CV.

INANAI
KONTRAKTOR – LEVERANSIR

Alamat : JL. Bhayangkara Aspel Manokwari – Provinsi Papua Barat

Manokwari, 07 Desember 2015

Nomor : 60/INA-MKW/12/2015 Kepada,

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Penyerahan
Hasil Pekerjaan
Yth. : Pejabat Pembuat Komitmen 1
Satker Pengembangan Daerah
Tertentu Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi
di –
Jakarta

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja :

Nomor : KTR.191.15/DPDTU/SATKER/PPK1/10/2015
Tanggal : 12 Oktober 2015
Nilai Kontrak : 1.758.101.000,-
Terbilang : Satu Milyar Tujuh Ratus Lima Puluh Delapan Juta
Seratus Satu Ribu Rupiah

Pekerjaan : Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gudang

Pengolahan Pupuk, Gudang Pasca Panen, Lantai
Jemur, Jaringan Irigasi Tersier dan Embung Irigasi
di Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat
Tahun Anggaran 2015

Kami dari CV. Inanai mohon untuk dapat dilakukan penyerahan hasil
pekerjaan diatas. Untuk itu, bersama ini kami lampirkan data-data
sebagai berikut :
1. Foto visual kemajuan pekerjaan (sekurang-kurangnya 0%,
20%, 80% dan 100%),
2. As build drawing,
3. Laporan pelaksanaan pekerjaan,
4. Jaminan-jaminan, dll.

Selain itu, kami sampaikan juga Surat Pernyataan Penyelesaian

Pekerjaan (Verifikasi) yang ditandatangani oleh Tim Teknis dan
Pengendali Daerah.

Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas bantuan dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
CV. Inanai

MARKUS ARNOLDUS KREY

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama/NIP : I.P. Siregar, ST (19750320 200012 1 001)

Jabatan : Ketua
2. Nama/NIP : A.B. Pattikawa, SP (19670219 199712 1 001)
Jabatan : Sekretaris
3. Nama/NIP : Oktofianus Edowai, SP (19741012 200312 1 006)
Jabatan : Anggota

Sesuai Keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada

Direktorat Jederal Pengembangan Daerah Tertentu Nomor
194/KEP/DPDTU/SATKER-KPA/10/2015 Tanggal 16 Oktober 2015 Tentang
Susunan Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Pengadaan
Barang/Jasa Fasilitasi Kebijakan Pengembangan Daerah Rawan Pangan
Direktorat Pengembangan Daerah Rawan Pangan Direktorat Jederal
Pengembangan Daerah Tertentu Kementerian Desa, Pembangunan daerah
Tertinggal dan Transmigrasi Tahun Anggaran 2015 ditunjuk sebagai
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) untuk paket
pekerjaan/kegiatan lingkup Pekerjaan Penyediaan Input Produksi di Distrik
Masni Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat Tahun Anggaran 2015,
Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gudang Pengolahan Pupuk, Gudang
Pasca Penen, Lantai Jemur, Jaringan Irigasi Tersier dan Embung Irigasi di
Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat Tahun Anggaran 2015, Pekerjaan
Penyediaan Prasarana Budidaya di Distrik Masni Kabupaten Manokwari
Provinsi Papua Barat Tahun Anggaran 2015, Penyediaan Prasarana
Pascapanen di Distrik Masni Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat
Tahun Anggaran 2015, Dinas Pertanian Peternakan dan Perkebunan,
Kabupaten Manokwari dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada
indikasi KKN didalam proses pengadaan barang/jasa ini ;
3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas
sebagai Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan ;
4. Apabila Kami melanggar hal-hal yang telah Kami nyatakan dalam
Pakta Integritas ini, Kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Manokwari, 10 November 2015

Yang menyatakan :

1. I.P. Siregar, ST ………………….tanda tangan

19750320 200012 1 001

2. A.B. Pattikawa, SP ………………….tanda tangan

19670219 199712 1 001

3. Oktofianus Edowai, SP ………………….tanda tangan

19741012 200312 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI
DINAS PERTANIAN, PETERNAKAN DAN PERKEBUNAN
Jln. Percetakan Negara Kotak Pos: 167 Telp. (0986) 211961 Fax. (0986) 214030

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

(VERIFIKASI)

Nomor : 525.448//DINTAN-MKW/12/2015
Tanggal : 04 Desember 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kukuh Saptoyudo SP, SP, M.Si (Kepala Dinas Pertanian

Peternaakan dan Perkebunan Kabupaten Manokwari)
Jabatan : Ketua
Nama : Ir. Wempi Bandung, MM (Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Manokwari)
Jabatan : Sekretaris
Nama : Simon Boroan, SP (Kepala Kantor Penyuluhan Kabupaten
Manokwari)
Jabatan : Anggota
Nama : Markus Sraun, SE, M.Si (Kabid Ekonomi Bappeda Kabupaten
Manokwari)
Jabatan : Anggota
Nama : Yulius Wonggor, S.Ip, M.Si (Kepala Distrik Masni Kabupaten
Manokwari)
Jabatan : Anggota

Yang berdasarkan Keputusan Direktorat Jederal Pengembangan

Daerah Tertentu Nomor 003.1/DPDTU/SK/07/2015 tanggal 3 Juli
2015 tentang Susunan Keanggotaan Tim Pengendali Kegiatan
Fasilitasi Pengembangan Daerah Rawan Pangan Tingkat
Kabupaten Tahun Anggaran 2015.

Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja pada tanggal 12 Oktober 2015 Nomor
KTR.191.15/DPDTU/SATKER/PPK1/10/2015, berdasarkan data laporan kemajuan
pelaksanaan pekerjaan dan hasil pemeriksaan lapangan, bahwa CV. Inanai telah
melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan 100%. Berikut data-data paket
pekerjaan sebagai berikut :

Nama Paket Pekerjaan : Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gudang

Pengolahan Pupuk, Gudang Pasca Penen, Lantai
Jemur, Jaringan Irigasi Tersier dan Embung
Irigasi Tahun Anggaran 2015
Lokasi Pekerjaan : Distrik Masni Kabupaten Manokwari Provinsi
Papua Barat
Nilai Kontrak : Rp. 1.758.101.000,-
Waktu Pelaksanaan : 70 Hari Kalender (Mulai tanggal, 13 Oktber 2015
sampai dengan tanggal, 21 Desember 2015)

Demikian Surat Pernyataan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Teknis dan Pengendali Daerah :

1. Kukuh Saptoyudo SP, SP, M.Si ……………….

2. Ir. Wempi Bandung, MM ……………….

3. Simon Boroan, SP ……………….

4. Markus Sraun, SE, M.Si ……………….

5. Yulius Wonggor, S.Ip, M.Si ……………….

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 19/PPHP-MKW/12/2015

Berdasarkan surat Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Pengembangan Daerah Tertentu
Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gudang Pengolahan Pupuk, Gudang Pasca Penen, Lantai
Jemur, Jaringan Irigasi Tersier dan Embung Irigasi di Distrik Masni Kabupaten Manokwari
Provinsi Papua Barat Tahun Anggaran 2015 Nomor 194/KEP/DPDTU/SATKER-KPA/10/2015
tanggal, 16 Oktober 2015 perihal Pembentukan Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP) Pengadaan Barang/Jasa Fasilitasi Kebijakan Pengembangan Daerah Rawan Pangan
Tahun 2015, maka pada hari ini Kamis tanggal Sepuluh bulan Desember tahun Dua Ribu
Lima Belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama/NIP : I.P. Siregar, ST (19750320 200012 1 001)

Jabatan : Ketua
2. Nama/NIP : A.B. Pattikawa, SP (19670219 199712 1 001)
Jabatan : Sekretaris
3. Nama/NIP : Oktofianus Edowai, SP (19741012 200312 1 006)
Jabatan : Anggota

telah melakukan penilaian, pemeriksaan, pengujian secara langsung terhadap hasil

Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gudang Pengolahan Pupuk, Gudang Pasca Penen, Lantai
Jemur, Jaringan Irigasi Tersier dan Embung Irigasi di Kabupaten Manokwari Provinsi Papua
Barat Tahun Anggaran 2015 yang dilaksanakan oleh CV. Inanai, dan dengan
memperhatikan:

1. Tanda Bukti perjanjian

sesuai Surat Perjanjian/kontrak Nomor
KTR.191.15/DPDTU/ SATKER/PPK1/10/2015 tanggal 12 Oktober 2015.
2. Kelengkapan sesuai bidang pengadaan, sekurang-kurangnya :
a. Foto visual kemajuan pekerjaan (sekurang-kurangnya 0%, 20%, 80% dan 100%),
b. As build drawing,
c. laporan pelaksanaan pekerjaan,
d. Jaminan-jaminan, dll.

Untuk itu Kami menyatakan menerima hasil pekerjaan tersebut dengan penjelasan sebagai
berikut :

1. Semua pekerjaan konstruksi tersebut yang diperiksa/dinilai/diuji coba oleh

Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)adalah berupa :

SPESIFIKASI JUMLAH
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
TEKNIS BARANG
1 Gudang Pengolahan Pupuk Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

2 Gudang Pasca Panen Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

3 Lantai Jemur Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

4 Jaringan Irigasi Tersier Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

5 Embung Irigasi Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

2. Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gudang Pengolahan Pupuk, Gudang Pasca Penen,

Lantai Jemur, Jaringan Irigasi Tersier dan Embung Irigasi di Distrik Masni Kabupaten
Manokwari Provinsi Papua Barat, telah selesai dilaksanakan oleh CV. Inanai sesuai
dengan spesifikasi dan volume yang tercantum didalam Surat Perjanjian Kerja/Kontrak.

3. Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses serah

terima barang atas pekerjaan tersebut.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.

Yang menyatakan :

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan :

1. I.P. Siregar, ST ………………….tanda tangan

19750320 200012 1 001

2. A.B. Pattikawa, SP ………………….tanda tangan

19670219 199712 1 001

3. Oktofianus Edowai, SP ………………….tanda tangan

19741012 200312 1 006
 BERITA ACARA SERAH TERIMA AWAL PEKERJAAN (PHO)

Nomor : 22/PPHP-MKW/12/2015
Tanggal : 11 Desember 2015

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs, Bambang Supriyatno

NIP : 196012191989031004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen 1 Satuan Kerja Pengembangan
Daerah Tertentu
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Markus Arnoldus Krey

Alamat : Jl. Bhayangkara Aspel Manokwari Provinsi Papua Barat
Jabatan : Direktur CV. Inanai
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Kontrak/SPK nomor KTR.191.15/DPDTU/SATKER/PPK1/10/2015

untuk paket Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gudang Pengolahan Pupuk,
Gudang Paskapenen, Lantai Jemur, Jaringan Irigasi Tersier dan Embung
Irigasi di Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat Tahun Anggaran 2015,
dengan telah ditandatangani Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.

Menyatakan :

Pihak Kedua untuk pertama kali menyerahkan hasil hasil pekerjaan untuk
Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gudang Pengolahan Pupuk, Gudang
Paskapenen, Lantai Jemur, Jaringan Irigasi Tersier dan Embung Irigasi di
Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat Tahun Anggaran 2015 kepada
Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut.

Dengan adanya Serah Terima Pekerjaan ini, maka Pihak Kedua berkewajiban
untuk melaksanakan pemeliharaan terhadap paket pekerjaan Selama Enam
Bulan masa pemeliharaan.

Pihak Kedua memberikan Jaminan Pemeliharaan kepada Pihak Pertama.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dasar Penyerahan
Pekerjaan Pertama.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV. Inanai

Markus Arnoldus Krey Drs, Bambang Supriyatno

Direktur NIP. 196012191989031004
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 20/PPHP-MKW/12/2015

Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama/NIP : I.P. Siregar, ST (19750320 200012 1 001)

Jabatan : Ketua
2. Nama/NIP : A.B. Pattikawa, SP (19670219 199712 1 001)
Jabatan : Sekretaris
3. Nama/NIP : Oktofianus Edowai, SP (19741012 200312 1 006)
Jabatan : Anggota
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Markus Arnoldus Krey

Jabatan : Direktur CV. Inanai
Alamat : Bhayangkara Aspel Manokwari Provinsi Papaua Barat
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gudang Pengolahan

Nomor Kontrak/SPK
Tanggal Kontrak/SPK
Lama/Tanggal Pelaksanaan
Pupuk, Gudang Pasca Penen, Lantai Jemur, Jaringan Irigasi
Tersier dan Embung Irigasi di Kabupaten Manokwari Provinsi
Papua Barat Tahun Anggaran 2015
: KTR.191.15/DPDTU/SATKER/PPK1/10/2015
: 12 Oktober 2015
: 70 hari Kalender (Mulai tanggal, 13 Oktber 2015 sampai
dengan tanggal, 21 Desember 2015)

Dengan memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor 19/PPHP-MKW/12/2015

tanggal, 10 Desember 2015, maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pertama hasil pengadaan barang/jasa yang diserahkan
oleh PIHAK KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama hasil pekerjaan ini tetap
mengacu pada ketentuan Surat Perjanjian/kontrak nomor
KTR.191.15/DPDTU/SATKER/PPK1/10/2015 tanggal 12 Oktober 2015 dan ketentuan peraturan
yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menyerahkan :
PIHAK KEDUA
CV. Inanai

MARKUS ARNOLDUS KREY

Yang menerima, Pihak Kesatu Pejabat/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan 4) :

1. I.P. Siregar, ST ………………….tanda tangan

19750320 200012 1 001

2. A.B. Pattikawa, SP ………………….tanda tangan

19670219 199712 1 001

3. Oktofianus Edowai, SP ………………….tanda tangan

19741012 200312 1 006
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor 20/PPHP-MKW/12/2015 tanggal, 14 Desember 2015

SPESIFIKASI JUMLAH
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
TEKNIS BARANG
1 Gudang Pengolahan Pupuk Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

2 Gudang Pasca Panen Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

3 Lantai Jemur Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

4 Jaringan Irigasi Tersier Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

5 Embung Irigasi Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

Yang Menyerahkan :
PIHAK KEDUA
CV. Inanai

MARKUS ARNOLDUS KREY

Yang menerima, Pihak Kesatu Pejabat/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan 4) :

1. I.P. Siregar, ST ………………….tanda tangan

19750320 200012 1 001

2. A.B. Pattikawa, SP ………………….tanda tangan

19670219 199712 1 001

3. Oktofianus Edowai, SP ………………….tanda tangan

19741012 200312 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI
DINAS PERTANIAN, PETERNAKAN DAN PERKEBUNAN
Jln. Percetakan Negara Kotak Pos: 167 Telp. (0986) 211961 Fax. (0986) 214030

Manokwari, 16 Desember 2015

Kepada,
Nomor : 21/PPHP-MKW/12/2015 Yth. : Pejabat Pembuat Komitmen 1
Lampiran : 1 (satu) berkas Satker Pengembangan Daerah
Perihal : Hasil Pemeriksaan dan Tertentu Kementerian Desa,
Serah Terima Hasil Pekerjaan Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi
di –
Jakarta

Sehubungan dengan surat Kuasa Pengguna Anggaran Satuan

Kerja Pengembangan Daerah Tertentu Pekerjaan Pekerjaan
Konstruksi Pembangunan Gudang Pengolahan Pupuk, Gudang
Pasca Penen, Lantai Jemur, Jaringan Irigasi Tersier dan Embung
Irigasi di Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat Tahun
Anggaran 2015, Nomor 194/KEP/DPDTU/SATKER-KPA/10/2015
tanggal 16 Oktober 2015 perihal Pembentukan Panitia/Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Pengadaan Barang/Jasa Fasilitasi
Kebijakan Pengembangan Daerah Rawan Pangan Tahun 2015 ,
bersama ini kami sampaikan Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan yang sudah
ditandatangani. Berikut data-data paket pekerjaan :

Nama Paket Pekerjaan : Pekerjaan Konstruksi

No. Surat Perjanjian Kerja
Pembangunan Gudang
Pengolahan Pupuk, Gudang Pasca
Penen, Lantai Jemur, Jaringan
Irigasi Tersier dan Embung Irigasi
di Kabupaten Manokwari Provinsi
Papua Barat Tahun Anggaran
2015
: KTR.191.15/DPDTU/SATKER/PPK1
/10/2015

Demikian kami sampaikan dan terima kasih.

Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

I.P. Siregar, ST
NIP. 19750320 200012 1 001
Lampiran Hasil Pemeriksaan dan Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor 15/PPHP-MKW/12/2015 tanggal, 16 Desember 2015

SPESIFIKASI JUMLAH
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
TEKNIS BARANG
1 Gudang Pengolahan Pupuk Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

2 Gudang Pasca Panen Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

3 Lantai Jemur Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

4 Jaringan Irigasi Tersier Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

5 Embung Irigasi Sesuai RAB (kontrak) 1 Unit Baik dan Lengkap

Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

I.P. Siregar, ST
NIP. 19750320 200012 1 001
 CV. INANAI
KONTRAKTOR – LEVERANSIR

Alamat : JL. Bhayangkara Aspel Manokwari – Provinsi Papua Barat

Manokwari, 17 Desember 2015

Nomor : 61/INA-MKW/12/2015
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembayaran 100 Persen

Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Satuan Kerja Pengembangan Daerah Tertentu
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Republik
Indonesia
Jl. Abdul Muis No. 7, Jakarta Pusat
Jakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan Kontrak Nomor : KTR.191.15/DPDTU/SATKER/PPK1/10/2015 Tanggal
12 Oktober 2015, untuk Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gudang
Pengolahan Pupuk, Gudang Pasca Penen, Lantai Jemur, Jaringan Irigasi
Tersier dan Embung Irigasi di Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat
Tahun Anggaran 2015, dengan ini kami mengajukan pencairan 100 % dengan
nilai tagihan sebesar Rp. 1.758.101.000,- (Satu Milyar Tujuh Ratus Lima Puluh
Delapan Juta Seratus Satu Ribu Rupiah), dan mohon ditransfer pada rekening kami:

Nama Bank : Bank NTB

Nomor Rekening : 006.22.02143.01-2
Atas Nama : CV. Inanai
Sebagai bahan Pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

a. Foto visual kemajuan pekerjaan (sekurang-kurangnya 0%, 20%, 80% dan

100%),
b. As build drawing,
c. laporan pelaksanaan pekerjaan,
d. Jaminan-jaminan, dll.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

CV. INANAI

MARKUS ARNOLDUS KREY

Direktur
 KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL
DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENGEMBANGAN DAERAH TERTENTU
JALAN ABDUL MUIS NOMOR 7 JAKARTA PUSAT 10110
TELEPON 021-3500334 FAKSIMILI 021-3864607

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : BAP. /DPDTU/SATKER/PPK1/09/2015

Pekerjaan : Jasa Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gudang Pengolahan

Pupuk, Gudang Pasca Penen, Lantai Jemur, Jaringan Irigasi Tersier
dan Embung Irigasi di Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat
Tahun Anggaran 2015

Pada hari ini : Kamis tanggal tujuh belas bulan desember tahun dua ribu lima
belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Drs. Bambang Supriyatno : Dalam hal ini selaku Pejabat
Pembuata Komitmen 1 Satker
Pengembangan Derah
Tertentu. Selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA

2. MARKUS ARNOLDUS KREY Dalam hal ini selaku direktris

CV. Empat Putra selanjutnya
disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Meneraingkan : 1. Berdasarkan surat perjajian kerja nomor: SPK.191.12/DPDTU/

SATKER/PPK1/10/2015 tanggal 12 Oktober 2015 tentang
Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gudang Pengolahan Pupuk,
Gudang Pasca Penen, Lantai Jemur, Jaringan Irigasi Tersier dan
Embung Irigasi di Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat
Tahun Anggaran 2015 sebesar Rp. 1.758.101.000,- (Satu
Milyar Tujuh Ratus Lima Puluh Delapan Juta Seratus Satu Ribu
Rupiah), sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum
dalam surat perjanjian kerja dan PIHAK PERTAMA dapat
menerima pekerjaan pengadaan dimaksud dengan baik.

2. Pembayaran pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gudang

Pengolahan Pupuk, Gudang Pasca Penen, Lantai Jemur,
Jaringan Irigasi Tersier dan Embung Irigasi di Kabupaten
Manokwari Provinsi Papua Barat Tahun Anggaran 2015, pada
kegiatan Direktorat Pengembangan Daerah Rawan Pangan, dan
akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
secara langsung melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan
Negara (KPPN) Jakarta VI yang dibebankan kepada DIPA
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi untuk Satuan Kerja Pengembangan Daerah
Tertentu Tahun Anggaran 2015 Nomor : SP DIPA-
067.05.1.350455.2015 tanggal 30 April 2015, pada mata
anggaran kegiatan : 067.05.08.5494.003.012. 526114.

3. Sesuai ad. 1 dan 2 tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA

berhak menerima pembayaran tagihan untuk pekerjaan
dimaksud dengan nilai sebesar Rp. 1.758.101.000,- (Satu
Milyar Tujuh Ratus Lima Puluh Delapan Juta Seratus Satu Ribu
Rupiah) termasuk pajak sesuai dengan ketentuan pasal 28
dengan nilai rincian sebagai berikut:
 NO URAIAN JUMLAH PAJAK KET

1 Pembayaran 1.758.101.000 157.677.220 PPN

100 % 23.651.583 PPH

JUMLAH 1.758.101.000 181.328.803

Menyatakan : Bahwa BERITA ACARA ini dubuat dengan sebenarnya dan menjadi
sah berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak tersebut
diatas.

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 17 Desember 2015

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. INANAI Pejabat Pembuat Komitmen 1
Satker Pengembangan Daerah Tertentu

MARKUS ARNOLDUS KREY Drs. Bambang Supriyatno

Direktur NIP. 19601219 198903 1 004
 CV. INANAI
KONTRAKTOR – LEVERANSIR

Alamat : JL. Bhayangkara Aspel Manokwari – Provinsi Papua Barat

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Nomor: 62/INA-MKW/12/2015

Sudah Terima dari : An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen 1 Satuan Kerja

Pengembangan Daerah Tertentu, Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal Dan Transmigrasi
Republik Indonesia

Jumlah Uang : Rp. 1.758.101.000,-

Terbilang : Satu Milyar Tujuh Ratus Lima Puluh Delapan Juta

Seratus Satu Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran 100% untuk Konstruksi

pekerjaan
Pembangunan Gudang Pengolahan Pupuk, Gudang
Pasca Penen, Lantai Jemur, Jaringan Irigasi Tersier
dan Embung Irigasi di Kabupaten Manokwari
Provinsi Papua Barat Tahun Anggaran 2015 , sesuai
dengan Kontrak Nomor:
SPK.191.12/DPDTU/SATKER /PPK1/10/2015 tanggal
12 Oktober 2015.

Bima, 17 Desember 2015

An. Kuasa Pengguna Anggaran CV. INANAI
Pejabat Pembuat Komitmen 1
Satuan Kerja Pembangunan Daerah Tertentu

Drs. Bambang Supriyatno MARKUS ARNOLDUS KREY

NIP. 19601219 198903 1 004 Direktur