DIISI OLEH POSBINDU / FKTP

Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Tanggal Penya
No Pemeriksaan Jenis Provinsi Kota / Penyaki Kolest
No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Kelami Asal Kab Asal Agama Alamat * No Telp/ HP Pendidikan Pekerjaan Status Golonga eMail Penyakit Penyakit t Penyaki Penyakit kit erol
* Terakhir n Darah Diabetes Hipertensi t Stroke Asma Kanke
n* Pasien* Pasien* Jantung r Tinggi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
 Tekanan
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA IMT Pemeriksaan
Darah
Rujuk
Benjol Penya Edukasi
Kurang Kurang Tinggi Berat Lingkar Benjolan Gangguan Gangguan FKTP
an kit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Sayur dan Konsumsi Sistol Diasto Badan Badan Perut( Gula Kolester Payudar Penglihata Pendengar
Payud Diabet Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Alkohol l ol
ara es Fisik Buah (CM) (Kg) CM) a n an