LAPORAN PENDAHULUAN

ULKUS DIABETIKUM (GANGGREN)

Tugas ini disusun sebagai salah satu bentuk penugasan dalam Praktik
Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :
Yesi Febriana
20650222

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2021
 LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Laporan Pendahuluan Oleh : Yesi Febriana

Judul : Ulkus Diabetikum (Ganggren)
Nim : 20650222

Telah disetujui dalam rangka mengikuti praktik keperawatan Profesi Ners Stase
Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Ponorogo.

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

( ) ( )
 LAPORAN PENDAHULUAN
ULKUS DIABETIKUM (GANGGREN)

1. Pengertian
Ulkus adalah luka yang terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender
dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai infasif kuman
suprofit. Adanya kuman suprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus
32 diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan
penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).
Luka diabetik adalah luka yang terjadi pada pasien diabetik yang
melibatkan gangguan pada saraf perifer dan autonimik (Wijaya & Putri,
2013).
2. Klasifikasi ulkus diabetikum
Klasifikasi ulkus diabetik menurut (Wijaya, Andra Saferi dan Mariza Putri,
2013) adalah sebagai berikut:
1) Derajat 0 : Tidak ada lesi yang terbuka, luka masih dalam keadaan utuh
dengan adanya kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti
“claw, callus”
2) Derajat I : Ulkus superfisial yang terbatas pada kulit.
3) Derajat II : Ulkus dalam yang menembus tendon dan tulang.
4) Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa adanya osteomielitis.
5) Derajat IV : Gangren yang terdapat pada jari kaki atau bagian distal kaki
dengan atau tanpa adanya selulitis.
6) Derajat V : Gangren yang terjadi pada seluruh kaki atau sebagian pada
tungkai.
3. Etiologi
Menurut (Suddarth, 2014) Etiologi terjadinya Ulkus Diabetikum menjadi
faktor endogen dan ekstrogen
a. Faktor endogen
a) Genetik, metabolik
b) Angiopati diabetik
c) Neuropati diabetik
 b. Faktor ekstrogen
a) Trauma
b) Infeksi
c) Obat
Faktor utama yang berperan pada timbulnya Ulkus Diabetikum adalah
angipati, neuropati dan infeksi. Adanya neuropati perifer akan
menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga
akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus
pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi
pada otot kaki sehingga meribah titik tumpu yang menyebabkan ulserasi
pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah
yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya
sesudah berjalan pada jarak tertentu.
Adanya angiopati akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi,
oksigen serta antibiotik sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar
sembuh infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai ulkus
diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga
faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuha ulkus
diabetikum.
4. Tanda dan Gejala
Menurut (Suddarth, 2014) gangren diabetik akibat mikroagiopatik disebut
juga gangren panas karena walaupun nekrosis daerah akral itu tampak
merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya terabapulsasi arteri
dibagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses
mikro angiopatik menyebabkan sumbatan pembuluh darah sedangkan
secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 4P yaitu :
1. Pain (nyeri)
2. Paleness (kepucatan)
3. Parethesia (parestesia dan kesemutan)
4. Paralysis ( lumpuh)
5. Pulselessness (denyut nadi hilang)
 Bila terjadi sumbatan kronik akan timbul gambaran klinis :
1. Staduim I : asimtomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
2. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
3. Stadium III : timbul nyeri saat istirahat
4. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).

5. Patofisiologi
Terjadinya masalah kaki diawali dengan adanya hiperglikemia pada
penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan
pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan
autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot
yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada
telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya
kerentanan terhadap infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang berkurang
akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetik
(Wijaya,2013 ).
Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
dibanding pintu masuknyadikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hyperglikemia yang bersfek
terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya
tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami
beban terbesar . neuropati sensori perifer memungkinkan terjadinya trauma
berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan area kalus. Selanjutnya
terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya rupture sampai pada
permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan
luka yang abnormal menghalangi resolusi mikroorganisme yang masuk
mengadakan kolonisasi didaerah ini. Dainase yang in adekuat menimbulkan
closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistim imun yang
abnormal bakteri sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan
sekitarnya.
Penyakit neuropati dan vaskuler adalah faktor utama yang mengkontribusi
terjadinya luka. Masalah luka yang terjadi pada pasien dengan diabetik
terkait dengan adanya pengaruh pada saraf yang terdapat di kakiyang
biasanya disebut neuropati perifer. Pada pasien dengan diabtik seringkali
mengalami gangguan pada sirkulasi. Ganguan sirkulasi inlah yang
menyebabkan kerusakan pada pada saraf. Hal ini terkait dengan diabetik
neuropatik yang berdampak pada sitim saraf autonom yang mengontrol
fungsi otot – otot halus, kelenjar dan organ visceral.
Dengan adanya gangguan pada saraf perifer autonom pengaruhnya adalah
terjadinyaperubahan tonus otot yang menyebabkan abnormalnya aliran
darah dengan demikian kebutuhan nutrisi dan oksigen maupun pemberian
antibotic tidak mencukupi atau tidak dapat mencapai jaringan perifer, juga
tidak memenuhi kebutuhan metabolisme pada lokasi tersebut. Efek pada
autonom pengaruhnya adalah terjadinya perubahan tonus otot yang
menyebabkan abnormalnya lairan darah. Dengan demikian kebutuhan akan
nutrisi dan oksigen mauoun pemberian antibotic tidak mencukupi atau tidak
dapat mencapai jaringan perifer, juga tidak memenuhi kebutuhan
metabolisme pada lokasi tersebut. Efek autonom neuropati ini akan
menyebakan kulit menjadi kering ( antihidrotis ) yang memudahkan kulit
menjadi rusak yang akan mengkontribusi terjadinya gangren. Dampak lain
adalah adanya neuropati yang mempengaruhi pada saraf sensori dan sistem
motor yang menyebakan hilangnya sensasi nyeri, tekanan dan perubahan
temperatur ( Wijaya 2013 ).
PATWAY

Nyeri
Akut
6. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut (Suddarth, 2014), pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum
adalah:
1. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi
Denervasi kulit menyebabkan produktifitas keringat menurun,
sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki, atau jari kaki (-), kalus,
claw toe.
Ulkus tergantung saat ditemukan (0-5).
2) Palpasi
a. Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal
b. Klusi arteri dingin, pulsasi (-)
c. Ulkus : kalus keras dan tebal
2. Pemeriksaan radiologis : ga s subcutan, benda asing, asteomielitis
3. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200mg/dl, gula darah puasa .
120mg/dl dan dua jam post prandial >200 mg/dl
b. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara benedct ( reduksi ). Hasil dapat
dilihat memalui perubahan warna urine ( hijau , kuning, merah , dan
merah bata )
c. Kultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotic yang sesuai dengan jenis kuman.
7. Penatalaksanaan
Menurut (Suddarth, 2014), ada beberapa penatalaksanaan pada pasien ulkus
diabetikum, antara lain :
1. Pengobatan
Pengobatan dari gangren diabetik sangat dipengaruhi oleh derajat dan
dalamnya ulkus, apabila dijumpai ulkus yang dalam harus dilakukan
pemeriksaan yang seksama untuk menentukan kondisi ulkus dan besar
kecilnya debridement yang akan dilakukan. Dari penatalaksanaan
perawatan luka diabeti ada beberapa tujuan yang ingin dicapai antara
 lain:
a. Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab
b. Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab
c. Dukungan kondisi klien atau host ( nutrisi, control diabetes melitus dan
control faktor penyerta )
d. Meningkatkan edukasi klien dan keluarga
2. Perawatan luka diabetik
a. Mencuci luka
Merupakan hal pokok untuk meningkatkan, memperbaiki dan
mempercepat proses penyembuhan luka serta menghindari
kemungkinan terjadinya infeksi. Proses pencucian luka bertujuan
untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang berlebihan, sisi
balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada permukaan
luka.
b. Debridement
Debridement adalah pembuangan jaringan nekrosis atau slough pada
luka. Debridement dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi
atau selulitis, karena jaringan nekrosis selalu berhubungan dengan
adanya peningkatan jumlah bakteri.
c. Terapi antibiotikka
Pemberian antibiotic biasanya diberi peroral yang bersifat
menghambat kuman garam positi fan gram negatif.
d. Nutrisi
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang berperan
dalam penyembuhan luka. Penderita ganggren diabetik biasanya
diberikan diet B1 dengan gizi : yaitu 60 % kalori karbohidrat, 20 %
kalori lemak, 20 % kalori protein.
8. Komplikasi
Ulkus diabetik merupakan salah satu komplikasi akut yang terjadi pada
penderita Diabetes Mellitus tapi selain ulkus diabetik antara lain :
a. Komplikasi Akut.
Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka
 pendek dari glukosa darah. Hipoglikemik dan ketoadosis diabetik masuk
ke dalam komplikasi akut.
b. Komplikasi kronik.
Yang termasuk dalam komplikasi kronik ini adalah makrovaskuler
dimana komplikasi ini menyerang pembuluh darah besar, kemudian
mikrovaskuler yang menyerang ke pembuuluh darah kecil bisa
menyerang mata (retinopati), dan ginjal. Komplikasi kronik yang ketiga
yaitu neuropati yang mengenai saraf. Dan yang terakhir menimbulkan
gangren.
c. Komplikasi jangka panjang dapat juga terjadi antara lain, menyebabkan
penyakit jantung dan gagal ginjal, impotensi dan infeksi, gangguan
penglihatan (mata kabur bahkan kebutaan), luka infesi dalam ,
penyembuhan luka yang jelek.
d. Komplikasi pembedahan
Dalam perawatan pasien post debridement komplikasi dapat terjadi
seperti infeksi jika perawatan luka tidak ditangani dengan prinsip steril.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
ULKUS DIABETIKUM (GANGGREN)

1. Pengkajian
A. Pengumpulan Data
Identitas penderita Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
B. Riwayat sakit dan kesehatan
1. Keluhan Utama
Menggambarkan alasan seseorang masuk rumah sakit. Pada
umumnya keluhan utamanya yakni adanya rasa kesemutan pada
kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang
tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri
klien digunakan:
a) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang
menjadi faktor presipitasi nyeri.
b) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau
menusuk.
c) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah
rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
d) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan
klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan
seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
e) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah
buruk pada malam hari atau siang hari.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan utama gatal-gatal
pada kulit yang disertai bisul/lalu tidak sembuh-
sembuh,kesemutan/rasa berat, mata kabur, kelemahan tubuh.
 Disamping itu klien juga mengeluh poli urea, polidipsi, anorexia,
mual dan muntah, BB menurun, diare kadang-kadang disertai nyeri
perut, kramotot, gangguan tidur/istirahat, haus-haus, pusing-
pusing/sakit kepala, kesulitan orgasme pada wanita dan masalah
impoten pada pria.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Riwayat hipertensi/infark miocard akut dan diabetes gestasional
2) Riwayat ISK berulang
3) Penggunaan obat-obat seperti steroid, dimetik (tiazid), dilantin
dan penoborbital.
4) Riwayat mengkonsumsi glukosa/karbohidrat berlebihan
4. Riwayat Kesehatan Keluarga Adanya riwayat anggota keluarga
yang menderita DM.
C. Pola Kehidupan Sehari-hari
1. Pola persepsi
Pola persepsi menggambarkan persepsi klien terhadap penyakitnya
tentang pengetahuan dan penatalaksanaan penderita diabetes
m.ellitus dengan ganggren kaki.
2. Pola nutrisi
Penderita diabetes melitus mengeluh ingin selalu makan tetapi berat
badanya justru turun karena glukosa tidak dapat ditarik ke dalam sel
dan terjadi penurunan massa sel.
3. Pola emiliasi Data eliminasi untuk buang air besar (BAB) pada klien
daibetes mellitus tidak ada perubahan yang mencolok. Sedangakan
pada eliminasi buang air kecil (BAK) akan dijumpai jumlah urin
yang banyak baik secara frekuensi maupun volumenya.
4. Pola tidur dan istirahat Sering muncul perasaan tidak enak efek dari
gangguan yang berdampak pada gangguan tidur (insomnia).
5. Pola aktivitas
Pola pasien dengan diabetes mellitus gejala yang ditimbulkan antara
lain keletihan kelelahan, malaise, dan seringnya mengantuk pada
pagi hari.
 6. Nilai dan keyakinan
Gambaran pasien diabetes melitus tentang penyakit yang dideritanya
menurut agama dan kepercayaanya, kecemasan akan kesembuhan,
tujuan dan harapan akan sakitnya.

D. Pemeriksaan Fisik
pemeriksaan fisik pada pasien dengan ulkus diabetikum, antara lain : 1.
1. Kepala : wajah dan kulit kepala bentuk muka, ekspresi wajah
gelisah dan pucat, rambut, bersih/tidak dan rontok/tidak, ada/tidak
nyeri tekan.
2. Mata : mata kanan dan kiri simetris/tidak, mata cekung/tidak,
konjungtiva anemis/tidak, selera ikterit/tidak, ada/tidak sekret,
gerakan bola mata normal/tidak, ada benjolan/tidak, ada/tidak nyeri
tekan/ fungsi pengelihatan menurun/tidak.
3. Hidung : ada/tidak polip, ada/tidak sekret, ada/ tidak radang, ada/
tidak benjolan, fungsi penghidu baik/buruk,
4. Telinga : canalis bersih/kotor, pendengaran baik/menurun,
ada/tidak benjolan pada daun telinga, ada/tidak memakai alat bantu
pendengaran,
5. Mulut : gigi bersih/kotor, ada/tidak karies gigi, ada /tidak memakai
gigi palsu, gusi ada/ tidak peradangan, lidah bersih/kotor, bibir
kering/lembab.
6. Leher : ada/tidak pembesaran thyroid, ada/tidak nyeri tekan ,
ada/tidak bendungan vena jugularis dan ada/tidak pembesaran
kelenjar limfe.
7. Paru : bentuk dada normal chesr simetris/tidak, kanan dan kiri.
a. Inspeksi : pada paru-paru didapatkan data tulang iga simetris
/tidak kanan, payudara normal/tidak, RR normal atau tidak,
pola nafas regular/tidak, bunyi vesikuler/tidak, ada/tidak sesak
napas.
b. Palpasi : vocal fremitus anteria kanan dan kiri simetris/tidak,
ada/tidak nyeri tekan.
 c. Auskultasi : suara napas vesikuler/tidak, ada/ tidak ronchi
maupun wheezing, ada/tidak.
d. Perkusi : suara paru-paru sonor/tidak pada paru kanan dan kiri.
8. Abdomen : abdomen simetris/tidak, datar dan ada/tidak luka
a. Auskultasi: peristaltik 25x/menit.
b. Palpasi ada/tidak nyeri, dan kuadran kiri atas.
c. Perkusi : suara hypertimpani.
9. Genitalia data tidak terkaji, terpasang kateter/tidak.
10. Musculoskeletal :
a. Ekstremitas atas : simetris /tidak, ada/tidak odema atau lesi,
ada/tidak nyeri tekan
b. Ekstremitas bawah : kaki kanan dan kaki kiri simetris ada/ tidak
kelainan. Ada atau tidak luka
11. Integumentum : warna kulit, turgor kulit baik/jelek/kering ada
lesi/tidak, ada/tidak pengurasan kulit, ada/tidak nyeri tekanan.
E. Pemeriksaan fisik pada ulkus diabetikum antara lain :
1. Inspeksi
Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun,
sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki/jari (-), kalus, claw toe.
Ulkus tergantung saat ditemukan (0-5)
2. Palpasi
a) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal
b) Klusi arteri dingin, pulsasi
c) Ulkus : kalus tebal dan keras
1) Pemeriksaan vaskuler
Tes vaskuler nominvasive : pengukuran oksigen
transkutaneus, ankie brachial index (ABI), absolute toe
systolic betis dengan tekanan sistolik lengan.
2) Pemeriksaan radiologis : gas subkutan, benda asing,
oateomietitis
3) Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:
 a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula
darah puasa > 120 mg/dl dan 2 jam post prandial >200
mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan didaptkan adnya glokusa dalam urine.
Pemeriksaan dilaukan dengan cara benedict (reduksi).
Hasilnya dapatdilihat melalui perubahan warna pada
urine hijau (+), kunig (++), merah (+++) dan merah bata
(++++)
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pasa luka dan memberikan
antibiotik yang sesuai jenis kuman.
F. Pemeriksaan penunjang
a. Kadar glukosa
a) Gula darah sewaktu atau random >200 mg/dl
b) Gula darah puasa atau nuchter >140 mg/dl
c) Gula darah 2 jam PP (post prandial) >200 mg/dl
d) Aseton plasma jika hasil (+) mencolok
e) Asam lemak bebas adanya penignkatan lipid dan kolestrol
f) Osmolaritas
2.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik
2) Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan Hiperglikemi
3) Gangguan identitas diri berhubungan dengan gangguan neurologis
4) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi
5) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi
6) Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Perubahan Sirkulasi
7) Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Kurangnya Kontrol Tidur
DiagnosaKeperawata PerencanaanKeperawatan
n Tujuan & KriteriaHasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri ManajemenNyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jam diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensori Membur Cukup Sedan Cukup Membai  Identifikasi skala nyeri
kata emosional yang uk Membur g Membai k
berkaitan dengan uk k
kerusakan jaringan 1 Frekuensi nadi
actual atau   1 2 3 4 5
fungsional, dengan 2 Pola nafas
  1 2 3 4 5
onset mendadak atau
Meningka Cukup Sedan Cukup Menuru
lambat dan
t Meningk g Menuru n
berintensitas ringan at n
hingga berat yang 3 Keluhan nyeri
berlangsung kurang   1 2 3 4 5
dari 3 bulan. 4 Meringis
  1 2 3 4 5
5 Gelisah
1 2 3 4 5
6 Kesulitan tidur
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi Perifer Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi
Tidak Efektif Observasi:
D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Periksa sirkulasi perifer
jam diharapkan perfusi perifer meningkat  Identifikasi faktor risiko gangguan
Pengertian : KriteriaHasil: sirkulasi
Penurunan Meningka Cukup Sedan Cukup Menuru
sirkulasi darah t Meningk g Menuru n
pada level kapiler at n
yang dapat 1 Warna kulit pucat
mengganggu   1 2 3 4 5
2 Edema perifer
metabolism tubuh
1 2 3 4 5
3 Kelemahan otot
Memburu Cukup Sedan Cukup Membai
k Membur g Membai k
uk k
4 Pengisian kapiler
1 2 3 4 5
5 Akral
1 2 3 4 5
 6 Turgor Kulit
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan identitas Identitas diri OriOrientasi realita
diri Observasi:
D.0084 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Monitor perubahan orientasi
jamdiharapkan identitas diri membaik.  Mnitor perubahan kognitif dan perilaku
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik:
Tidak mampu Menurun Cukup Sedan Cukup Meningk  Perkenanlkan nama saat memulai
mempertahankan Menurun g Meningk at
keutuhan persepsi at
terhadap identitas 1 Perilaku konsisten
diri   1 2 3 4 5
2 Verbalisasi kekhawatiran pada reaksi orang lain
  meningka Cukup Sedan Cukup menurun
t Meningk g menuru
at n
3 Perasaan fluktuatif terhadap diri
1 2 3 4 5
Memburu Cukup Sedan Cukup Membai
k Membur g Membai k
uk k
4 Persepsi terhadap diri
  1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
status nutrisi terpenuhi.  Identifikasi status nutrisi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Asupan nutrisi Menuru Cukup Sedang Cukup Meningk  Identifikasi perlunya penggunaan selang
tidak cukup untuk n Menuru Meningk at
memenuhi n at
kebutuhan 1 Porsi makanan yang dihabiskan
metabolisme.   1 2 3 4 5
2 Berat Badan atau IMT
  1 2 3 4 5
3 Frekuensi makan
  1 2 3 4 5
4 Nafsu makan
  1 2 3 4 5
5 Perasaan cepat kenyang
  1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan mobilisasi
Fisik Observasi:
D.0054 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
jam diharapkan mobilitas fisik meningkat fisik lainnya
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi toleransi fisik melakukan
Keterbatasan dalam Menurun Cukup Sedan Cukup Meningk
pergerakan
gerakan fisik dari Menurun g Meningk at
suatu atau lebih at
ekstremitas secara 1 Pergerakan ekstremitas
mandiri   1 2 3 4 5
2 Kekuatan otot
  1 2 3 4 5
Meningka Cukup Sedan Cukup Menuru
t Meningk g Menuru n
at n
3 Nyeri
  1 2 3 4 5
4 Kaku sendi
  1 2 3 4 5
5 Gerakan terbatas
1 2 3 4 5
6 Kelemahan fisik
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Integritas IntegritasKulitdanJaringan Perawatan Integritas Kulit
Kulit/Jaringan Observasi:
D.0129 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi penyebab gangguan integritas
jamdiharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat kulit
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik:
Kerusakankulit (dermis Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
dan/atau epidermis) Menurun Meningk at
ataujaringan at
(membranmukosa, 1 Elastisitas
kornea, fasia, otot,   1 2 3 4 5
2 Hidrasi
tendon, tulang,
  1 2 3 4 5
kartilago,
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
kapsulsendidan/ataulig
Meningka Menurun
amen)
t
3 Kerusakanlapisankulit
  1 2 3 4 5
4 Perdarahan
  1 2 3 4 5
5 Nyeri
1 2 3 4 5
6 Hematoma
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & KriteriaHasil Intervensi
Gangguan Pola Polatidur Dukungan Tidur
Tidur Observasi:
D.0055 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
jam diharapkan pola tidur membaik  Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik
Pengertian : KriteriaHasil: dan/atau psikologis)
Gangguan kualitas Menurun Cukup Sedan Cukup Meningk
dan kuantitas Menurun g Meningk at
waktu tidur akibat at
factor eksternal 1 Keluhan sulit tidur
  1 2 3 4 5
2 Keluhan sering terjaga
  1 2 3 4 5
3 Keluhan tidak puas tidur
1 2 3 4 5
4 Keluhan pola tidur berubah
1 2 3 4 5
5 Keluhan istirahat tidak cukup
1 2 3 4 5
 DAFTAR PUSTAKA

Andyagreeni. 2010. Tanda Klinis Penyakit Diabetes Mellitus. Jakarta : CV. Trans
Info Media

Brunner, & Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal-Bedah (12th ed.; Eka Anisa
Mardela, Ed.). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

Edisi 1. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi
1. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

Edisi 1. Jakarta : PPNI

Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan
Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha Medika