain dan terkadang tanpa alasan yang jelas.

c. Kehidupan Seksual masa dewasa

• Pasien tidak pernah berhubungan seks sebelum menikah.

8
 • Pasien menikah setelah lulus SMU pada usia 18 tahun (tahun 1992)
dengan seorang wanita berumur 15 tahun. Mereka bertemu di
pertunjukan dangdut dan saling jatuh cinta kemudian menikah.
Awalnya hubungan dengan istri harmonis. Istri pasien mulai berubah
semenjak pasien mendapat proyek borongan ke daerah karawang dan
pasien jarang pulang ke rumah, istri pasien pergi dengan lelaki lain
meninggalkan pasien dan anak perempuanya.
• Pasien mempunyai satu orang anak perempuan. Anak pasien
sekarang berusia 19 tahun. Anak pasien lulusan SMK. Dan bekerja
sebagai Spg dari perusahan rokok. Pasien tinggal dirumah hanya
bersama anaknnya sekarang.

d. Riwayat kemiliteran
Pasien tidak mempunyai riwayat pendidikan militer.

E. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Pasien merupakan anak enam dari enam bersaudara. Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu
dan ayahnya.Pasien setelah menikah hidup terpisah dari kedua orangtuanya.

Pohon Keluarga:

9
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama anak perempuan pasien. Dengan lingkungan rumah yang
padat, satu sama lain rumah saling berdekatan. Sumber pendapatan berasal dari anak
perempuan pasien bekerja sebagai Spg perusahaan rokok. Penghasilan sehari hari
digunakan anak pasien untuk mencukupi kehidupan sehari hari dia dan
ayahnya(pasien). Terkadang ayah dan ibu pasien ikut membantu dengan
memberikan bahan makanan atau masakan matang untuk dimakan pasien dan anak
perempuannya, karena rumah pasien dengan ayah dan ibunya tidak terlalu jauh.
Pasien dan anak perempuannya hidup dalam keadaan ekonomi yang cukup sulit.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Dan Kehidupan

1. impiaan:
Pasien ingin bercita cita ingin menjadi polisi atau tni.

2. Fantasi:
Pasien bisa bertemu dengan istrinya dan istrinya kembali padanya.

3. Sistem nilai:
• Merasa senang karena masih ada anak perempuan yang menemani
pasien di rumah.
• Pasien tidak merasa sendirian.
• Pasien terkadang ingin membantu anak perempuannya dan bekerja
agar pasien tidak merasa menjadi beban.

4. Dorongan kehendak:
• Pasien merasa malas untuk mencari pekerjaan lagi.

10
 • Pasien hanya mau membantu pekerjaan rumah anak perempuannya
seperti mengisi bak air, memasak atau mencuci pakaian.

5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat
bahagia atau senang:
• Pasien merasa kesal dan jengkel kalau ada orang lain atau tetangga
lingkungan yang membicarakan kehidupan rumah tangga pasien
dengan istrinya.
• Pasien senang jika mengingat masa - masa bersama istri dan
anaknya dulu.

II. STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 8 juli 2011 di ruang arimbi RSMM pada pukul 11.30 WIB

A. Deskripsi Umum
1. Kesadaran
Compos Mentis

2. Penampilan Umum
• Pasien seorang wanita berumur 37 tahun, berpenampilan fisik terlihat
lebih muda dari usianya, kulit kuning langsat, rambut berwarna hitam
panjang sebahu.
• Pasien memakai kaos berwarna merah muda bermotif bunga dan
menggunakan celana dengan panjang ¾ berwarna putih dengan motif
bunga.
• Pasien memakai sendal jepit berwarna biru.
• Kebersihan dan kerapihan diri baik.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

• Sebelum wawancara, pasien sedang tiduran di lantai ruangan arimbi.
• Selama wawancara, pasien duduk, kontak mata baik, bicara volume
cukup, agak terlambat dalam merespon pertanyaan. Pasien menjawab
semua pertanyaan yang diajukan, namun kadang-kadang tidak nyambung
antara pertanyaan dengan jawabannya.

11
 • Selama wawancara pasien sangat kooperatif dalam menjawab
pertanyaan, dan banyak tersenyum.
• Setelah wawancara, pasien tidur lagi di lantai ruangan arimbi.

4.Pembicaraan
• Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi
yang jelas.
• Walaupun agak kurang lancar tapi pemeriksa masih dapat menangkap
maksud dari pembicaraan pasien.

5.Sikap Terhadap Pemeriksa : Cukup kooperatif.

B. Alam Perasaan
1. Afek : terbatas

2. Mood : Euthym

3. Keserasian : Tidak serasi antara emosi dan isi pembicaraan.

4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan :

Taraf Pendidikan : Tamat SMA

Pengetahuan Umum : Baik
(pasien dapat menyebutkan nama nama presiden
yang pernah memimpin indonesia )
Kecerdasan : Baik
(pasien mampu mengikuti gambar yang
memberikan dan menjumlahkan angka angka)

2. Daya konsentrasi :

Baik ( pasien dapat mengurangi 100 dengan 7 secara berurut ).

12
3. Orientasi :

Daya Orientasi Waktu : Baik

(pasien dapat menyebutkan sekarang siang
atau malam dan dapat menyebutkan
tanggal, bulan dan tahun)
Daya Orientasi Tempat : Baik
(pasien mengetahui dirinya berada di
Rumah Sakit Marzoeki Mahdi )
Daya Orientasi Personal : Baik
(pasien mengetahui siapa yang
memeriksany dan Pasien mengenal
teman-teman satu perawatan).

4.Daya ingat:

Daya Ingat Jangka Panjang : Baik

(masih ingat tempat pasien bersekolah
waktu SD dimana )
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
(pasien ingat hari ini makan sudah
berapa kali dan makan dengan lauk pauk
apa saja)
Daya Ingat Sesaat : Baik
(pasien mampu mengingat nama
pemeriksa setelah beberapa menit)

5. Pikiran Abstrak : Tidak Baik

(Saat wawancara pasien tidak mampu
mengartikan : besar pasak dari pada tiang
pasien menjawab kalau pasak lebih
besar dari pada tiang

13
 6.Kemampuan Menolong Diri : Tidak baik
(tercium bau badan selama wawancara)

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik:

• Berupa percakapan antara laki laki dan perempuan yang selalu

mengomentari setiap apa yang dilakukan oleh pasien, pasien
merasa kesal dan langsung menghentikan aktivitas yang dia
kerjakan.
• Mendengar suara yang menyuruh pasien “pukul” dan “bunuh”.
Terutama bila melihat orang yang dianggap pasien sebagai
musuh. Pasien merasakan terhasut dan melakukan hal yang
disuruh oleh suara yang

Ilusi : Tidak ada

2. Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : Kurang.
Pasien bicara dan menjawab pertanyaan
yang ditanya, respon jawabnnya agak lambat.

Kontinuitas Pikiran : Terganggu  assosiasi longgar

Setiap jawaban yang diberikan, pasien menjawab
namun jawabannya tidak tepat dengan maksud /
pertanyaan.

Hendaya Berbahasa : Tidak ada.

14
 Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak
dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien
mengerti (neologisme) atau pasien mengunakan
bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada

Waham : waham kejar

Pasien yakin kalau ada orang yang hendak
membunuh dia.

F. Pengendalian Impuls :Baik.

selama wawancara pasien duduk tenang .

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial

Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua itu
baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik).

2. Uji daya nilai

Baik (pasien mengatakan bahwa apabila ditengah jalan pasien melihat sepucuk
surat dan ada perangko serta alamat lengkapnya, pasien mengatakan akan
memasukan ke kotak surat terdekat )

3. Penilaian realita

Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik dan adanya waham kejar.

H. Tilikan : Derajat I
Pasien tidak menyadari kalau pasien mengalami
ganguan jiwa.

15
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 Juli 2011.
Jam 12:15 wib

A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 22x/menit
Frekuensi nadi : 86 x/menit
Suhu : afebris
Status gizi : Kesan gizi cukup(normal)
BB 170 cm BB =70 kg: IMT = 24.2
Kulit : sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas

Rambut : Hitam, lurus, pendek

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT : Dalam batas normal
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-
Abdomen : Buncit, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

16
B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),
hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan
keseimbangan dan koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 37 tahun dirawat di RS. Marzoeki Mahdi dengan
keluhan mengamuk dan menghancurkan barang barang dirumah,tidak mau
mandi,berkeliaran disekitar rumah dan menganggu tetangga sejak 3 hari SMRS.
Sudah ±2 bulan pasien sering merasa marah tanpa sebab yang jelas, gampang
tersinggung, sulit tidur.Pasien telah 3 bulan SMRS pasien tidak minum obat. Halusinasi
auditorik(+),Waham kejar (+).
Pasien pernah dirawat di RSMM dengan keluhan yang sama seperti ini.Pasien sudah ke
tiga kalinya dirawat di rumah sakit. yaitu tahun 2008 pertama kali dan kedua kalinya
bulan 2009.
Pada status mental ditemukan :
- Penampilan
Pasien berumur 37 tahun., berpenampilan fisik sesuai dengan usianya.
,rRambut hitam pendek, warna kulit sawo matang, kebersihan dan perawatan
kurang baik.

17
 - Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa respon yang agak
lambat. Pasien menjawab pertanyaan dengan intonasi jelas, volume suara
terdengar jelas .Pasien menjawab pertanyaan namun kadang terdengar
jawaban pasien tidak berhubungan atau aneh.( asosiasi longgar). Pemeriksa
masih dapat menangkap maksud dari pembicaraan pasien. Kontak mata
dengan pewawancara cukup baik.
Selama wawancara terlihat gerakan pasien yang menggerakan jari jari
tangannya seperti menghitung uang dan pasien menggoyang-goyangkan
kakinya. (stereotipik)
- Kesadaran  Compos mentis
- Gangguan alam perasaan berupa
Afek : terbatas

Mood : Euthym

Keserasian : Tidak serasi antara emosi dan isi pembicaraan

- Gangguan Alam pikiran berupa:

- Gangguan isi pikir :
 Waham kejar

 Preokupasi : tidak ada

- Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik berupa komentar dan

perintah
- Gangguan Alam Perbuatan (-)
 Pengendalian impuls baik

- Daya Nilai Realita : Terganggu

- Tilikan : Derajat I
- Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I : skizofrenia tipe paranoid

18
 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat
cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang
dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Oleh
karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

 Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif, Sehingga

diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-
19) dapat disingkirkan.

 Diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 skizofrenia paranoid.

Digolongkan dalam :

Gangguan psikosis karena ada hendaya berat dalam menilai realitas yang
ditandai dengan:

• Waham: waham kejar  pasien yakin kalau ada yang ingin dibunuh

• Halusinasi: Halusinasi auditorik berupa komentar mengenai kegiatan yang

dilakukan oleh pasien serta suara yang menyuruh pasien untuk memukul
orang lain.

• Perilaku terdisorganisasi: marah-marah, sulit tidur, tidak mau mandi,

berkeliaran diluar rumah.

• Gejala Negatif : afek terbatas, kesulitan dalam pemikiran abstrak,

kurangnya spontanitas dan arus pikir percakapan, perilaku yang steriotipik.

Psikosis fungsional oleh karena:

• Tidak ada penurunan kesadaran neurologik.
• Tidak ada fungsi organik spesifik yang dinilai memiliki hubungan etiologi
dengan gangguan tersebut

Diagnosis aksis II : ganguan kepribadian dissosial

19
 Pada pasien ditemukan gangguan kepribadian dissosial F60.2 karena pada saat
pasien ditemukan gejala:

• Pasien jarang masuk ke sekolah, sering membolos tidak masuk ke

sekolah.
• Pasien sering bertengkar dengan teman satu sekolahnya sampai
nyaris dikeluarkan dari sekolah. Namun pasien tak pernah merasa
takut dan jera dengan perbuatannya karena pasien merasa dirinya
tidak bersalah.
• Pasien tidak mempunyai ketakutan tertentu terhadap sesuatu, tidak
kuatir akan dihukum dan tidak merasa sekitpun salah.
• Pasien tidak terlalu dekat dengan saudara kandungannya dan tidak
bisa berteman lama dengan orang,
• Pasien selalu berganti ganti teman. Baik di sekolah maupun di
lingkungan sekitar jarang mempunyai sahabat atau teman dekat..
• Pasien mudah untuk marah, dan mudah untuk pasien memukul orang
lain yang membuat dia marah atau emosi.

Diagnosis aksis III

Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi

medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan tak
ada diagnosis pada aksis III.

Diagnosis aksis IV
• Ditemukan factor pencetus atau stressor berupa masalah kepergiaan istrinya
dengan lelaki lain. Meninggalkan pasien dengan anak perempuannya.

Diagnosis aksis V

Skala GAF :
GAF HLPY : 7O
( beberapa gejala ringan dan menetap dengan,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik)

20
 Fungsi Pekerjaan :pasien bekerja membantu pekerjaan rumah.
Fungsi sosial/keluarga :pasien dapat bekomunikasi dan berinteraksi
dengan keluarga dan lingkungan
Fungsi perawatan diri : pasien masih dapat merawat dirinya sendiri.

 GAF Current
Fungsi pekerjaan
Fungsi sosial/keluarga
Fungsi perawatan diri
: 58
(Gejala sedang moderat, disabilitas sedang)
: pasien saat ini tidak bekerja.
: pasien mengalami gangguan dalam komunikasi
dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya.
: pasien tidak dapat merawat dirinya sendiri.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia tipe paranoid
Aksis II : Ganguan kepri badian dissosial

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah kepergian istrinya dengan lelaki lain.
Aksis V : GAF HLPY : 7O
( beberapa gejala ringan dan menetap dengan, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)

GAF Current : 58
(Gejala sedang moderat, disabilitas sedang)

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter
Psikologis : waham kejar
halusinasi auditorik berupa komentar dan perintah.
Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

IX.PROGNOSIS

21
Ad vitam : Bonam
Ad fungtionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia

A. Faktor yang memperingan :

o Tidak terdapat faktor herediter
o Diketahuinya faktor pencetus timbulnya gangguan
o Pasien pernah bekerja

B. Faktor yang memperberat :

• Bukan serangan yang pertama
• Terdapat gejala negatif
• Berpisah dengan istri (Tidak terikat dalam perkawinan lagi)
• Pasien tidak patuh minum obat Sering putus obat..

X. PENATALAKSANAAN
• Psikofarmaka :

Haloperidol 3x5 mg

Risperidone 2x2 mg

Clorpromazine 1x100 mg

Trihexsifenydil 3 x 2 mg

• Psikoterapi :
– Psikoterapi suportif:

22
 Memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan
meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masalah yang ada.

– Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan
bosan untuk minum obat karna obat yang diberikan merupakan
pengontrol agar tidak timbulnya gejala atau bisa mengurangi gejala
yang dirasakan pasien.

– Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak

menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar gejala
yang dialami pasien bisa terkontrol dan pasien bisa menjalani kegiatan
sehari hari seperti sebelum sakit.

– Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali

melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang dirasakan
pasien bisa terkontrol.

• Sosioterapi :
- Memberi saran kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien
dan selalu memberi dukungan kepada pasien.

- Mengikut sertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat

berinteraksi dengan baik, dengan orang lain,

- Menganjurkan pasien untuk lebih mendalami agama sesuai dengan

kepercayaannya

- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Puskesmas

yang terdekat dan mengambil obat secara teratur

- Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan

pendidikannya

23
- Memberikan informasi pentingnya aktivitas daily living dalam
kehidupannya sehari-hari karena bisa mengalihakan perhatiaan
pasien kepada hal hal yang positif.

- Meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan – kegiatan yang

bermanfaat bagi pasien.

24