BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU

Jl. Undata No. 3 Palu Sulawesi Tengah 94111 Telp. (0451) 428738, Fax. 423088
Email: ulpk_palu@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : PL.02.01.113. 12.19.2197

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Novi Yanti Rahmi, S.Farm, Apt

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Balai POM di Palu
Alamat : Jl. Undata No. 3 Palu
Dalam hal ini karena jabatan dan tugasnya bertindak untuk dan atas nama Kepala Balai Pengawas Obat dan
Makanan di Palu selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Aswar Amiruddin, ST MT

Jabatan : Penyedia Jasa
Alamat : Jl. Suprapto No 34 B
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini kedua belah pihak menyatakan bahwa :

PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan dari PIHAK KEDUA sebagaimana tersebut dalam Surat Perintah
Mulai Kerja (SPMK) Nomor : PL.02.01.113.11.19.1948 Tanggal 1 November 2019 Tentang Pekerjaan Penyusunan
Laporan Pelaksanaan UKL UPL BPOM di Palu 2019 dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian satuan vol beban biaya Jumlah biaya

A. BIAYA LANGSUNG PERSONIL

1 Ketua Tim HOK 1 Rp 1.350.000 Rp 1.350.000
2 Ahli Biologi HOK 1 Rp 850.000 Rp 850.000
3 Ahli Fisika Kimia HOK 1 Rp 850.000 Rp 850.000
Ahli Sosial Ekonomi Budaya dan
4 Kesmas HOK 1 Rp 850.000 Rp 850.000
Jumlah A Rp 3.900.000
B. BIAYA PENGUMPULAN DANANALIS DATA/LABORATORIUM
1 Sewa Alat Sampling Udara Unit Rp 1.500.000 Rp 1.500.000
2 Pembelian larutan Indikator 5 botol Rp 150.000 Rp 750.000
3 Sewa Alat Ukur kebisingan Unit Rp 500.000 Rp 500.000
Biaya Analisis kualitas udara dan 1
4 kebisingan Sampel paket Rp 1.000.000 Rp 1.000.000
5 Biaya Analisis kualtas Air Sampel 1paket Rp 1.500.000 Rp 1.500.000
1
6 Biaya Analisis Data Soekbudkesmas Sampel paket Rp 1.500.000 Rp 1.500.000
7 Biaya Analisis Data Biologi Sampel 1 Rp 1.000.000 Rp 1.000.000
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jl. Undata No. 3 Palu Sulawesi Tengah 94111 Telp. (0451) 428738, Fax. 423088
Email: ulpk_palu@yahoo.co.id

paket
8 Transpor Tim Surveyor paket 1 Rp 750.000 Rp 750.000
Jumlah B Rp 8.500.000
C. PENGGANDAAN LAPORAN AKHIR & REKOMENDASI

1 Pembuatan/Penggandaan peta-peta eks 5 Rp 75.000 Rp 375.000

2 Laporan Hasil Pemantauan eks 5 Rp 45.000 Rp 225.000

3 Tim Verifikasi Bapedal Kota Palu Ls 1 Rp 5.000.000 Rp 5.000.000

Jumlah C Rp 5.600.000
TOTAL BIAYA (A+B+C) Rp 18.000.000

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
masing-masing pihak pertama dan pihak kedua.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Balai Pengawas Obat dan Makanan di Palu

Aswar Amiruddin, ST MT Novi Yanti Rahmi, S.Farm, Apt.

Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jl. Undata No. 3 Palu Sulawesi Tengah 94111 Telp. (0451) 428738, Fax. 423088
Email: ulpk_palu@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : PL.02.01.113.12.19.2196

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang

bertandatangan dibawah ini telah melakukan pemeriksaan Pekerjaan Penyusunan Laporan Pelaksanaan UKL UPL

BPOM di Palu 2019 dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian satuan vol beban biaya Jumlah biaya

A. BIAYA LANGSUNG PERSONIL

1 Ketua Tim HOK 1 Rp 1.350.000 Rp 1.350.000
2 Ahli Biologi HOK 1 Rp 850.000 Rp 850.000
3 Ahli Fisika Kimia HOK 1 Rp 850.000 Rp 850.000
Ahli Sosial Ekonomi Budaya dan
4 Kesmas HOK 1 Rp 850.000 Rp 850.000
Jumlah A Rp 3.900.000
B. BIAYA PENGUMPULAN DANANALIS DATA/LABORATORIUM
1 Sewa Alat Sampling Udara Unit Rp 1.500.000 Rp 1.500.000
2 Pembelian larutan Indikator 5 botol Rp 150.000 Rp 750.000
3 Sewa Alat Ukur kebisingan Unit Rp 500.000 Rp 500.000
Biaya Analisis kualitas udara dan 1
4 kebisingan Sampel paket Rp 1.000.000 Rp 1.000.000
5 Biaya Analisis kualtas Air Sampel 1paket Rp 1.500.000 Rp 1.500.000
1
6 Biaya Analisis Data Soekbudkesmas Sampel paket Rp 1.500.000 Rp 1.500.000
1
7 Biaya Analisis Data Biologi Sampel paket Rp 1.000.000 Rp 1.000.000
8 Transpor Tim Surveyor paket 1 Rp 750.000 Rp 750.000
Jumlah B Rp 8.500.000
C. PENGGANDAAN LAPORAN AKHIR & REKOMENDASI

1 Pembuatan/Penggandaan peta-peta eks 5 Rp 75.000 Rp 375.000

2 Laporan Hasil Pemantauan eks 5 Rp 45.000 Rp 225.000

3 Tim Verifikasi Bapedal Kota Palu Ls 1 Rp 5.000.000 Rp 5.000.000

Jumlah C Rp 5.600.000
TOTAL BIAYA (A+B+C) Rp 18.000.000
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jl. Undata No. 3 Palu Sulawesi Tengah 94111 Telp. (0451) 428738, Fax. 423088
Email: ulpk_palu@yahoo.co.id

Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik, Kriteria/Spesifikasi telah Sesuai dengan ketentuan pada Surat

Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : PL.02.01.113.11.19.1948 Tanggal 1 November 2019 tentang Pekerjaan

Penyusunan Laporan Pelaksanaan UKL UPL BPOM di Palu 2019.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat, untuk digunakan seperlunya.

Tim Teknis Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Dra. Patmawati Kadir, Apt.

NIP 19650413 199203 2 002

Pihak Kedua
Pihak Pertama
Balai Pengawas Obat dan Makanan di Palu

Novi Yanti Rahmi, S.Farm, Apt.

Aswar Amiruddin, ST MT Pejabat Pembuat Komitmen
Penyedia Jasa