KELENGKAPAN UJI KOMPETENSI

Hari / Tanggal :
Skema : Pengelasan SMAW
Jurusan : Teknik Mesin Vokasi (D3)
NIM :
Nama :

NO KELENGKAPAN JUMLAH CEKLIST

1. Form APL – 01 1 Bendel

Form APL – 02 (setelah Form APL 01

2. 1 Bendel
diterima panitia pelaksanaan asesmen)

3. Photo Copy KTM dan KTP 1 Lembar

4. Transkrip Nilai 1 Bendel

Photo Copy Sertifikat Keahlian atau

5. (Bila Ada)
Training Pendukung yang pernah diikuti

6. Pas Photo uk. 3x4 background merah 3 lembar

*) Mohon dilengkapi kemudian diserahkan ke Ruang LSP STTNAS

*) Untuk Ceklist akan di cek / diisi oleh panitia pelaksanaan Asesmen
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses RCC Sertifikasi Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Pengelasan SMAW
Nomor : 01/MSD/LSP STTNAS/2016

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 JIP.SM01.001.01 Melakukan komunikasi timbal balik SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup

1. Mengkomunikasikan informasi tentang tugas,

Transkrip Nilai, KTM
proses, peristiwa atau keahlian-keahlian.
2. Berpartisipasi dalam diskusi kelompok untuk
Transkrip Nilai, KTM
mencapai hasil-hasil kerja yang tepat.
3. Mewakili pandangan kelompok terhadap
orang lain. Transkrip Nilai, KTM

Rekomendasi : Pemohon :

Pemohon diterima sebagai peserta uji Nama

kompetensi

Pemohon belum diterima sebagai peserta uji

Tanda tangan/
kompetensi
Tanggal

Catatan : Asesor/Admin LSP :

Nama
Bukti pendukung terlampir
No. Reg.
Bukti pendukung menyusul, tanggal :...........

Bukti pendukung tidak ada

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

3
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses RCC Sertifikasi Lainnya:
pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Pengelasan SMAW
Nomor : 01/MSD/LSP STTNAS/2016

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
2 JIP.SM01.002.01 Mengidentifikasi prinsip-prinsip keselamatan SKKNI
dan kesehatan kerja (K3)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :
Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman
Kerja, Pengalaman Hidup
1. Mengidentifikasi peralatan keselamatan dan kesehatan
Transkrip Nilai, KTM
kerja pada pekerjaan pengelasan
2 Mengenal bahaya-bahaya yang dapat ditimbulkan oleh
Transkrip Nilai, KTM
pekerjaan pengelasan
3 Mengantisipasi terjadinya kecelakaan dan gangguan
Transkrip Nilai, KTM
kesehatan.

4 Mendemonstrasikan pelaksanaan K3 Transkrip Nilai, KTM

5 Menerapkan pertolongan pertama pada kecelakaan. Transkrip Nilai, KTM

Rekomendasi : Pemohon :

Pemohon diterima sebagai peserta uji Nama

kompetensi

Pemohon belum diterima sebagai peserta uji Tanda tangan/

kompetensi Tanggal

Catatan : Asesor/Admin LSP :

Nama
Bukti pendukung terlampir
No. Reg.
Bukti pendukung menyusul, tanggal :...........

Bukti pendukung tidak ada Tanda tangan/

Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses RCC Sertifikasi Lainnya:
pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi
Judul
Skema Sertifikasi : Pengelasan SMAW
Nomor : 01/MSD/LSP STTNAS/2016

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

3 JIP.SM02.001.01 Mengukur dengan alat ukur mekanik dasar SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :
Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup

1. Membedakan berbagai sistem pengukuran. Transkrip Nilai, KTM

2. Menyiapkan dan menyebutkan aplikasi Transkrip Nilai, KTM

instumen-instrumen/ alat-alat ukur sederhana.
3. Melakukan pengukuran bermacam-macam
komponen menggunakan alat-alat ukur Transkrip Nilai, KTM
sederhana
4. Memeriksa hasil pengukuran komponen
Transkrip Nilai, KTM
mekanik dan melaporkan hasil pengukuran

5. Merawat alat ukur mekanik dasar Transkrip Nilai, KTM

Rekomendasi : Pemohon :

Pemohon diterima sebagai peserta uji Nama

kompetensi
Tanda tangan/
Pemohon belum diterima sebagai peserta uji Tanggal
kompetensi
Catatan : Asesor/Admin LSP :
Nama
Bukti pendukung terlampir
No. Reg.
Bukti pendukung menyusul, tanggal :...........
Tanda tangan/
Bukti pendukung tidak ada
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses RCC Sertifikasi Lainnya:
pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Pengelasan SMAW
Nomor : 01/MSD/LSP STTNAS/2016

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

4 JIP.SM02.002.01 Membaca sketsa dan/atau gambar sederhana SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup

1. Mengidentifikasi macam-macam gambar Transkrip Nilai, KTM

teknik dan reproduksi gambar

2. Menggambar konstruksi geometri yang Transkrip Nilai, KTM

sesuai dengan sektor pengelasan

3. Menggambar dan membaca sketsa

Transkrip Nilai, KTM
konstruksi pengelasan sederhana

Rekomendasi : Pemohon :

Pemohon diterima sebagai peserta uji Nama

kompetensi
Tanda tangan/
Pemohon belum diterima sebagai peserta uji
Tanggal
kompetensi

Catatan : Asesor/Admin LSP :

Nama
Bukti pendukung terlampir
No. Reg.
Bukti pendukung menyusul, tanggal :...........

Bukti pendukung tidak ada Tanda tangan/

Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses RCC Sertifikasi Lainnya:
pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Pengelasan SMAW
Nomor : 01/MSD/LSP STTNAS/2016

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

5 JIP.SM02.003.01 Menggunakan peralatan tangan dan mesin-mesin ringan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :
Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman
Kerja, Pengalaman Hidup
1. Memahami keselamatan dan kesehatan kerja pada Transkrip Nilai, KTM
penggunaan peralatan tangan dan mesin-mesin ringan.

2. Menyiapkan peralatan tangan dan mesin-mesin ringan Transkrip Nilai, KTM

3. Menerapkan penggunakan peralatan tangan Transkrip Nilai, KTM

4. Menerapkan penggunaan mesin-mesin ringan Transkrip Nilai, KTM

5. Memeriksa hasil kerja penggunaan peralatan tangan dan
Transkrip Nilai, KTM
mesin-mesin ringan
6. Melaporkan hasil kerja penggunaan peralatan tangan
Transkrip Nilai, KTM
dan mesin-mesin ringan

Pemohon :
Rekomendasi :
Nama
Pemohon diterima sebagai peserta uji
kompetensi
Tanda tangan/
Pemohon belum diterima sebagai peserta uji Tanggal
kompetensi
Asesor/Admin LSP :
Catatan :
Nama
Bukti pendukung terlampir
No. Reg.
Bukti pendukung menyusul, tanggal :...........
Tanda tangan/
Bukti pendukung tidak ada Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses RCC Sertifikasi Lainnya:
pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Pengelasan SMAW
Nomor : 01/MSD/LSP STTNAS/2016

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

6 JIP.SM02.004.01 Melaksanakan pemotongan secara mekanik SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman
Kerja, Pengalaman Hidup
1. Mengidentifikasi keselamatan dan kesehatan
kerja, material dan peralatan potong mekanik Transkrip Nilai, KTM
pada Jasa Industri Pengelasan
2. Melaksanakan pemotongan bahan atau material
Transkrip Nilai, KTM
secara mekanik

3. Memeriksa hasil pemotongan mekanik. Transkrip Nilai, KTM

4. Menyusun laporan hasil pemotongan. Transkrip Nilai, KTM

Pemohon :
Rekomendasi :
Nama
Pemohon diterima sebagai peserta uji
kompetensi
Tanda tangan/
Pemohon belum diterima sebagai peserta uji Tanggal
kompetensi
Asesor/Admin LSP :
Catatan :
Nama
Bukti pendukung terlampir
No. Reg.
Bukti pendukung menyusul, tanggal :...........
Tanda tangan/
Bukti pendukung tidak ada
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses RCC Sertifikasi Lainnya:
pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Pengelasan SMAW
Nomor : 01/MSD/LSP STTNAS/2016

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

7 JIP.SM02.005.01 Melaksanakan pemotongan dengan gas SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman
Kerja, Pengalaman Hidup
1. Mengidentifikasi keselamatan dan kesehatan kerja
Transkrip Nilai, KTM
pada pekerjaan pemotongan menggunakan gas
2. Menyiapkan material dan peralatan potong
Transkrip Nilai, KTM
menggunakan gas
3. Melaksanakan pemotongan logam menggunakan
Transkrip Nilai, KTM
peralatan potong gas.
4. Memeriksa hasil pemotongan pelat baja Transkrip Nilai, KTM

5. Menyusun laporan hasil pemotongan Transkrip Nilai, KTM

Pemohon :
Rekomendasi :
Nama
Pemohon diterima sebagai peserta uji
kompetensi
Tanda tangan/
Pemohon belum diterima sebagai peserta uji Tanggal
kompetensi
Asesor/Admin LSP :
Catatan :
Nama
Bukti pendukung terlampir
No. Reg.
Bukti pendukung menyusul, tanggal :...........
Tanda tangan/
Bukti pendukung tidak ada
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses RCC Sertifikasi Lainnya:
pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Pengelasan SMAW
Nomor : 01/MSD/LSP STTNAS/2016

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Melaksanakan rutinitas (dasar) pengelasan
8 JIP.SM02.008.01 SKKNI
dengan proses las busur manual

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :
Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman
Kerja, Pengalaman Hidup
1. Mengidentifikasi spesifikasi dan menyiapkan mesin las
Transkrip Nilai, KTM
busur manual

2. Menyiapkan bahan las Transkrip Nilai, KTM

3. Mengidentifikasi elektroda las busur manual Transkrip Nilai, KTM

4. Melaksanakan rutinitas (dasar) pengelasan pada pelat
baja karbon posisi di bawah tangan dan mendatar Transkrip Nilai, KTM
(horizontal)
5. Melaksanakan pemeriksaan (evaluasi) hasil pengelasan
Transkrip Nilai, KTM
secara visual dan melaporkan hasil pengelasan

Pemohon :
Rekomendasi :
Nama
Pemohon diterima sebagai peserta uji
kompetensi
Tanda tangan/
Pemohon belum diterima sebagai peserta uji Tanggal
kompetensi
Catatan : Asesor/Admin LSP :
Nama
Bukti pendukung terlampir
No. Reg.
Bukti pendukung menyusul, tanggal :...........
Tanda tangan/
Bukti pendukung tidak ada
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses RCC Sertifikasi Lainnya:
pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Pengelasan SMAW
Nomor : 01/MSD/LSP STTNAS/2016

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Mengelas pelat posisi di bawah tangan/ flat dengan
9 JIP.SM02.009.01 SKKNI
proses las busur manual.

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :
Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman
Kerja, Pengalaman Hidup

1. Mempersiapkan mesin dan bahan las Transkrip Nilai, KTM

2. Mengidentifikasi istilah-istlah las, klasifikasi dan
Transkrip Nilai, KTM
kodefikasi elektroda
3. Mengidentifikasi posisi pengelasan Transkrip Nilai, KTM
4. Melaksanakan pengelasan sambungan sudut dan
Transkrip Nilai, KTM
tumpul pada pelat posisi di bawah tangan
5. Melaksanakan pemeriksaan (evaluasi) hasil
pengelasan secara visual dan melaporkan hasil Transkrip Nilai, KTM
pengelasan

Pemohon :
Rekomendasi :
Nama
Pemohon diterima sebagai peserta uji
kompetensi
Tanda tangan/
Pemohon belum diterima sebagai peserta uji Tanggal
kompetensi
Asesor/Admin LSP :
Catatan :
Nama
Bukti pendukung terlampir
No. Reg.
Bukti pendukung menyusul, tanggal :...........
Tanda tangan/
Bukti pendukung tidak ada
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses RCC Sertifikasi Lainnya:
pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

3
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Pengelasan SMAW
Nomor : 01/MSD/LSP STTNAS/2016

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Mengelas pelat posisi mendatar/ horizontal dengan
10 JIP.SM02.010.01 SKKNI
proses las busur manual

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :
Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman
Kerja, Pengalaman Hidup
1. Membuat perencanaan/ persiapan sambungan
Transkrip Nilai, KTM
las
2. Melaksanakan pengelasan sambungan sudut dan
Transkrip Nilai, KTM
tumpul pada pelat posisi mendatar (horizontal)

3. Mengidentifikasi cacat las Transkrip Nilai, KTM

4. Melaksanakan pemeriksaan (evaluasi) hasil

pengelasan secara visual dan melaporkan hasil Transkrip Nilai, KTM
pengelasan

Pemohon :
Rekomendasi :
Nama
Pemohon diterima sebagai peserta uji
kompetensi
Tanda tangan/
Pemohon belum diterima sebagai peserta uji Tanggal
kompetensi
Asesor/Admin LSP :
Catatan :
Nama
Bukti pendukung terlampir
No. Reg.
Bukti pendukung menyusul, tanggal :...........
Tanda tangan/
Bukti pendukung tidak ada
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

4
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses RCC Sertifikasi Lainnya:
pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) “STTNAS”
YOGYAKARTA
Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 – 487249, 485390, 486986 Fax. 0274-485619
Email : lsp.sttnas@sttnas.ac.id Website : www.lsp.sttnas.ac.id
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Pengelasan SMAW
Nomor : 01/MSD/LSP STTNAS/2016

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

11 JIP. SM03.001.01 Membuat laporan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :
Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman
Kerja, Pengalaman Hidup
1. Mengidentifikasi macammacam bentuk laporan
Transkrip Nilai, KTM
yang perlu disiapkan oleh operator las (welder)

2. Mengenal komponen-komponen laporan. Transkrip Nilai, KTM

3. Menyusun laporan sesuai karakter pekerjaan Transkrip Nilai, KTM

4. Mengevaluasi hasil laporan Transkrip Nilai, KTM

Pemohon :
Rekomendasi :
Nama
Pemohon diterima sebagai peserta uji
kompetensi
Tanda tangan/
Pemohon belum diterima sebagai peserta uji Tanggal
kompetensi
Asesor/Admin LSP :
Catatan :
Nama
Bukti pendukung terlampir
No. Reg.
Bukti pendukung menyusul, tanggal :...........
Tanda tangan/
Bukti pendukung tidak ada
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

2
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses RCC Sertifikasi Lainnya:
pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Pengelasan SMAW
Nomor : 01/MSD/LSP STTNAS/2016

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

12 JIP. SM03.002.01 Melakukan perhitungan dasar teknik SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :
Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman
Kerja, Pengalaman Hidup
1. Mengaplikasikan matematika teknik dalam
perhitungan-perhitungan keteknikan pada Transkrip Nilai, KTM
pekerjaan pengelasan
2. Mengidentifikasi konsepkonsep dasar mekanika
teknik dan prinsipprinsipnya. Transkrip Nilai, KTM

Pemohon :
Rekomendasi :
Nama
Pemohon diterima sebagai peserta uji
kompetensi
Tanda tangan/
Pemohon belum diterima sebagai peserta uji Tanggal
kompetensi
Asesor/Admin LSP :
Catatan :
Nama
Bukti pendukung terlampir
No. Reg.
Bukti pendukung menyusul, tanggal :...........
Tanda tangan/
Bukti pendukung tidak ada
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP STTNAS/2019 FORM APL-01

4