PT Nusa Halmahera Minerals No.

-
No. Revisi 04
Kuesioner Penyaringan Pencegahan Tanggal/ 22 Juli 2020
COVID-19 (Virus Corona) Date
Screening Questionnaire for Corona Virus Jumlah Halaman/ 2
( COVID-19) Number of Pages

Tanggal/Date
Nama/Name
Perusahaan/Company
Departemen (Sponsor bagi visitor)
Department (Sponsor for visitors)
Alamat Tinggal/Home Address
No Kontak/ Contact No.
Emergency Kontak (Keluarga)
Emergency Contact (Family)
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………

Demi keselamatan/kesehatan Anda pribadi dan rekan kerja, mohon pastikan Anda mengisi keterangan di bawah
dengan sebenar-benarnya untuk memutus penyebaran wabah Virus Corona (Covid-19) di manapun kita berada dan
agar wabah pandemik ini segera selesai.
For Safety and Healthy reason of your colleague and yours, please fill the exact information below. To stop the Corona
Virus (Covid-19) transmission wherever we are and for stopping this pandemic disease soon.

Dengan mengisi form ini secara benar, Anda sudah berkontribusi besar dalam penanggulangan Virus Korona secara
global.
By filling out this form correctly you have a great contribution in prevention Corona Virus globally.

Berikan tanda “√” pada kolom Ya atau Tidak. / Tick “√” in the Yes or No column
No Pertanyaan YA TIDAK Keterangan
Questions YES NO Remarks
1 Apakah Anda ada riwayat penyakit: Jantung, Ginjal, Diabetes,
Lever, Tekanan Darah Tinggi, dll. (sebutkan di kolom keterangan)?
Do you experience any of these diseases: heart, kidney, diabetes,
liver, hypertension, etc. (fill out the remarks)?

2 Apakah dalam 14 hari terakhir Anda mengalami salah satu gejala

seperti Demam, Batuk, Pilek, sesak napas, badan lemah, diare,
kehilangan indra penciuman, sakit perut, mata memerah, dan
kelelahan?
In the 14 last days, have you experienced any of symptoms such as
fever, cough, cold, shortness of breath, general weakness, loss of
smell sense, stomach-ache, red eyes, fatigue?
3 Apakah Anda mengalami sakit lainnya selama 14 hari terakhir? Jika
ya sebutkan di kolom keterangan. Sebelum konsultasi ke dokter
mengenai penyakit yang dialami, harap konfirmasi terlebih dahulu
dengan Supervisor Anda.
Have you experienced other illnesses in the last 14 days? If the
answer is “Yes” please fill out the remarks. Prior to seeing the
doctor regarding the illness, please confirm with your Supervisor.
4 Apakah Anda rutin mengkonsumsi obat-obatan yang sudah
dianjurkan oleh dokter? Jika ya, sebutkan di kolom keterangan
Did you regularly consume drugs that have been recommended by
your doctor? If the answer is “Yes” please fill out the remarks
 PT Nusa Halmahera Minerals No. -
No. Revisi 04
Kuesioner Penyaringan Pencegahan Tanggal/ 22 Juli 2020
COVID-19 (Virus Corona) Date
Screening Questionnaire for Corona Virus Jumlah Halaman/ 2
( COVID-19) Number of Pages

CATATAN PENTING | IMPORTANT NOTES:

Jika ada jawaban YA/YES, Anda harus mengisi form ISOS C-19 untuk rekomendasi masuk hotel transit (SWAB-
PCR) | If the answer is yes, you are required to fill out ISOS C-19 form for recommending entry to the transit
hotel (SWAB-PCR)
Pastikan form ini disampaikan ke Manager/Sponsor Anda. | Make sure this form is submitted to your
Manager/Sponsor.
Manager akan memberikan jawaban apakah Anda diizinkan kembali ke site atau tidak.
Manager will give an answer whether you are allowed to go to site or not.

Nama / Name : Tanggal/date :

Setelah diisi kirimkan ke Tanda tangan/sign :
supervisor
Nama Supv / Supv Name : Tanggal/date :
(Setelah diterima, Tanda tangan/sign :
dokumen harus
diverifikasi ke ISOS)
ISOS Doctor Tanggal/date : RISK SCORE* :
(Fitness For Work Tanda tangan/sign :
verification)
Manager Final Approval Tanggal/date :
Yes/No Tanda tangan/sign :

Risk score* digunakan untuk menghitung risiko berdasarkan beberapa parameter kesehatan. Penilaiannya
berdasarkan hasil MCU atau Form ISOS C-19. Bagi yang mempunyai penyakit comorbid diharuskan untuk
melampirkan Form ISOS C-19. | Risk score is used to calculate risks depending on several health parameters. The
score is based on the MCU result or ISOS C-19 Form. Those who have comorbid are required to attach ISOS C-19
Form.

KEJUJURAN ANDA MENENTUKAN MASA DEPAN DIRI ANDA, KELUARGA ANDA, REKAN – REKAN ANDA DAN TEMPAT
KERJA ANDA