Lampiran 1

CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA UPT. PUSKESMAS KLUNGKUNG I TAHUN 2019

TARGET
UPAYA PENCAPAIA
NO KEGIATAN SATUAN SASARAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 N(H) RTL
KESEHATAN (T)

3 Kesehatan Ibu dan Anak Termasuk KB x x x

a. Kesehatan Ibu x x x
1.Pelayanan Kesehatan bagi
bumil sesuai standar, untuk
Bumil
kunjungan
lengkap
2.Pelayanan persalinan oleh
tenaga Kesehatan termasuk
pendampingan Bulin
persalinan dukun oleh tenaga
kesehatan sesuai standar
3.Pelayanan nifas lengkap (ibu
& neonatus) sesuai standar
(KN3) Ibu/bayi
4.Pelayanan dan atau rujukan
ibu hamil resiko
tinggi/komplikasi Bumil

b. Kesehatan Bayi x x x
1.Penanganan dan atau rujukan
neonatus resiko tinggi Bayi
2.Cakupan BBLR ditangani Bayi

e. Pelayanan Keluarga
Berencana x x x
1.Akseptor KB aktif di pusk
(CU ) Pusk

2.Akseptor aktif MKET di Pusk

Orang
3.Akseptor aktif MKET dengan
komplikasi Orang - -
4.Akseptor aktif MKET
mengalami kegagalan Orang - -
 #VALUE!
#VALUE! 5

#VALUE!

#VALUE!

2
SURAT KEPUTUSAN 563 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLUNGKUNG TENTANG INDIKATOR PENILAIAN KINERJA P
1.    INDIKATOR KINERJA PELAYANAN

NO UPAYA KESEHATAN Satuan

Target

3 PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

 a Pembinaan, Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, KB dan Reproduksi

a.       Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan
ibu hamil sesuai standar 100%
b.      Persentase ibu bersalin mendapatkan
pelayanan bersalin sesuai standar 100%
c.       Cakupan layanan ibu hamil miskin yang
mendapat pembiayaan jampersal 100%
d.      Persentase bayi baru lahir mendapatkan
pelayanan kesehatan bayi 100%
e.       Cakupan Pelayanan Ibu Nifas 90%
f.        Persentase KB Aktif 90%
g.       Persentase anak usia 0-59 bulan yang
mendapatkan pelayanan kesehatan balita sesuai
standar 100%
TOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Pencapai
an
11 12 tahunan RTL
 II KIA 1 2 3 4
1 Jumlah kunjungan K1 ibu hamil
2 Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
3
Jumlah kunjungan ibu hamil dgn faktor resiko (umur
<20th atau>35th. Paritas >4,jarak kehamilan <2
th,Lila<23,5 cm dan Tinggi Badan <145 cm)
4 Jumlah ibu hamil resiko tinggi
(pndarahan,infksi,abortus,keracunan kehamilan,partus
lama)yang ditangani

5 Jumlah ibu hamil resiko tinggi

(perdarahan,infeksi,abortue,keracunan
kehamilan,partus lama) yang dirujuk ke RS.

Jumlah persalinan olh nakes, termasuk didampingi

6 nakes
7 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR < 2500 gram
8 jumlah lahir mati
9 Jumlah kunjungan neonatus
10 Jumlah kunjungan neonatus risti (asfiksia,trauma
lahir,tetanus neonaturum)dirujuk ke RS
Jumlah kematian neonatus dilaporkan (bayi usia
11 dibawah 28 hari)
Jumlah kematian maternal dilaporkan (ibu
12 hamil/melahirkan/nifas)
15 Jumlah kunjungan baru bayi
16 Jumlah kunjungan baru anak balita
17 Jumlah lahir hidup
18 Jumlah persalinan oleh dukun terlatih
19 Jumlah persalinan oleh dukun tak terlatih
20 Jumlah ibu hamil HB<11gr %
21 Jumlah Kunjungan Neonatal ke-2(KN L)
22 jumlah kunjungan baru ibu menyusui
23 jumlah kunjungan lama ibu menyusui
24 jumlah kematian bayi (umur 0-12 bualn )
KESEHATAN IBU DAN ANAK
1 Kunjungan Ibu Hamil Pertama (K1)
2 Kunjungan Ibu Hamil 4 Kali (K4)
3 Persalinan ditolong Tenaga Kesehatan (PN)
Pertolongan Persalinan di Fasilitas Pelayanan
4 Kesehatan
5 Kunjungan Nifas (KF) lengkap
 6 Kunjungan Neonatus Pertama (KN1)
7 Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengakp)
8 Pelayanan Kesehatan Bayi
9 Jumlah Kematian Ibu
10 Jumlah Kematian Bayi
11 Jumlah Bayi Lahir Hidup
5 6 7 8 9 10 11 12
 PEMERINTAH KAB
DINAS K
UPT.PUSKESM

HASIL ANALISIS PENCAPAIAN PROGR

NO INDIKATOR TARGET
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KLUNGKUNG I

ANALISIS PENCAPAIAN PROGRAM KEGIATAN UKM BULAN JANUARI 2021

PENCAPAIAN ANALISIS MASALAH

ANUARI 2021

RTL BUKTI RTL

UKM :
Bulan :

Kegiatan RENCANA
No
Waktu Sasaran

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Klungkung I

Drg. Ida Bagus Putra Dwipayana

Nip. 19750427 200312 1 005
 MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIAT

RENCANA KEGIATAN
Lokasi Pelaksana Tenaga Pelaksana Metode
UASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

REALISASI
Waktu Sasaran Lokasi Pelaksana Tenaga Pelaksana
 EVALUASI RTL
Metode

Klungkung,
Ketua Mutu UKM

IA Regina Kosinta Putri

NIP 19860429 201001 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KLUNGKUNG I

ANALISIS SEBAB PERENCANAAN

NO MASALAH
MASALAH (PLAN)
1 2 3 4
PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KLUNGKUNG I

PELAKSANAAN PERIKSA HASILNYA TINDAK LANJUT

KETERANGAN
(DO) (CHECK) (ACTION)
5 6 7 8