Kegiatan Belajar III

PENGKAJIAN POST PARTUM

(MASA NIFAS)
 150 Menit

PENDAHULUAN
Deskripsi Singkat, Relevansi, Tujuan Umum dan Petunjuk Belajar

A. Dasar Teori
Periode post partum dimulai setelah kelahiran bayi sampai pemulihan
kembali organ-organ reproduksi seperti sebelum kehamilan selama 6
minggu pertama (Reeder, Martin, & Griffin, 2014).Periode post partum
dibagi dalam 3 periode :
1. Periode immediate postpartum: 24 jam pertama paska
melahirkan.
2. Periode early postpartum: setelah 24 jam post partum sampai
akhir minggu pertama.
3. Periode latepostpartum: minggu ke dua sampai minggu ke enam
paska melahirkan dan terjadi perubahan secara bertahap.
Pengkajian terhadap risiko perdarahan atau infeksi post partum
sangat diperlukan. Keadaan-keadaan yang merupakan komplikasi
pada saat post partum antara lain infeksi nifas, kelainan pada rahim
(mis., subinvolusi uteri), perdarahan nifas sukunder (bias disebabkan
karena subinvolusi uteri, sisa plasenta, kelainan uterus, inversion uteri
atau pemberian estrogen untuk menekan laktasi), dan kelainan pada
payudara yang dapat mengganggu proses laktasi

B. TUJUAN
1. Mahasiswa mampu memahami konsep tindakan pengkajian post
partum (masa nifas)

1
Praktikum Skill Lab Keperawatan Maternitas I 99
 2. Mahasiswa mampu melakukan persiapan untuk melakukan
tindakan pengkajian post partum (masa nifas)
3. Mahasiswa mampu melakukan prosedur tindakan pengkajian
post partum (masa nifas) secara mandiri

Mahasiswa mampu memahami konsep, melakukan persiapan dan

I
A
P
A
C

I
D

G
N
A
Y

R
I
H
K
A

N
A
U
P
M
A
M
E
K
tindakan pengkajian post partum (masa nifas) secara mandiri.

LATIHAN / TRIGGER CASE

Seorang perempuan berusia 20 tahun P1Ao postpartum spontan 7 jam

yang lalu rawat inap di ruang nifas. Pasien masih keluar darah dari jalan
lahir berwarna merah segar.

PERALATAN DAN BAHAN

1. Tensi meter dan stetoskop

2. Hand scoen
3. Kertas catatan

PROSEDUR KETERAMPILAN

A. Tahap Pra Interaksi

1. Mengecek program terapi.

2. Mencuci tangan.
3. Mengidentifikasi pasien dengan benar.

88 Praktikum Skill Lab Keperawatan Maternitas I

 4. Menyiapkan dan mendekatkan alat.
B. Tahap Orientasi
1. Mengucap salam, menyapa pasien, memperkenalkan diri.
2. Melakukan kontrak untuk tindakan yang akan dilakukan.
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan.
4. Menanyakan kesiapan dan meminta kerja sama pasien.
C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy.
2. Mengajak pasien membaca Basmalah dan berdoa.
3. Melakukanpemeriksaan fisik
a. Melakukan pemeriksaan keadaan umum pasien,
Kaji kondisi ibu secara umum, apakah ibu merasa kelelahan.
Hal ini mempengaruhi penerimaan ibu terhadap bayi serta
kemampuan ibu dalam menyusui dan mengasuh bayi.
b. Melakukan pemeriksaan tanda vital,
Pemeriksaan TTV dilakukan setiap 15 menit selama satu
jam pertama setelah melahirkan, kemudian setiap 30 menit
untuk jam-jam berikutnya. Tekanan darah mungkin sedikit
meningkat karena upaya untuk persalinan dan keletihan,
tekanan darah yang menurun perlu diwaspadai
kemungkinan adanya perdarahan PP. Suhu ibu dalam
beberapa hari post partum akan naik antara 37,2 – 37,80C,
karena resorbsi benda-benda dalam rahim dan mulainya
laktasi (demam resorbsi), keadaan ini tergolong normal pada
ibu post partum. Nadi dan suhu diatas normal dapat
menunjukkan kemungkinan adanya infeksi
c. Melakukan pemeriksaan kepala,
1) Mata: Konjungtiva yang anemis menunjukkan adanya
anemia karena perdarahan saat persalinan.
2) Hidung; Kaji adanya pilek atau sinusitis.

3
Praktikum Skill Lab Keperawatan Maternitas I 99
 3) Telinga; Kaji apakah ibu menderita infeksi atau ada
peradangan pada telinga.
4) Mulut dan Gigi; Kaji adanya stomatitis atau gigi
berlubang.
5) Leher; Kaji pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
d. Melakukanpemeriksaan Payudara
1) Payudara
a) Inspeksi ukuran, bentuk dan kesimetrisan
payudara, ukuran dan bentuk tidak berpengaruh
terhadap produksi asi
b) Inspeksi kontur dan permukaan payudara,
Permukaan yang tidak rata seperti adanya depresi,
retraksi atau ada luka pada kulit payudara perlu
dipikirkan kemungkinan adanya tumor.
c) Inspeksi warna kemerahan pada kulit payudara
yang dapat menunjukkan adanya peradangan
2) Areola
a) Inspeksi areola terhadap ukuran, bentuk dan
kesimetrisan. Areola biasanya melebar dan menjadi
lebih hitam karena adanya hiperpigmentasi selama
kehamilan
3) Puting
a) Inspeksi bentuk dan ukuran puting. Ukuran puting
bervariasi namun tidak mempunyai arti khusus.
Bentuk puting seperti datar, normal, panjang atau
tenggelam dapat mempengaruhi kesiapan ibu
dalam proses menyusui.
b) Inspeksi puting terhadap luka atau lecet
4) Palpasi
a) Palpasi payudara untuk mengetahui apakah terjadi
pembengkakan payudara atau tidak
b) Palpasi payudara terhadap massa

88 Praktikum Skill Lab Keperawatan Maternitas I

 c) Periksa pengeluaran colostrum, akan meningkat
pada hari ke 2 atau hari ke 3
e. Melakukan pemeriksaan abdomen dan fundus uteri (posisi
terlentang, kaki sedikit ditekuk).
1) Kaji adanya luka (post SC), apakah terdapat tanda-
tanda infeksi.
2) Kaji adakah striae dan linea alba.
3) Kaji keadaan abdomen, apakah lembek atau keras.
Abdomen yang keras menunjukkan kontraksi uterus
yang bagus sehingga perdarahan dapat diminimalkan.
Sebaliknya abdomen yang lembek menunjukkan
kontraksi yang kurang dan dapat dimasase untuk
merangsang kontraksi.
4) Kaji dan ukur diartasis rektus abdominis (DRA). DRA
adalah regangan pada otot akibat pembesaran uterus.
Minta ibu untuk tidur terlentang tanpa bantal dan
mengangkat kepala (tanpa diganjal). Kemudian palpasi
abdomen dari bawah prosesus xiphoideus ke umbilikus
(regangan menyerupai celah yang memanjang), ukur
panjang dan lebar diastasis.
5) Palpasi fundus uteri dari arah umbilikus ke bawah,
tentukan TFU.
6) Kaji & palpasi kandung kemih. Kandung kemih yang
bulat dan lembut menunjukkan jumlah urin yang
tertampung banyak dan hal ini dapat mengganggu
involusi uteri, sehingga harus dikeluarkan.
f. Melakukan pemeriksaan genital
1) Inspeksi adanya oedem pada traktus urinarius, dapat
menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga terjadi
retentio urine

5
Praktikum Skill Lab Keperawatan Maternitas I 99
 2) Kaji BAK, proses persalinan mengakibatkan kandung
kemih kehilangan sensitivitas
3) Periksa discharge (Lokhea), yaitu keluaran berupa
jaringan-jaringan dan lendir dari rahim dan liang
senggama.
a) Monitor lokhea tiap 4 – 8 jam.
b) Kaji jumlah, (bisa dilihat dengan frekuensi
penggantian pembalut). Klasifikasi lochea
berdasarkan volume darah yang keluar sbb:
(1) Scant, kurang dari 2 inchi atau 5 cm dalam
pembalut, volume darah yang keluar sekitar
sekitar 10 ml.
(2) Small, kurang dari 4 inchi atau 10 cm dalam
pembalut, volume darah yang keluar sekitar 10
– 50 ml.
(3) Moderat, kurang dari 6 inchi atau 15 cm dalam
pembalut, volume darah yang keluar sekitar 25
– 50 ml.
(4) Large, kurang dari 6 inchi atau 15 cm dalam
pembalut, volume darah yang keluar sekitar 50
– 80 ml.
c) Kaji warna, dan baunya. Lokhea dibagi dalam:
(1) Lokhea rubra : berwarna merah muda, terdiri
dari lendir dan darah, berlangsung 3 – 4 hari
post partum, bentuk darah dan bekuan, bau
anyir.
(2) Lokhea serosa : berawarna kecoklatan,
berlangsung selama 9 – 10 hari, bau agak
anyir mengandung serum, leukosit dan sisa
jaringan.
(3) Lokhea alba : berwarna kuning sampai putih,
berlangsung selama 2 – 6 minggu post partum,

88 Praktikum Skill Lab Keperawatan Maternitas I

 berisi leukosit, sel epitel, mukoservik dan
bakteri / kuman.
Bau lokhea menyerupai bau darah menstruasi,
bau yang tidak sedap / bau busuk menandakan
adanya infeksi pada saluran reproduksi
g. Melakukan pemeriksaan perineum dan rektum
1) Posisikan pasien Sim Kaji keutuhan perineum, apakah
utuh, terdapat luka episiotomy atau luka
laserasi/rupture.
2) Kaji luka episiotomi dan keadaan jahitan, kaji tanda
REEDA (redress, edema, echymosis, discharge,
approximation). Kebersihan perineum menunjang
penyembuhan luka
3) Kaji adanya laserasi,
a) Tingkat1: kulit dan strukturnya dari pemukaan
sampai otot
b) Tingkat 2 : meluas sampai otot perineal
c) Tingkat 3 : meluas sampai otot spinkter
d) Tingkat 4 : melibatkan dinding anterior rektal
4) Kaji adanya hemoroid, hemoroid derajat 1 normal pada
ibu post partum
h. Melakukan pemeriksaan ekstremitas
1) Kaji adanya varises.
2) Adakah pembengkakan / oedem
3) Kaji tanda homan. Caranya, posisikan terlentang
dengan tungkai ekstensi, kemudian didorsofleksikan dan
tanyakan apakah ibu mengalami nyeri paad betis, jika
nyeri maka tanda homan positif. Tanda homan positif
menunjukkan adanya tromboplebitis sehingga dapat
menghambat sirkulasi ke organ distal, ibu harus
dimotivasi untuk mobilisasi dini agar sirkulasi lancar.
D. Tahap terminasi

7
Praktikum Skill Lab Keperawatan Maternitas I 99
 1. Melakukan evaluasi dan menyampaikan hasil pengkajian.
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL
3. Merapikan pasien dan lingkungan.
4. Mengajak pasien membaca Hamdalah
5. Berpamitan dan menyampaikan kontrak yang akan datang.
6. Membereskan dan mengembalikan alat.
7. Mencuci tangan.
8. Melakukan dokumentasi keperawatan.

CHECK LIST PENILAIAN DEMONSTRASI SKILL

BO SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
BOT 0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1. Mengecek program terapi 0,5
2. Mencuci tangan 0,5
3. Mengidentifikasi pasien dengan benar 0,5
4. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke pasien 0,5
Tahap Orientasi
1. Salam, sapa, perkenalkan diri 0,5
2. Melakukan kontrak 0,5
3. Menjelaskan tujuan 0,5
4. Menjelaskan prosedur 0,5
5. Menanyakan kesiapan dan kerjasama pasien 0,5
Tahap Kerja
1. Menjaga privacy 0,5
2. Mengajak pasien membaca Basmalah 0,5
3. Pemeriksaan keadaan umum pasien 1
4. Pemeriksaan tanda-tanda vital 2
Pemeriksaan Kepala
5. 3
(mata, hidung, telinga, mulut dan gigi, leher)
Membuka pakaian atas pasien 0,5
Inspeksi payudara (ukuran, bentuk, kesimetrisan,
2
kontur, warna)
6. Inspeksi areola (ukuran, bentuk, kesimetrisan) 2
Inspeksi puting (bentuk, ukuran, luka/lecet) 2
Palpasi pembengkakan, masa, pengeluaran
2
kolostrum

88 Praktikum Skill Lab Keperawatan Maternitas I

 Menutup pakaian atas, membuka pakaian bawah 0,5
Kaji abdomen; luka post SC dan tanda-tanda infeksi 2
Kaji striae dan linea alba 1
7. Kaji keadaan abdomen (kontraksi uterus) 2
Kaji dan ukur DRA 3
Palpasi dan ukur TFU 3
Kaji dan palpasi kandung kemih 2
Kaji BAK dan oedem traktus urinarius 1
8.
Kaji Lokhea 2
Kaji keutuhan perineum dan tingkatan laserasi 2
Kaji luka episiotomy dan keadaan jahitan (REEDA) 1
9.
Kaji hemoroid 1
Menutup pakaian bawah pasien 0,5
Pemeriksaan ekstremitas (varises, odem) 1
10.
Pemeriksaan tanda human 3
Tahap Terminasi
1. Menyampaikan hasil pengkajian/kesimpulan 0,5
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL 0,5
3. Mengajak pasien membaca Hamdalah 0,5
4. Berpamitan dengan pasien 0,5
5. Membereskan dan mengembalikan alat 0,5
6. Mencuci tangan 0,5
7. Mencatat kegiatan dalam catatan keperawatan 0,5
Penampilan selama tindakan
1. Ketenangan 0,5
2. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien 0,5
3. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik 0,5
TOTAL SCORE

DAFTAR PUSTAKA

Eubanks, A, Petersen, S.M. (2017). Postpartum Management After

Obstetric Anal Sphincter Injuries. Obstet Gynecol. 130(4):870-872.
doi: 10.1097/AOG.0000000000002211.
Cairns, A.E, Tucker, K.L, Leeson, P, Mackillop, L, McManus, R.J. (2016).
Survey of healthcare professionals regarding adjustment of
antihypertensive medication(s) in the postnatal period in women with
hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy
Hypertens. 6(4):256-258. doi: 10.1016/j.preghy.2016.08.240.

9
Praktikum Skill Lab Keperawatan Maternitas I 99