SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA UNTUK

PEMBELAJARAN SELAMA MASA PANDEMI COVID 19

SDIT AL-KAMILIYYAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Orang tua ;

Nama Lengkap : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
No HP / Whastapp : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Dengan ini saya memberikan ijin kepada anak saya ;
Nama Lengkap : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………..
No HP / Whastapp : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Menerangkan bahwa saya sebagai orang tua memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar di Tahun Pelajaran 2020/2021 dalam masa Pandemi Covid 19 dengan
menggunakan metode ;
Pembelajaran Jarak Jauh / PJJ
Tatap Muka Di Sekolah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, Desember 2020

Orang Tua Siswa

Materai 6.000

*) Beri tanda centang V pada salah satu metode yang dipilih

 DAFTAR RIWAYAT PENYAKIT

RW NAMA RW
NO NAMA SISWA NAMA IBU KET
PENYAKIT BAPAK PENYAKIT

Bekasi, Desember 2020

Orang Tua Siswa

Materai 6.000