Alloanamnesis (ibu pasien) tanggal 15 Januari 2019

Keluhan utama : Luka di ujung jari telunjuk kiri

Riwayat perjalanan penyakit
+ 15 menit SMRS, pasien sedang bermain dan tanpa pengawasan orang tua, namun secara
tidak sengaja rolling door menjepit tangan kiri pasien. Jari tangan pasien hampir terlepas sempurna
(75%) dan mengalami perdarahan. Pasien langsung dibawa ke Rumah Sakit Pertamina Prabumulih.

Pemeriksaan Fisik (15 Januari 2019)

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Berat badan : 11 kg
HR : 90 x/m (isi / tegangan cukup)
Pernafasan : 23 x/m
Suhu : 36,5 o C

Pemeriksaan spesifik
Primary Survey
A : Bersih
B : RR 23x/menit, spontan
C : HR 90x/menit, reguler
D : GCS 15, pupil isokor, reflex cahaya +/+
E : Suhu 36,50C
Secondary Survey (tangan kiri)
Look : tampak laserasi dan soft tissue loss di distal phalanx digiti II dengan oblique shape
dengan dasar tulang. Deformitas (+), Hematome (+), bengkak (+)
Feel : Nyeri tekan (+)
Move : Aktif dan pasif dari wrist joint normal
Aktif dan pasif dari MCP, PIP joint dari thumb finger normal normal
 Aktif dan pasif movement dari MCP, PIP dan DIP joint dari 3rd, 4th, 5th finger normal
Aktif dan pasif movement dari MCP, PIP dan DIP joint dari 2nd finger terbatas
NVD : Sensibilitas baik, pulsasi arteri radialis teraba, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Laboratorium (15 Januari 2019)

Hb 12,5 gr/dL (Normal: 13-18g/dL)
Leukosit 12.700/mm3 (Normal: 3.200-10.000/mm3)
Ht 30,3 % (Normal: 40-50%)
Diff. count 0,2/30,3/0/27,9/36,1/5,5 % Left/akut
(Normal: Basofil 0-2/ Eosinofil 2-4/ Batang 0-12/ Segmen 36-73/ Limfosit
15-45/ Monosit 0-11)
Eritrosit 5 x106 sel/mm3 (Normal: 4,4-5,6 x106 sel/mm3)
Trombosit 463.000/mm2 (Normal: 150.000-390.000/mm3)
MCV 73 fL (Normal 80-100 fL)
MCH 26 pg/sel (Normal 28-34 pg)
MCHC 34,3 g/dL (Normal 32-36 g/dL)
Gula Darah Sewaktu 99 mm/dL (Normal 70-140)
Clotting Time 5’30’’ (Normal 5-10 menit)
Bleeding Time 3’30’’ (Normal 1-6 menit)

Diagnosis (15 Januari 2019)

Vulnus laceratum digiti II manus sinistra

Tatalaksana (15 Januari 2019)

- IVFD RL gtt X x/menit (makro)
- Injeksi Ceftriaxone 2 x 275mg
- Injeksi Sanmol 3 x 11cc
- Injeksi Tetagam 1 x 1 amp
- Pro debridement cito
Follow Up
1. (Tanggal 15 Januari 2016)
S : Demam (-), Luka di ujung jari telunjuk kiri terbalut verban

O:

Pemeriksaan umum : KU : Tampak sakit sedang

HR : 93x/mnt

RR : 24 x/mnt

Suhu : 36,8 oC

Pemeriksaan spesifik :

Look : Digiti II manus sinistra terbalut verban

Feel : Nyeri tekan (+)
Move : Aktif dan pasif dari wrist joint normal
Aktif dan pasif dari MCP, PIP joint dari thumb finger normal normal
Aktif dan pasif movement dari MCP, PIP dan DIP joint dari 3rd, 4th, 5th finger normal
Aktif dan pasif movement dari MCP, PIP dan DIP joint dari 2nd finger terbatas
NVD : Sensibilitas baik, pulsasi arteri radialis teraba, CRT < 2 detik

Penatalaksanaan

- IVFD RL gtt X x/menit (makro)

- Injeksi Ceftriaxone 2 x 275mg
- Injeksi Sanmol 3 x 11cc

2. (Tanggal 16 Januari 2019)

S : Demam (-), Luka di ujung jari telunjuk kiri terbalut verban
 O:

Pemeriksaan umum : KU : Tampak sakit sedang

HR : 89x/mnt

RR : 21 x/mnt

Suhu : 36,7 oC

Pemeriksaan spesifik :

Look : Luka tampak kebiruan di bagian distal digiti II manus sinistra

Feel : Nyeri tekan (+)
Move : Aktif dan pasif dari wrist joint normal
Aktif dan pasif dari MCP, PIP joint dari thumb finger normal normal
Aktif dan pasif movement dari MCP, PIP dan DIP joint dari 3rd, 4th, 5th finger normal
Aktif dan pasif movement dari MCP, PIP dan DIP joint dari 2nd finger terbatas
NVD : Sensibilitas baik, pulsasi arteri radialis teraba, CRT < 2 detik

Penatalaksanaan

- IVFD RL gtt X x/menit (makro)

- Injeksi Ceftriaxone 2 x 275mg
- Injeksi Sanmol 3 x 11cc

3. (Tanggal 17 Januari 2019)

S : Demam (-), Luka di ujung jari telunjuk kiri terbalut verban
 O:

Pemeriksaan umum : KU : Tampak sakit sedang

HR : 87x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,9 oC

Pemeriksaan spesifik :

Look : Luka tampak kebiruan di bagian distal digiti II manus sinistra

Feel : Nyeri tekan (berkurang)
Move : Aktif dan pasif dari wrist joint normal
Aktif dan pasif dari MCP, PIP joint dari thumb finger normal normal
Aktif dan pasif movement dari MCP, PIP dan DIP joint dari 3rd, 4th, 5th finger normal
Aktif dan pasif movement dari MCP, PIP dan DIP joint dari 2nd finger terbatas
NVD : Sensibilitas baik, pulsasi arteri radialis teraba, CRT < 2 detik

Penatalaksanaan

- IVFD RL gtt X x/menit (makro)

- Injeksi Ceftriaxone 2 x 275mg
- Injeksi Sanmol 3 x 11cc

4. (Tanggal 18 Januari 2019)

S : Demam (-), Luka di ujung jari telunjuk kiri terbalut verban
 O:

Pemeriksaan umum : KU : Tampak sakit sedang

HR : 89x/mnt

RR : 21 x/mnt

Suhu : 36,7 oC

Pemeriksaan spesifik (Verban luka dibuka):

Look : Luka tampak kemerahan di bagian distal digiti II manus sinistra

Feel : Nyeri tekan (berkurang)
Move : Aktif dan pasif dari wrist joint normal
Aktif dan pasif dari MCP, PIP joint dari thumb finger normal normal
Aktif dan pasif movement dari MCP, PIP dan DIP joint dari 3rd, 4th, 5th finger normal
Aktif dan pasif movement dari MCP, PIP dan DIP joint dari 2nd finger terbatas
NVD : Sensibilitas baik, pulsasi arteri radialis teraba, CRT < 2 detik

Penatalaksanaan

- Claneksi 3 x 1 cth
- PCT syrup 3 x 1 cth bila perlu

Pendidikan :
- Memberikan edukasi khususnya kepada keluarga mengenai penatalaksanaan awal yang tepat
dan perawatan luka.
- Memberikan edukasi tentang pola makan yang bergizi seimbang untuk meningkatkan daya
tahan tubuh pasien.
- Menjelaskan pentingnya hygiene dalam pencegahan infeksi.
 - Mengingatkan kepada orang tua untuk patuh berobat TB

Konsultasi
Konsultasi sudah dilakukan dengan spesialis bedah untuk penatalaksanaan selanjutnya.

Rujukan
Saat ini pasien belum perlu dirujuk lebih lanjut.