PROVINSI NUSA TENGG

DAFTAR/CHECK LIST ALAT KESEHATAN DI RUMAH

TAHUN 2015
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kab./Kota : PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Bidang : Bidang Kesehatan
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Provinsi NTB
Sub Unit Organisasi : UPTD. RSUP di P. Sumbawa
UPB : Kepala RSUDP Di Sumbawa

Jenis Barang / No. Seri

No. Merk / Model Bangunan
Alat Kesehatan Alat Kesehatan

1 2 3 4 5
 Penanggung Jawab Ruangan

Deni Harpina, Amd. Kep

NIP. 19870506 201101 2 011

KETERANGAN :
1. Memindahkan barang/aset dalam ruangan harus dengan persetujuan penanggung jawab ruangan dan harus melaporkan ke pengurus b
2. Peminjaman barang / aset harus dengan persetujuan penganggung jawab ruangan dan dicatat di dalam buku peminjaman barang ruan
3. Apabila terjadi kerusakan / kehilangan barang/aset ruangan yang tidak melalui prosedur diatas akan menjadi tanggung jawab dari Pen
4. Penanggung Jawab Ruangan harus segera melaporkan ke pengurus barang apabila terjadi Kerusakan Barang/aset agar dapat segera d
 PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
LIST ALAT KESEHATAN DI RUMAH SAKIT H.L. MANAMBAI ABDUL KADIR
TAHUN 2015
Nama Pemeriksa :
Bangunan :
Ruangan :
Koordinator Ruangan :

NO. KODE LOKASI :

Keadaan Barang
Tahun
No. Kode Alat Telah Alat Belum Baik Kurang
Ruangan Pembuatan/
Alat Kesehatan Dikalibrasi Dikalibrasi Baik
Pembelian
(B) (KB)
6 7 8 9 10 11 12
 SUMBAWA,02 MARET 2015
Pengurus Barang

MENGETAHUI A.A Ngurah Oka B.S, ST

Kepala RSUDP Di Sumbawa NIP. 19860721 201101 1 008

Drg. T. Tri Waluyo, MPH

NIP. 19690627 199903 1 010

ab ruangan dan harus melaporkan ke pengurus barang untuk diganti kartu inventaris ruangannya (KIR).
n dicatat di dalam buku peminjaman barang ruangan tersebut.
ur diatas akan menjadi tanggung jawab dari Penanggung Jawab Ruangan/Karu/Koordinator ruangan tersebut.
adi Kerusakan Barang/aset agar dapat segera dilakukan pemeliharaan.
Nama Pemeriksa :

Koordinator Ruangan :

NO. KODE LOKASI : 11.15.00.07.01.07.02

eadaan Barang
Rusak Keterangan
Berat
(RB)
13 14
SUMBAWA,02 MARET 2015
Pengurus Barang

A.A Ngurah Oka B.S, ST

NIP. 19860721 201101 1 008
 PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
KARTU INVENTARIS RUANGAN
JULI - SEPTEMBER 2015

Ruangan : IGD
Bulan : September 2015
Tanggan Pemeriksaan :
NO. KODE LOKASI : 11.15.00.07.01.07.02
Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembuatan/
Nama Barang Baik Berat
Pembelian (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
1 Bed Pasien 7
2 Brancard 4
3 Bed side cabinet 4
4 Lemari Alat 1
5 Lemari Obat 1
6 Meja Instrumen 2
7 Meja makan pasien 3
8 Tiang Infus 9
9 Sterilisator 1
10 Examination lamp 1
11 Tensimeter biasa anak 1
12 Tensimeter biasa dewasa 1
13 stetoscope 1 4
14 Tensimeter stand 2
15 Defibrilator 1
16 AED 1
17 Pulse oxymeter 2 1
18 Nebulizer 2
19 Voltran 1
20 Suction Pump 2
21 Ambubag Dewasa 1
22 Ambubag Anak 1
23 Trolley Emergency 2
24 ECG 1
25 film Viewer 1
26 Laringo Scope dewasa 1
27 Laringo Scope anak 1
28 Oto scope 1
29 Hecting set (Minor surgery) 1
1. Needle holder 1
 Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembuatan/
Nama Barang Baik Berat
Pembelian (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
2. Klem lurus sedang 1
3. klem bengkok sedang 1
4. klem mosquito lurus 1
5. klem mosquito bengkok 1
6. klem kocher sedang lurus 1
7. klem kocher sedang bengkok 1
8. pinset anatomis sedang 1
9. pinset splinter 1
10. gunting jaringan bengkok 1
 Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembuatan/
Nama Barang Baik Berat
Pembelian (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
11. gunting jaringan lurus 1
12. gunting benang 1
13. rertractor single ended 1
14. scalpel handles 1
15. Bak instrumen kecil 1
30 Hecting set (Minor surgery) 2
1. Needle holder 1
2. Klem lurus sedang 1
3. klem bengkok sedang 1
4. klem mosquito lurus 1
5. klem mosquito bengkok 1
6. klem kocher sedang lurus 1
7. klem kocher sedang bengkok 1
8. pinset anatomis sedang 1
9. pinset sirurgis sedang 1
10. gunting jaringan bengkok 1
11. gunting jaringan lurus 1
12. gunting benang 1
13. rertractor single ended 1
14. scalpel handles 1
15. Bak instrumen sedang 1
31 Hecting set (Minor surgery) 3
1. Needle holder besar 1
2. Klem lurus besar 1
3. klem bengkok besar 1
4. klem mosquito lurus 1
5. klem mosquito bengkok 1
6. klem kocher sedang lurus 1
7. klem kocher sedang bengkok 1
8. pinset anatomis besar 1
9. pinset sirurgis besar 1
10. gunting jaringan bengkok 1
11. gunting jaringan lurus 1
12. gunting benang 1
13. rertractor single ended 1
14. scalpel handles 1
15. Bak instrumen besar 1
32 Duk steril kecil 4
33 Duk steril besar 5
34 kom besar 2
 Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembuatan/
Nama Barang Baik Berat
Pembelian (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
35 kom sedang 4
36 kom kecil
37 Nierbeken kecil
38 Nierbeken sedang 1
39 Nierbeken besar 1
40 Tongue spatula 3
41 Korentang (Sponge forcep) lurus 3
42 Korentang (Sponge forcep) bengkok
43 Gunting verban/ plester besar 2
44 Gunting verban/ plester kecil 1
 Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembuatan/
Nama Barang Baik Berat
Pembelian (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9

107 1 24

Penanggung Jawab Alat IGD Koordinator Keperawatan IGD

Ns. Fuad Maulana, S.Kep Ns. Hendry Purwadi, S.Kep.

Nip. 198511132014021001 Nip. 198511132014021001
Mengetahui Kepala IGD

dr. Eko W. Sp. Em

Nip. 198511132014021001

KETERANGAN :
1. Memindahkan barang/aset dalam ruangan harus dengan persetujuan penanggung jawab ruangan dan harus melaporkan ke pengurus barang untuk diganti kartu inventaris ruangannya
(KIR).
2. Peminjaman barang / aset harus dengan persetujuan penganggung jawab ruangan dan dicatat di dalam buku peminjaman barang ruangan tersebut.
3. Apabila terjadi kerusakan / kehilangan barang/aset ruangan yang tidak melalui prosedur diatas akan menjadi tanggung jawab dari Penanggung Jawab Ruangan/Karu/Koordinator ruangan
tersebut.
4. Penanggung Jawab Ruangan harus segera melaporkan ke pengurus barang apabila terjadi Kerusakan Barang/aset agar dapat segera dilakukan pemeliharaan.
 PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
KARTU INVENTARIS RUANGAN
JULI - SEPTEMBER 2015

Ruangan : IGD
Bulan : September 2015
Tanggal Pemeriksaan :
NO. KODE LOKASI : 11.15.00.07.01.07.02
Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembuatan/
Nama Barang Baik Berat
Pembelian (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
1 Bed Pasien 7
2 Brancard 4
3 Bed side cabinet 4
4 Lemari Alat 2
5 Lemari Obat 1
6 Meja Instrumen 2
7 Meja makan pasien 3
8 Tiang Infus 9
9 Sterilisator 1
10 Examination lamp 1
11 Tensimeter biasa anak 1
12 Tensimeter biasa dewasa 1
13 stetoscope 1 4
14 Tensimeter stand 2
15 Defibrilator 1
16 AED 1
17 Pulse oxymeter 2 1
18 Nebulizer 2
19 Voltran 1
20 Suction Pump 2
21 Ambubag Dewasa 1
22 Ambubag Anak 1
23 Trolley Emergency 2
24 ECG 1
25 film Viewer 1
26 Laringo Scope dewasa 1
27 Laringo Scope anak 1
28 Oto scope 1
29 Hecting set (Minor surgery) 1
1. Needle holder 1
 Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembuatan/
Nama Barang Baik Berat
Pembelian (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
2. Klem lurus sedang 1
3. klem bengkok sedang 1
4. klem mosquito lurus 1
5. klem mosquito bengkok 1
6. klem kocher sedang lurus 1
7. klem kocher sedang bengkok 1
8. pinset anatomis sedang 1
9. pinset splinter 1
10. gunting jaringan bengkok 1
 Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembuatan/
Nama Barang Baik Berat
Pembelian (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
11. gunting jaringan lurus 1
12. gunting benang 1
13. rertractor single ended 1
14. scalpel handles 1
15. Bak instrumen kecil 1
30 Hecting set (Minor surgery) 2
1. Needle holder 1
2. Klem lurus sedang 1
3. klem bengkok sedang 1
4. klem mosquito lurus 1
5. klem mosquito bengkok 1
6. klem kocher sedang lurus 1
7. klem kocher sedang bengkok 1
8. pinset anatomis sedang 1
9. pinset sirurgis sedang 1
10. gunting jaringan bengkok 1
11. gunting jaringan lurus 1
12. gunting benang 1
13. rertractor single ended 1
14. scalpel handles 1
15. Bak instrumen sedang 1
31 Hecting set (Minor surgery) 3
1. Needle holder besar 1
2. Klem lurus besar 1
3. klem bengkok besar 1
4. klem mosquito lurus 1
5. klem mosquito bengkok 1
6. klem kocher sedang lurus 1
7. klem kocher sedang bengkok 1
8. pinset anatomis besar 1
9. pinset sirurgis besar 1
10. gunting jaringan bengkok 1
11. gunting jaringan lurus 1
12. gunting benang 1
13. rertractor single ended 1
14. scalpel handles 1
15. Bak instrumen besar 1
32 Duk steril kecil 4
33 Duk steril besar 5
34 kom besar 2
 Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembuatan/
Nama Barang Baik Berat
Pembelian (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
35 kom sedang 4
36 kom kecil
37 Nierbeken kecil
38 Nierbeken sedang
39 Nierbeken besar 1
40 Tongue spatula 3
41 Korentang (Sponge forcep) lurus 3
42 Korentang (Sponge forcep) bengkok
43 Gunting verban/ plester besar 2
44 Gunting verban/ plester kecil 1
45 Persalinan set
1. Klem setengah kocher 1
2. Gunting jaringan bengkok 1
3. Gunting episiotomi 1
4. Gunting benang 1
5. Needle holder 1
6. klem lurus sedang 1
7. klem bengkok sedang 1
8. Pinset anatomis 1
9. Pinset sirurgis 1
10.Bak instrumen sedang 1
46 Tena qulum 1
47 Speculum sim 1
48 Balon Suction 2
49 Funduscope 1
50 Metlin 2
 Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembuatan/
Nama Barang Baik Berat
Pembelian (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
51 Timbangan Dewasa 1
52 Timbangan anak
53 Timbangan bayi
125 1 24

Penanggung Jawab Alat IGD Koordinator Keperawatan IGD

Ns. Fuad Maulana, S.Kep. Ns. Hendry Purwadi, S.Kep.

Nip. 198511132014021001 Nip. 198511132014021001
Mengetahui Kepala IGD

dr. Eko W. Sp. Em

Nip. 198511132014021001

KETERANGAN :
1. Memindahkan barang/aset dalam ruangan harus dengan persetujuan penanggung jawab ruangan dan harus melaporkan ke pengurus barang untuk diganti kartu inventaris ruangannya
(KIR).
2. Peminjaman barang / aset harus dengan persetujuan penganggung jawab ruangan dan dicatat di dalam buku peminjaman barang ruangan tersebut.
3. Apabila terjadi kerusakan / kehilangan barang/aset ruangan yang tidak melalui prosedur diatas akan menjadi tanggung jawab dari Penanggung Jawab Ruangan/Karu/Koordinator ruangan
tersebut.
4. Penanggung Jawab Ruangan harus segera melaporkan ke pengurus barang apabila terjadi Kerusakan Barang/aset agar dapat segera dilakukan pemeliharaan.
 PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
KARTU INVENTARIS RUANGAN
JULI - SEPTEMBER 2015

Ruangan : IGD
Bulan : September 2015
Tanggal Pemeriksaan :
NO. KODE LOKASI : 11.15.00.07.01.07.02
Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembelian/Pe
Nama Barang Baik Berat
ngadaan (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
1 Bed Pasien 7
2 Brancard 4
3 Bed side cabinet 4
4 Lemari Alat 2
5 Lemari Obat 1
6 Meja Instrumen 2
7 Meja makan pasien 3
8 Tiang Infus 9
9 Sterilisator 1
10 Examination lamp 5
11 Tensimeter biasa anak 1
12 Tensimeter biasa dewasa 3 1
13 stetoscope 1 4
14 Tensimeter stand 2
15 Defibrilator 1
16 AED 1
17 Pulse oxymeter 2 1
18 Nebulizer 2
19 Voltran 1
20 Suction Pump 3
21 Ambubag Dewasa 2 1
22 Ambubag Anak 1
23 Trolley Emergency 2
24 ECG 1 1
25 film Viewer 2
26 Laringo Scope dewasa 2
27 Laringo Scope anak 1
28 Head lamp 1
29 Oto scope 1
30 Hecting set (Minor surgery) 1
 Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembelian/Pe
Nama Barang Baik Berat
ngadaan (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
1. Needle holder 1
2. Klem lurus sedang 1
3. klem bengkok sedang 1
4. klem mosquito lurus 1
5. klem mosquito bengkok 1
6. klem kocher sedang lurus 1
7. klem kocher sedang bengkok 1
8. pinset anatomis sedang 1
9. pinset splinter 1
10. gunting jaringan bengkok 1
 Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembelian/Pe
Nama Barang Baik Berat
ngadaan (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
11. gunting jaringan lurus 1
12. gunting benang 1
13. rertractor single ended 1
14. scalpel handles 1
15. Bak instrumen kecil 1
31 Hecting set (Minor surgery) 2
1. Needle holder 1
2. Klem lurus sedang 1
3. klem bengkok sedang 1
4. klem mosquito lurus 1
5. klem mosquito bengkok 1
6. klem kocher sedang lurus 1
7. klem kocher sedang bengkok 1
8. pinset anatomis sedang 1
9. pinset sirurgis sedang 1
10. gunting jaringan bengkok 1
11. gunting jaringan lurus 1
12. gunting benang 1
13. rertractor single ended 1
14. scalpel handles 1
15. Bak instrumen sedang 1
32 Hecting set (Minor surgery) 3
1. Needle holder besar 1
2. Klem lurus besar 1
3. klem bengkok besar 1
4. klem mosquito lurus 1
5. klem mosquito bengkok 1
6. klem kocher sedang lurus 1
7. klem kocher sedang bengkok 1
8. pinset anatomis besar 1
9. pinset sirurgis besar 1
10. gunting jaringan bengkok 1
11. gunting jaringan lurus 1
12. gunting benang 1
13. rertractor single ended 1
14. scalpel handles 1
15. Bak instrumen besar 1
33 Sirkumsisi set 2015
1. Needle holder sedang 1
2. klem bengkok sedang 1
 Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembelian/Pe
Nama Barang Baik Berat
ngadaan (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
3. klem lurus sedang 1
4. Instrumen scheale 1
5. Klem mosquito bengkok sedang 1
6. Pinset sirurgis sedang 1
7. Scalpel handls 1
8. Gunting jaringan lurus 1
9. Gunting jaringan bengkok 1
10. Bak instrumen 1
34 Vena sectio set 2015
1. Needle holder sedang 1
2. Holdsonde/ director 1
3. Klem mosquito lurus 1
4. Klem mosquito bengkok 1
5. Sponge forcep 1
6. Gunting jaringan lurus 1
7. Gunting jaringan bengkok 1
8. Scalpel handls 1
9. Pinset anatomis sedang 1
10.Pinset sirurgis sedang 1
11.Bak instrumen 1
35 Pleural Punctio set 2015
1. Needle holder sedang 1
2. Klem besar lurus 1
3. Klem sedang lurus 1
4. Klem mosquito lurus 2
5. Retractor single ended 2
6. Pinset sirurgis sedang 1
7. Klem kocher besar 2
8. Gipsschere nack mick 2
9. Scalpel handls 1
10.Sponge forcep 1
11.Mayo still scisor 1
12.wire basket 1
13.Bak instrumen 1
36 Duk steril kecil 4
37 Duk steril besar 5
38 kom besar 2
39 kom sedang 4
40 kom kecil
41 Nierbeken kecil
 Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembelian/Pe
Nama Barang Baik Berat
ngadaan (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
42 Nierbeken sedang
43 Nierbeken besar 1
44 Tongue spatula 3
45 Korentang (Sponge forcep) lurus 3
46 Korentang (Sponge forcep) bengkok
47 Gunting verban/ plester besar 2
48 Gunting verban/ plester kecil 1
49 Persalinan set
1. Klem setengah kocher 1
2. Gunting jaringan bengkok 1
3. Gunting episiotomi 1
4. Gunting benang 1
5. Needle holder 1
6. klem lurus sedang 1
7. klem bengkok sedang 1
8. Pinset anatomis 1
9. Pinset sirurgis 1
10.Bak instrumen sedang 1
50 Tena qulum 1
51 Speculum sim 1
52 Balon Suction 2
53 Funduscope 1
54 Metlin 2
 Tahun Keadaan Barang Keterangan
Jenis Barang / Baik Kurang Rusak
No. Merk / Model Pembelian/Pe
Nama Barang Baik Berat
ngadaan (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 9
55 Timbangan Dewasa 1
56 Timbangan anak
57 Timbangan bayi
172 2 28

Penanggung Jawab Alat IGD Koordinator Keperawatan IGD

Ns. Fuad Maulana, S.Kep. Ns. Hendry Purwadi, S.Kep.

Nip. 198511132014021001 Nip. 198511132014021001
Mengetahui Kepala IGD

dr. Eko W. Sp. Em

Nip. 198511132014021001

KETERANGAN :
1. Memindahkan barang/aset dalam ruangan harus dengan persetujuan penanggung jawab ruangan dan harus melaporkan ke pengurus barang untuk diganti kartu inventaris ruangannya
(KIR).
2. Peminjaman barang / aset harus dengan persetujuan penganggung jawab ruangan dan dicatat di dalam buku peminjaman barang ruangan tersebut.
3. Apabila terjadi kerusakan / kehilangan barang/aset ruangan yang tidak melalui prosedur diatas akan menjadi tanggung jawab dari Penanggung Jawab Ruangan/Karu/Koordinator ruangan
tersebut.
4. Penanggung Jawab Ruangan harus segera melaporkan ke pengurus barang apabila terjadi Kerusakan Barang/aset agar dapat segera dilakukan pemeliharaan.