ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

M DENGAN

APENDISITIS DI RUANG AL HAITAM RS ISLAM

BANJARMASIN

Oleh :

M. Fahrur Rijani, S.Kep

NIM : 20.300.0024

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. M DENGAN

APENDISITIS DI RUANG AL HAITAM RS ISLAM

BANJARMASIN

Oleh :

M. Fahrur Rijani, S.Kep

NIM : 20.300.0024

Banjarmasin

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Ristati Ningsih, S.Kep, Ners

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Veteran, KM 6, Kel. Sungai Lulut,
Kecamatan Banjarmasin Timur, Kota
Banjarmasin
No. Rekam Medik : 101920
Tanggal Masuk : 26 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2021
Diagnosa Medis : Apendisitis

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Jl. Veteran, KM 6, Kel. Sungai Lulut,
Kecamatan Banjarmasin Timur, Kota
Banjarmasin
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Nyeri perut

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan mulai mengalami sakit ini sejak 1 tahun yang
lalu, dan mulai kambuh sejak 3 hari yang lalu, dan di antar oleh
keluarga ke rumah sakit.
Keluhan saat dikaji: pasien mengatakan sakit pada perut kanan
bawah, sulit untuk buang air besar karena kotoran mengeras. Wajah
pasien meringis kesakitan, pasien tampak lemah, skala nyeri 4,
tampak feses mengeras, BAB 2 hari sekali, bising usus 8 kali
permenit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasein mengatakan tidak memiliki riwayat operasi/pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya, dan tidak mempunyai riwayat alergi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit seperti ini, dari keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti diabetes melitus dan hipertensi. Pasien juga
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC
dan HIV.
 5. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal Dunia
: Perempuan : Tinggal Serumah
: Pasien

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB BB: 53kg, TB: 165cm BB:53, TB: 165cm
b. Diet - Tinggi serat dan
cairan
c. Kemampuan Baik
- Mengunyah Baik Baik
- Menelan - Baik
- Bantuan 3x sehari Baik
d. Frekuensi 1 piring (nasi, lauk, 3x sehari
e. Porsi makan sayur) 1/2 piring (nasi,
- lauk, sayur)
f. Alergi makanan Semua makanan -
g. Makanan disukai Semua makanan
2 Cairan
a. Intake
- Oral
  Jenis Air putih, teh Air putih
 Jumlah ±1500 cc/hari ±1000 cc/hari

 Bantuan - -

- Intravena
 Jenis - Inf RL
- ±500cc
 Jumlah
b. Output
urine
 Jenis
1500cc
 Jumlah
3 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x sehari -
- Konsistensi Lembek Padat/keras
- Warna Kuning Kuning
- Keluhan - Susah BAB
- Bantuan - -
b. BAK
- Frekuensi 5-8x sehari 4-7x sehari
- Warna Kuning cerah Kuning cerah
- Jumlah ±200cc ±100-200cc
- Keluhan - -
- Bantuan - -
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur Jam 23.00 Jam 21.00
b. Lama tidur 5-6 jam 6-7 jam
c. Kesulitan memulai - -
tidur
d. Gangguan Tidur - -
e. Kebiasaan sebelum - -
tidur
5 Personal Hygiene
 a. Mandi 2x sehari 1x sehari (kadang
cuman diseka)
b. Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
c. Keramas 3x seminggu -
d. Gunting kuku 2 minggu sekali -
e. Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Normal seperti biasa Dibantu sebagian
b. Olahraga Kadang-kadang -
c. Rekreasi Menonton TV -

E. Data Psikologis
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang, pasien mengatakan
mencemaskan keadaan penyakitnya, pasien mengatakan ikhlas dengan
penyakit yang diterimanya.

F. Data Sosial
Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga harmonis, istri
dan anak pasien menemani pasien saat di rumah sakit. Begitu juga
kepada dokter dan perawat, pasien bersikap baik dan sopan.

G. Data Spiritual
pasien beragama Islam, pasien sangat percaya dengan agama yg di
anutnya, dan pasien meyakini bahwa penyakit yg diterimanya
merupakan cobaan dari Tuhan. Pasien juga selalu shalat dan sering
berdoa untuk kesembuhan penyakitnya

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sedang
2. TTV
a. TD : 110/80 mmHg
b. N : 90x/m
 c. RR : 22x/m
d. S : 37oC
e. BB : 53 Kg
f. TB : 165 Cm
3. Kesadaran
Compos mentis
GCS : 15 (4-5-6)
4. Kepala dan Muka
a. Inspeksi : kepala terlihat bersih, bentuk wajah simetris, rambut
sedikit lembab, warna rambut hitam
b. Palpasi : rambut kuat tidak ada rontok, tidak ada bekas luka/
benjolan, tidak ada nyeri tekan.
5. Kulit
a. inspeksi : warna kulit coklat, tidak ada lesi, tidak ada oedema
b. palpasi : turgor kulit bagus kembali <3 detik, tidak ada nyeri
tekan
6. Mata (Penglihatan)
a. Inspeksi : bentuk mata simetris kiri dan kanan, pergerakan bola
mata normal, refleks pupil terhadap cahaya normal, sklera putih
susu, konjungtiva merah muda, tidak ada peradangan.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan di sekitar mata.
7. Hidung
a. Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada peradangan,
penciuman normal bisa membedakan bau, tidak ada secret/cairan
hidung, tidak ada polip, tidak menggunakan alat bantu
pernafasan.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada semua sinus
8. Telinga (pendengaran)
a. Inspeksi : daun telinga tampak simetris antara kiri dan kanan,
tidak ada peradangan/serumen/perdarahan di lubang telinga, tidak
 menggunakan alat bantu pendengaran, pendengaran pasien baik
bisa mendengar perawat berbicara
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
9. Mulut dan gigi
Inspeksi : bibir tampak kering tidak terdapat luka, gigi bersih dan
lengkap, gusi tidak terdapat perdarahan maupun stoma, lidah bersih,
fungsi pengecapan baik bisa merasakan semua rasa, tidak ada
peradangan di tonsil
10. Leher
a. Inspeksi : tidak terlihat pembengkakan di leher, warna kulit
tersebar merata, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembesaran
vena jugularis, pergerakan leher normal bisa bergerak rotasi fleksi
hiperekstensi.
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid.
11. Dada
a. Inspeksi : bentuk dada normal, bentuk mamae simetris,
pergerakan dada normal tidak ada retraksi dinding dada, trakhea
normal, RR : 24x/m
b. Palpasi : pergerakan dada simetris.
c. Perkusi : terdengar sonor di kedua lapang paru dan terdengar
pekak pada ICS 2-5 sebelah kiri.
d. Auskultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan pada paru

12. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk perut sedikit buncit, tidak terdapat bekas luka,
acites, odem dan massa.
b. Auskultasi : peristaltik usus 8x/m
c. Palpasi : dinding perut mengeras, ada nyeri tekan pada abdomen.
d. Perkusi : terdengar timpani pada daerah lapang perut.
 13. Genetalia
a. Inspeksi : pasien berjenis kelamin perempuan, pasien tidak
menggunakan alat bantu BAB/BAK
b. Palpasi : tak terkaji
14. Ekstermitas atas / bawah
a. Inspeksi : tidak ada keterbatasan gerak, tidak ada odem pada eks
atas maupun bawah, tidak ada kelemahan tungkai, terpasang
cairan infus RL di ekstermitas atas bagian kiri.
b. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian ekstermitas atas
maupun bawah.

Data Penunjang
Pemeriksaan darah
1) HB 13,8 gr% (nilai normal 10,8 – 15,6 gr%)
2) Jumlah Leukosit 19,12 % (nilai normal 4,50 – 13,50 %)
3) Jumlah Trombosit: 302 (nilai normal 181 – 521 ul)

Terapi
1) IVFD RL 20 tetes/menit/macro
2) Ceftriaxone 2x1 g/IV
3) Ketorolak 3x30 mg/IV
4) Ranitidine 2x200 mg/IV
5) Metronidazole 3x500 mg/IV

II. ANALISA DATA

N0 Data Etiologi Masalah
 1 DS: Agen cedera Nyeri akut
Pasien mengatakan sakit pada perut biologis
bagian kanan bawah
DO:
Pasien tampak lemah, wajah pasien
tampak meringis kesakitan, skala
nyeri 4
- Kesadaran : compos mentis
- GCS : 15 (4-5-6)
- N : 80x/menit
- RR : 22x/menit
- TD : 110/80 mmHg
- S : 37oC
PQRST
P : penyebab nyeri karena adanya
penekanan dan hiperaktif
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di perut kanan bawah
S : skala nyeri 4 (1-10)
T : nyeri bersifat hilang timbul
2 DS: Kelemahan otot Konstipasi
- Pasien mengatakan kesulitan BAB abdomen (perubahan
- Tidak BAB 4 hari pola BAB)
DO:
- Tampak fases pasien mengeras
- Bising Usus 12x/m

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
 2. Konstipasi (perubahan pola BAB) berhubungan dengan kelemahan otot
abdomen

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan
berhubungan keperawatan selama 2x24jam pengkajian nyeri
dengan agen diharapkan nyeri dapat secara
cedera teratasi komprehensif
biologis Kriteria Hasil : 2. Observasi reaksi
Indikator IR ER nonverbal dari
1. Dapat 2 4 ketidaknyamanan
mengontrol 3. Gunakan teknik
nyeri komunikasi
2. Melaporkan 2 4 terapiutik untuk
nyeri sudah mengetahui
berkurang pengalaman nyeri
3. Mengataka 2 4 4. Ajarkan tentang
n rasa teknik non
nyaman farmakologi
setelah dengan bantuan
nyeri relaksasi dan
berkurang distraksi
5. Kontrol
Keterangan :
lingkungan yg
1. kuat
dapat
2. berat
mempengaruhi
3. sedang
nyeri
4. ringan
6. Observasi TTV
5. tidak ada keluhan
2 Konstipasi Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen
(perubahan keperawatan selama 2x24jam konstipasi
pola BAB) diharapkan pasien dapat BAB 2. Identifikasi faktor-
berhubungan dengan lancar faktor yg
dengan Kriteria Hasil : menyebabkan
kelemahan Indikator IR ER konstipasi
otot abdomen 1. Pola BAB 2 4 3. Jelaskan penyebab
dalam batas dan rasionalisasi
normal tindakan pada
2. Feses lunak 2 4 pasien
3. Cairan dan 2 4 4. Konsultasikan dgn
serat dokter tentang
adekuat peningkatan dan
4. Aktivitas 2 4 penurunan bising
adekuat usus
5. Hidrasi 2 4 5. Kolaborasi jika ada
adekuat tanda dan gejala
konstipasi yg
Keterangan :
menetap
1. kuat
6. Jelaskan pada
2. berat
pasien manfaat diet
3. sedang
cairan dan serat
4. ringan
7. Jelaskan
5. tidak ada keluhan
konsikuensi
menggunakan
pencahar dalam
waktu yg lama
8. Kolaborasi dgn
ahli gizi diet tinggi
serat dan cairan
9. Anjurkan
meningkatkan
 aktivitas yg
optimal
10. Anjurkan
pasien perbanyak
minum air putih

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N0 Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawata
n
1 Nyeri akut 1. Mengkaji skala nyeri S:
berhubungan secara komprehensif - Pasien mengatakan
dengan agen 2. Mengobservasi reaksi masih nyeri pada
cedera nonverbal dari perutnya tetapi sudah
biologis ketidaknyamanan sedikit berkurang
3. Menggunakan teknik - Pasien mengatakan
komunikasi terapiutik skala nyeri 3
untuk mengetahui - Pasien mengatakan
pengalaman nyeri nyeri seperti ditusuk-
4. Mengajarkan tentang tusuk
teknik non farmakologi O:
dengan bantuan - K/U sedang
distraksi dan relaksasi - Kes: composmentis
5. Mengontrol lingkungan - GCS :15 (4-5-6)
yg dapat mempengaruhi - Pasien tampak menahan
nyeri sakit
6. Berkolaborasi dengan - PQRST
dokter tentang P: pada saat tertekuk
pemberian obat anti Q: seperti ditusuk
nyeri R: perut bagian bawah
 S: skala 3
T: sewaktu waktu
- TTV
- TD: 110/80 mmHg
- N : 86x/m
- R : 22x/m
- S :37 C
A: Nyeri akut teratasi
sebagian
Indikator IR ER
1. Dapat 3 4
mengontrol
nyeri
2. Melaporka 3 4
n nyeri
sudah
berkurang
3. Mengataka 3 4
n rasa
nyaman
setelah
nyeri
berkurang
P: Lanjutkan intervensi 1-
6
2 Konstipasi 1. Memanajemen S: pasien mengatakan
(perubahan konstipasi masih kesulitan BAB
pola BAB) 2. Mengidentifikasi O:
berhubungan faktor-faktor yg - Fases pasien masih
dengan menyebabkan keras
kelemahan konstipasi - Bising usus 12x/m
otot abdomen 3. Menjelaskan penyebab A: konstipasi belum
 dan rasionalisasi teratasi
tindakan pada pasien Indikator IR ER
4. Mengkonsultasikan dgn 1. Pola BAB 2 4
dokter tentang dalam

peningkatan dan batas

penurunan bising usus normal

5. Berkolaborasi jika ada 2. Feses 2 4

tanda dan gejala lunak

konstipasi yg menetap 3. Cairan 2 4

6. Menjelaskan pada dan serat

pasien manfaat diet adekuat

cairan dan serat 4. Aktivitas 2 4

7. Menjelaskan adekuat

konsikuensi 5. Hidrasi 2 4

menggunakan pencahar adekuat

P: lanjutkan intervensi 1 -
dalam waktu yg lama
10
8. Berkolaborasi dgn ahli
gizi diet tinggi serat
dan cairan
9. Menganjurkan
meningkatkan aktivitas
yg optimal
10. Menganjurkan pasien
perbanyak minum air
putih

N0 Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawata
n
1 Nyeri akut 1. Mengkaji skala nyeri S:
berhubungan secara komprehensif - Pasien mengatakan
dengan agen 2. Mengobservasi reaksi masih nyeri pada
cedera nonverbal dari perutnya tetapi sudah
biologis ketidaknyamanan sedikit berkurang
3. Menggunakan teknik - Pasien mengatakan
komunikasi terapiutik skala nyeri 3
untuk mengetahui - Pasien mengatakan
pengalaman nyeri nyeri seperti ditusuk-
4. Mengajarkan tentang tusuk
teknik non farmakologi O:
dengan bantuan - K/U sedang
distraksi dan relaksasi - Kes: composmentis
5. Mengontrol lingkungan - GCS :15 (4-5-6)
yg dapat - Pasien tampak menahan
mempengaruhi nyeri sakit
6. Berkolaborasi dengan - PQRST
dokter tentang P: pada saat tertekuk
pemberian obat anti Q: seperti ditusuk
nyeri R: perut bagian bawah
S: skala 3
T: sewaktu waktu
- TTV
- TD: 110/80 mmHg
- N : 80x/m
- R : 24x/m
- S :36,8 C
A: Nyeri akut teratasi
sebagian
Indikator IR ER
1. Dapat 3 4
mengontrol
nyeri
 2. Melaporkan 3 4
nyeri sudah
berkurang
3. Mengataka
n rasa 3 4
nyaman
setelah
nyeri
berkurang
P: Lanjutkan intervensi 1-
6
2 Konstipasi 1. Memanajemen S: pasien mengatakan
(perubahan konstipasi sudah ada BAB sedikit
pola BAB) 2. Mengidentifikasi dan keras
berhubungan faktor-faktor yg O:
dengan menyebabkan - Fases pasien masih
kelemahan konstipasi keras
otot abdomen 3. Menjelaskan penyebab - Bising usus 12x/m
dan rasionalisasi A: konstipasi teratasi
tindakan pada pasien sebagian
4. Mengkonsultasikan dgn Indikator IR ER
dokter tentang 1. Pola BAB 3 4
peningkatan dan dalam

penurunan bising usus batas

5. Berkolaborasi jika ada normal

tanda dan gejala 2. Feses 3 4

konstipasi yg menetap lunak

6. Menjelaskan pada 3. Cairan 3 4

pasien manfaat diet dan serat

cairan dan serat adekuat

7. Menjelaskan 4. Aktivitas 3 4
adekuat
 konsikuensi 5. Hidrasi 3 4
menggunakan pencahar adekuat
dalam waktu yg lama P: lanjutkan intervensi 1 -

8. Berkolaborasi dgn ahli 10

gizi diet tinggi serat

dan cairan
9. Menganjurkan
meningkatkan aktivitas
yg optimal
10. Menganjurkan pasien
perbanyak minum air
putih

N0 Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawata
n
1 Nyeri akut 1. Mengkaji skala nyeri S:
berhubungan secara komprehensif - Pasien mengatakan
dengan agen 2. Mengobservasi reaksi masih nyeri pada
cedera nonverbal dari perutnya tetapi sudah
biologis ketidaknyamanan sedikit berkurang
3. Menggunakan teknik - Pasien mengatakan
komunikasi terapiutik skala nyeri 3
untuk mengetahui - Pasien mengatakan
pengalaman nyeri nyeri seperti ditusuk-
4. Mengajarkan tentang tusuk
teknik non farmakologi O:
dengan bantuan - K/U sedang
 distraksi dan relaksasi - Kes: composmentis
5. Mengontrol lingkungan - GCS :15 (4-5-6)
yg dapat - Pasien tampak menahan
mempengaruhi nyeri sakit
6. Berkolaborasi dengan - PQRST
dokter tentang P: pada saat tertekuk
pemberian obat anti Q: seperti ditusuk
nyeri R: perut bagian bawah
S: skala 3
T: sewaktu waktu
- TTV
- TD: 110/80 mmHg
- N : 80x/m
- R : 24x/m
- S :36,8 C
A: Nyeri akut teratasi
sebagian
Indikator IR ER
1. Dapat 3 4
mengontrol
nyeri
2. Melaporka 3 4
n nyeri
sudah
berkurang
3. Mengataka 3 4
n rasa
nyaman
setelah
nyeri
berkurang
 P: Lanjutkan intervensi 1-
6
2 Konstipasi 1. Memanajemen S: pasien mengatakan
(perubahan konstipasi sudah ada BAB sedikit
pola BAB) 2. Mengidentifikasi dan keras
berhubungan faktor-faktor yg O:
dengan menyebabkan - Fases pasien masih
kelemahan konstipasi keras
otot abdomen 3. Menjelaskan penyebab - Bising usus 12x/m
dan rasionalisasi A: konstipasi teratasi
tindakan pada pasien sebagian
4. Mengkonsultasikan dgn Indikator IR ER
dokter tentang 1. Pola 3 4

peningkatan dan BAB

penurunan bising usus dalam

5. Berkolaborasi jika ada batas

tanda dan gejala normal

konstipasi yg menetap 2. Feses 3 4

6. Menjelaskan pada lunak

pasien manfaat diet 3. Cairan 3 4

cairan dan serat dan serat

7. Menjelaskan adekuat

konsikuensi 4. Aktivita 3 4

menggunakan pencahar s

dalam waktu yg lama adekuat 3 4

8. Berkolaborasi dgn ahli 5. Hidrasi

gizi diet tinggi serat adekuat

P: lanjutkan intervensi 1 -
dan cairan
10
9. Menganjurkan
meningkatkan aktivitas
yg optimal
 10. Menganjurkan pasien
perbanyak minum air
putih

VI. CATATAN PERKEMBANGAN I

N0 Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 nyeri akut 09.15 S:
berhubungan - Pasien mengatakan
dengan agen masih nyeri pada
cedera biologis perutnya tetapi sudah
 sedikit berkurang
- Pasien mengatakan
skala nyeri 3
- Pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-
tusuk
O:
- K/U sedang
- Kes: composmentis
- GCS :15 (4-5-6)
- Pasien tampak menahan
sakit
- PQRST
P: pada saat tertekuk
Q: seperti ditusuk
R: perut bagian bawah
S: skala 3
T: sewaktu waktu
- TTV
- TD: 110/80 mmHg
- N : 86x/m
- R : 22x/m
- S :37 C
A: Nyeri akut teratasi
sebagian
Indikator I E
R R
1. Dapat 3 4
mengontr
ol nyeri
2. Melapor
 kan nyeri 3 4
sudah
berkuran
g 3 4
3. Mengata
kan rasa
nyaman
setelah
nyeri
berkuran
g
P: Lanjutkan intervensi 1-
6

2 Konstipasi 09.30 S: pasien mengatakan Paraf

(perubahan masih kesulitan BAB
pola BAB) O:
berhubungan - Fases pasien masih
dengan keras
kelemahan otot - Bising usus 12x/m
abdomen A: konstipasi belum
teratasi
Indikator IR ER
1. Pola BAB 3 4
dalam batas
normal
2. Feses lunak 3 4
3. Cairan dan 3 4
serat
adekuat
4. Aktivitas 3 4
adekuat
 5. Hidrasi 3 4
adekuat
P: Lanjutkan intervensi 1-
10

CATATAN PERKEMBANGAN II
N0 Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 nyeri akut 09.15 S:
berhubungan - Pasien mengatakan
dengan agen masih nyeri pada
cedera biologis perutnya tetapi sudah
sedikit berkurang
- Pasien mengatakan skala
nyeri 3
- Pasien mengatakan nyeri
 seperti ditusuk-tusuk
O:
- K/U sedang
- Kes: composmentis
- GCS :15 (4-5-6)
- Pasien tampak menahan
sakit
- PQRST
P: pada saat tertekuk
Q: seperti ditusuk
R: perut bagian bawah
S: skala 3
T: sewaktu waktu
- TTV
- TD: 110/80 mmHg
- N : 86x/m
- R : 22x/m
- S :36,8 C
A: Nyeri akut teratasi
sebagian
Indikator I E
R R
1.Dapat 3 4
mengontr
ol nyeri
2.Melapork
an nyeri 3 4
sudah
berkurang
3.Mengatak 3 4
an rasa
 nyaman
setelah
nyeri
berkurang
P: Lanjutkan intervensi 1-
6

2 Konstipasi 09.30 S: pasien mengatakan

(perubahan pola masih kesulitan BAB
BAB) O:
berhubungan - Fases pasien masih
dengan keras
kelemahan otot - Bising usus 12x/m
abdomen A: konstipasi belum
teratasi
Indikator IR ER
1. Pola BAB 3 4
dalam batas
normal
2. Feses lunak 3 4
3. Cairan dan 3 4
serat adekuat
4. Aktivitas 3 4
adekuat
5. Hidrasi 3 4
adekuat
P: Lanjutkan intervensi 1-
10

CATATAN PERKEMBANGAN III

N0 Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
 Keperawatan
1 nyeri akut 09.15 S:
berhubungan - Pasien mengatakan
dengan agen masih nyeri pada
cedera biologis perutnya tetapi sudah
sedikit berkurang
- Pasien mengatakan skala
nyeri 3
- Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
O:
- K/U sedang
- Kes: composmentis
- GCS :15 (4-5-6)
- Pasien tampak menahan
sakit
- PQRST
P: pada saat tertekuk
Q: seperti ditusuk
R: perut bagian bawah
S: skala 3
T: sewaktu waktu
- TTV
- TD: 110/80 mmHg
- N : 86x/m
- R : 22x/m
- S :36,8 C
A: Nyeri akut teratasi
sebagian
Indikator IR ER
1. Dapat 3 4
 mengontrol
nyeri
2. Melaporkan 3 4
nyeri sudah
berkurang
3. Mengataka 3 4
n rasa
nyaman
setelah
nyeri
berkurang
P: Lanjutkan intervensi 1-6

2 Konstipasi 09.30 S: pasien mengatakan

(perubahan pola masih kesulitan BAB
BAB) O:
berhubungan - Fases pasien masih
dengan keras
kelemahan otot - Bising usus 12x/m
abdomen A: konstipasi belum
teratasi
Indikator IR ER
1. Pola BAB 3 4
dalam batas
normal
2. Feses lunak 3 4
3. Cairan dan 3 4
serat
adekuat 3 4
4. Aktivitas
adekuat 3 4
 5. Hidrasi
adekuat
P: Lanjutkan intervensi 1-
10

LEMBAR KONSULTASI

Nama Mahasiswa : M. Fahrur Rijani, S.Kep

NIM : 20.300.0024
TANGGAL SARAN PARAF
04 – 02 - Perbaiki catatan perkembangan sesuai
2021 format buku panduan