SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda di bawah ini :

Nama : Hesti Yustika Sari, A. Md. Keb

Tempat Tanggal Lahir : Lampung Utara, 13 September 1977

Jenis Kelamin : Perempuan

No. STR : 10 02 5 2 2 19-3162763

Alamat : Kampung Tri Jaya RT. 002 RK. 004 Kec. Penawartama Kab. Tulang

Bawang.

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya memiliki tempat praktik yang beralamatkan di Kampung Tri
Jaya RT. 002 RK. 004 Kec. Penawartama Kab. Tulang Bawang.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tri Jaya, …… Desember 2019

Yang membuat pernyataan

Hesti Yustika Sari, A. Md. Keb

 DENAH RUANGAN PRAKTIK

PINTU

RUANGAN VK RUANGAN TUNGGU

PINTU
WC

RUANGAN PERIKSA MR