DATA TENAGA DI PUSKESMAS JAPARA

TAHUN 2021

JUMLAH TENAGA DI PUSKESMAS

KEFARMASIAN
DOKTER GIGI

TENAGA GIZI
TENAGA KES

TENAGA KES

Administrasi
KARAKTERISTIK WILAYAH KEMAMPUAN PELAYANAN

TEKNOLOGI
LAB MEDIK
PERAWAT
MEMENUHI

PEKARYA
TENAGA
DOKTER
STANDAR/ TIDAK

Tenaga
BIDAN
MEMENUHI

LING
MAS

AHLI
STANDAR

PEDESAAN NON DTP / PONED 1 0 10 14 1 1 1 1 2 5 2

KETERANGAN
0

38
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019

:
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS P3208161201
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS JAPARA
:
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
JENIS PUSKESMAS : NON PERAWATAN
LOKASI PUSKESMAS : Jl. H. Yusuf No.45 Desa Japara
KECAMATAN : Japara
KABUPATEN/KOTA : Kuningan
PROVINSI : Jawa Barat

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
A. LOKASI
1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya 1

2 Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas 1

3 Tersedia fasilitas parkir 1

4 Tersedia fasilitas pagar 1

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1

(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

B. BANGUNAN
Kondisi ruangan : Baik
6 Permanen Rehab terakhir : 2015
Sumber Anggaran : APBD
1
7 Terpisah dengan bangunan lain
1
1 Baik
8 Terdapat rumah dinas nakes
1 1 Rusak Berat

9 Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas

1
10 Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas
1
11 Terdapat ruangan administrasi/kantor Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri
1
12 Terdapat ruangan Kepala Puskesmas
1
13 Terdapat ruangan rapat
1
14 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik
1
15 Terdapat ruangan tunggu
1
16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum
1
17 Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat
1
18 Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
1
19 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut
0
20 Terdapat ruangan ASI
1
21 Terdapat ruangan promosi kesehatan
1
22 Terdapat ruang farmasi
1
23 Terdapat ruangan persalinan
1
24 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan
1
25 Terdapat laboratorium
1
26 Terdapat ruangan sterilisasi Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri
1
27 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur
0
28 Terdapat kamar mandi
1
29 Terdapat gudang umum
1
 HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
C. PRASARANA
30 Terdapat ventilasi ruangan
1

31 Terdapat sumber air bersih - PDAM

1 - Sumur
Limbah Padat : PT. Trans Moda Waste Indonesia
32 Terdapat sistem pembuangan limbah Limbah Cair : IPAL
1

33 Terdapat sumber daya listrik PLN - 24 Jam

1
34 Terdapat sambungan telepon
1
35 Terdapat sistem proteksi petir
1
36 Terdapat alat pemadam kebakaran
1

37 Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Pusling kondisi baik

1

38 Terdapat kendaraan Ambulans

0
D. PERALATAN
39 Terdapat set pemeriksaan umum Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
0
40 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
0
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
43 Terdapat set pelayanan KB Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
44 Terdapat set imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
45 Terdapat set obstetri dan ginekologi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
46 Terdapat AKDR pasca plasenta Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
47 Terdapat set bayi baru lahir Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1

48 Terdapat set kegawatdaruratan maternal dan neonatal Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
49 Terdapat set perawatan pasca persalinan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
50 Terdapat set pemeriksaan khusus Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
0
51 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
0
52 Terdapat peralatan KIE Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
53 Terdapat set ASI Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
0
54 Terdapat set laboratorium Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
55 Terdapat set farmasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
56 Terdapat set sterilisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
57 Terdapat set Puskesmas Keliling Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
0
58 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
0
59 Terdapat kit imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
60 Terdapat kit UKS Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
61 Terdapat kit UKGS Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
0
 HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
D. PERALATAN
62 Terdapat kit bidan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
63 Terdapat kit Posyandu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
64 Terdapat kit sanitarian Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
E. KETENAGAAN
65 Tersedia dokter atau DLP 1 orang (PNS)
1
66 Tersedia dokter gigi 0
67 Tersedia perawat 1 10 orang ( PNS 7 orang, THL 3 orang)

68 Tersedia Bidan 14 orang (PNS 9 orang, PTT 2 orang, THL 3 orang)

1

69 Tersedia Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku 1 orang (THL)

1
70 Tersedia Tenaga Sanitasi Lingkungan 1 orang (PNS)
1
71 Tersedia Tenaga Nutrisionis 1 1 orang (THL)

72 Tersedia tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis Apoteker : 1 orang (PNS)

kefarmasian 1 TTK : 1 orang (THL)

73 Tersedia Ahli Teknologi Laboratorium Medik 1 orang (THL)

1
74 Tersedia tenaga terapis gigi dan mulut
0
75 Tersedia tenaga epidemiolog kesehatan
0
76 Tersedia tenaga entomolog kesehatan
0
77 Tersedia tenaga perekam medis
0
78 Tersedia tenaga lainnya sesuai kebutuhan
0

79 Tersedia tenaga non kesehatan 7 orang (4 PNS, 3 THL)

1
F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
80 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku 440/KPTS.243-DINKES/2017
1
81 Mempunyai nomor registrasi Puskesmas P3208161201
1
G. PENYELENGGARAAN
Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di Pasal 44 PMK 43
82
Tahun 2019 tentang Puskesmas
1
83 Memiliki struktur organisasi
1
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
84 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
1
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
85 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

86 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

87 Melaksanakan pelayanan gizi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
88
penyakit 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
89 Melaksanakan UKM Pengembangan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
90 Melaksanakan UKP
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

91 Melaksanakan manajemen Puskesmas
92 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
93
masyarakat
94 Melaksanakan pelayanan laboratorium
Dibuktikan dengan adanya dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas
yang telah di feedback oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
1
Dibuktikan dengan adanya tenaga kefarmasian di Puskesmas
1
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya tenaga Ahli Teknologi Laboratorium
1 Medik

TOTAL NILAI 75 79.8%

Perhitungan: Total Nilai/94 * 100%
Nilai minimal puskesmas sesuai standar yaitu 70%
Kuningan, 22 Maret 2021

a.n. Kepala UPTD Puskesmas Japara

Ka.Sub.Bag. Tata Usaha

EKA NUGRAHA, SH
NIP. 19710906 200901 1 002
PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019

Puskesmas Rawat Inap

LOKASI PUSKESMAS

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS

KECAMATAN KAB/KOTA

Bisa di isi di Kab

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.

1 Ya
0 Tidak
- Tidak dihitung
MENKES 43/2019

USKESMAS A. LOKASI

TANGGAL
PUSKESMAS JENIS PUSKESMAS Aksesibilitas
PROVINSI DIDIRIKAN Fasilitas
Geografis untuk jalur
Parkir
transfortasi

1 2 3
A. LOKASI

Tidak
didirikan di
sekitar
Saluran Terdapat
Udara Terpisah lambang Terdapat Terdapat
Tegangan Terdapat
Fasilitas Tinggi Bangunan dengan rumah Puskesmas papan/tulis ruangan
Keamanan Permanen bangunan di depan an nama administras
(SUTT) dan lain dinas nakes bangunan Puskesmas i/kantor
Saluran
Puskesmas
Udara
Tegangan
Ekstra
Tinggi

4 5 6 7 8 9 10 11
 B. BANGUNAN

Terdapat
Terdapat ruangan Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat
Terdapat Terdapat ruangan
ruangan ruangan pendaftara ruangan ruangan ruangan ruangan kesehatan
Kepala n dan pemeriksaa gawat KIA, KB dan
Puskesmas rapat rekam tunggu n umum darurat Imunisasi gigi dan
mulut
medik

12 13 14 15 16 17 18 19
 Terdapat
Terdapat Terdapat ruangan
Terdapat Terdapat Terdapat ruangan Terdapat Terdapat
ruangan ruangan ruang ruangan rawat laboratoriu ruangan penyelengg
promosi araan
ASI kesehatan farmasi persalinan pasca m sterilisasi makanan/d
persalinan
apur

20 21 22 23 24 25 26 27
 C. PRASARANA

Terdapat Terdapat
Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat
kamar Gudang ventilasi sumber air sistem sumber Sistem sistem
umum pembuang proteksi
mandi ruangan bersih an limbah daya listrik Komunikasi petir

28 29 30 31 32 33 34 35
 Terdapat Terdapat
Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat set set Terdapat
Terdapat set
alat Kendaraan kendaraan set tindakan pemeriksaa pemeriksaa set
pemadam Puskesmas pemeriksaa n n pelayanan
kebakaran Keliling Ambulans n umum medis/gaw kesehatan kesehatan KB
at darurat
ibu anak

36 37 38 39 40 41 42 43
 D. PERALATAN

Terdapat
set Terdapat Terdapat Terdapat
Terdapat Terdapat Terdapat kegawatdar set set
set Terdapat AKDR pasca set bayi uratan perawatan set kesehatan
set obgyn pemeriksaa
imunisasi plasenta baru lahir maternal pasca n khusus gigi dan
dan persalinan mulut
neonatal

44 45 46 47 48 49 50 51
D. PERALATAN

Terdapat
Terdapat Terdapat kit
Terdapat Terdapat Terdapat
peralatan Terdapat set Terdapat set set Keperawat kit
set ASI laboratoriu set farmasi Puskesmas an
KIE m sterilisasi Keliling kesehatan imunisasi
masyarakat

52 53 54 55 56 57 58 59
 Terdapat Terdapat Jumlah
Terdapat Terdapat Terdapat kit kit dokter atau Jumlah Jumlah
kit UKS kit UKGS kit bidan dokter gigi perawat
Posyandu sanitarian DLP

60 61 62 63 64 65 66 67
 E. KETENAGAAN *)

Jumlah
Jumlah
tenaga
Tenaga Jumlah Jumlah Ahli Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah apoteker
Promosi Tenaga Teknologi tenaga tenaga
Tenaga dan/atau
Bidan Kesehatan Sanitasi Laboratoriu terapis gigi epidemiolog
dan Ilmu Lingkungan Nutrisionis tenaga m Medik dan mulut kesehatan
teknis
Perilaku
kefarmasian

68 69 70 71 72 73 74 75
 F. PERIZINAN DAN
REGISTRASI

Memiliki
Jumlah izin Mempunya Kepala
Jumlah Jumlah Memiliki
tenaga Jumlah penyelengg i nomor Puskesmas struktur
tenaga tenaga
lainnya tenaga non
entomolog perekam
sesuai kesehatan araan yang registrasi memenuhi
kesehatan medis masih Puskesmas kriteria organisasi
kebutuhan
berlaku

76 77 78 79 80 81 82 83
 G. PENYELENGGARAAN

Melaksana
Melaksana Melaksana Melaksana Melaksana kan Melaksana Melaksana
kan kan pelayanan kan
pelayanan pelayanan kan kan pencegaha kan UKM Melaksana manajeme
pelayanan pelayanan Pengemba kan UKP
promosi kesehatan KIA dan KB gizi n dan ngan n
kesehatan lingkungan pengendali Puskesmas
an penyakit

84 85 86 87 88 89 90 91

_________________, tanggal_______________2016
KEPALA DINAS KESEHATAN____________________

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP
 SESUAI / TIDAK SESUAI STANDAR
Melaksana
Melaksana kan Melaksana
kan pelayanan kan Keterangan
pelayanan keperawat pelayanan
kefarmasia an laboratoriu
n kesehatan m
masyarakat
JUMLAH

92 93 94

0
PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019

Puskesmas Non Rawat Inap

LOKASI PUSKESMAS

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS

KECAMATAN KAB/KOTA

Bisa di isi di Kab JAPARA JAPARA KUNINGAN

KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.

1 Ya
0 Tidak
- Tidak dihitung
MENKES 43/2019

USKESMAS
A. LOKASI

TANGGAL
PUSKESMAS JENIS PUSKESMAS Aksesibilitas
PROVINSI DIDIRIKAN Fasilitas
Geografis untuk jalur Parkir
transfortasi

1 2 3

JAWA BARAT NON PERAWATAN 1 1 1

A. LOKASI

Tidak
didirikan di
sekitar
Saluran
Terdapat
Udara
Fasilitas Tegangan Terpisah Terdapat lambang Terdapat Terdapat
Keamanan, Bangunan dengan Puskesmas papan/tulis ruangan
terdapat Tinggi Permanen bangunan rumah di depan an nama administras
(SUTT) dan dinas nakes
pagar Saluran lain bangunan Puskesmas i/kantor
Udara Puskesmas
Tegangan
Ekstra
Tinggi

4 5 6 7 8 9 10 11

1 1 1 1 1 1 1 1
 B. BANGUNAN

Terdapat
Terdapat Terdapat
Terdapat Terdapat ruangan Terdapat Terdapat Terdapat ruangan ruangan
ruangan pendaftara ruangan
Kepala ruangan n dan ruangan pemeriksaa ruangan KIA, KB, Kesehatan
rapat tunggu tindakan dan gigi dan
Puskesmas rekam n umum Imunisasi mulut
medik

12 13 14 15 16 17 18 19

1 1 1 1 1 1 1 0
 Terdapat Terdapat
Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat ruangan Terdapat Terdapat ruang
ruangan
ruangan promosi ruang ruangan rawat laboratoriu Ruang penyelengg
ASI farmasi persalinan pasca m Sterilisasi araan
kesehatan persalinan makanan

20 21 22 23 24 25 26 27

1 1 1 1 1 1 1 0
 C. PRASARANA

Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat

Gudang sistem sistem
kamar umum ventilasi sumber air pembuang sumber Sistem proteksi
mandi ruangan bersih daya listrik Komunikasi
an limbah petir

28 29 30 31 32 33 34 35

1 1 1 1 1 1 1 1
 Terdapat Terdapat
Terdapat
Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat set set set Terdapat
alat Kendaraan set pemeriksaa pemeriksaa set
pemadam Puskesmas kendaraan pemeriksaa tindakan n n pelayanan
Ambulans medis/gaw
kebakaran Keliling n umum at darurat kesehatan kesehatan KB
ibu anak

36 37 38 39 40 41 42 43

1 1 0 0 0 1 1 1
 D. PERALATAN

Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat

Terdapat set insersi Terdapat set set Terdapat set
Terdapat set set
set set obgyn dan resusitasi perawatan perawatan pemeriksaa kesehatan
imunisasi ekstraksi pasca pasca gigi dan
AKDR bayi persalinan persalinan n khusus mulut

44 45 46 47 48 49 50 51

1 0 0 1 1 1 0 0
D. PERALATAN

Terdapat
Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat kit Terdapat
set Terdapat set Terdapat set Keperawat
promosi set ASI laboratoriu set farmasi set Puskesmas an kit
sterilisasi imunisasi
kesehatan m Keliling kesehatan
masyarakat

52 53 54 55 56 57 58 59

1 0 1 1 1 0 0 1
 Terdapat Terdapat Jumlah
Terdapat Terdapat Terdapat kit Jumlah Jumlah
kit UKS kit UKGS kit bidan kit kesehatan dokter atau dokter gigi perawat
Posyandu DLP
lingkungan

60 61 62 63 64 65 66 67

1 0 1 1 1 1 0 1
 E. KETENAGAAN *)

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Tenaga Tenaga

Jumlah tenaga Tenaga Epidemiolo
Bidan Tenaga tenaga Tenaga Apoteker/T ATLM Terapis Gigi g
Promkes kesling Nutrisionis dan Mulut
TK Kesehatan

68 69 70 71 72 73 74 75

1 1 1 1 1 1 0 0
 F. PERIZINAN DAN
REGISTRASI

Memiliki
Tenaga Tenaga Tenaga Tenaga izin Mempunya Kepala Memiliki
kesehatan penyelengg i nomor Puskesmas
Entomolog Perekam lain sesuai Non araan yang registrasi memenuhi struktur
Kesehatan Medis Kesehatan organisasi
kebutuhan masih Puskesmas kriteria
berlaku

76 77 78 79 80 81 82 83

0 0 0 1 1 1 1 1
 Melaksana
Melaksana Melaksana kan Melaksana
kan kan Melaksana Melaksana pelayanan Melaksana kan
kan kan kan UKM Melaksana
pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pencegaha Pengemba kan UKP manajeme
promosi kesehatan n dan n
kesehatan lingkungan KIA dan KB gizi pengendali ngan Puskesmas
an penyakit

84 85 86 87 88 89 90 91

1 1 1 1 1 1 1 1

Kuningan, 22 Maret 2021

a.n. Kepala UPTD Puskesmas Japara
Ka.Sub.Bag. Tata Usaha

EKA NUGRAHA, SH
NIP. 19710906 200901 1 002
 SESUAI / TIDAK SESUAI STANDAR

Keterangan
Melaksana
Melaksana kan Melaksana
kan pelayanan kan Jumlah %
pelayanan keperawat pelayanan
kefarmasia an laboratoriu
n kesehatan m
masyarakat

92 93 94

1 1 1 75 79.8 SESUAI