Anda di halaman 1dari 29

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN KEJANG DEMAM

STASE : KEPERAWATAN ANAK

RAINALDY SANJYA
2011102412025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TIMUR
SAMARINDA
2021

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


ASKEP ANAK

FAKULTAS ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS


MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
(BERDASARKAN KLASIFIKASI GORDON)

Nama Mahasiswa : Rainaldy sanjaya NIM : 2011102412025


I. DATA DEMOGRFI
Nama Pasien : An. M No. Register : 12196317
Tanggal Masuk RS : 2 Maret 2021 Jam : 18:06 WITA
Tanggal lahir : 21/12/2017 Umur : 3 Tahun 2 bulan Jenis Kelamin: Laki-Laki
Alamat : L4. DSN RINJANI TGR SBRNG
Agama : Islam Suku : Kutai
Penanggung Jawab Utama :Tn.H Sumber Pembiayaan : Bpjs

Diagnosa Medis Saat masuk RSK :Kejang Demam


Tanggal Pengkajian : 3 Maret 2021 Sumber Informasi : Nenek pasien
Diagnosa medis Saat Ini (saat Pengkajian) : Kejang Demam
Nama Ayah : Tn.H Umur : 20 Tahun
Alamat : L4. DSN RINJANI TGR SBRNG
Agama : Islam Suku : Kutai
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : Ny.S Umur : 19 Tahun
Alamat : L4 DSN RINJANI TGR SBRG
Agama : Islam Suku : Jawa
Pendidikan :SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
Nenek klien mengatakan anak demam dari pagi, sempat kejang 1 menit di rumah
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Nenek klien suhu tubuh klien masih naik turun dan masih demam

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang :


a. Alasan Kunjungan :
Nenek klien mengatakan anak demam dari pagi dan sempat kejang 1 menit dirumah

b. Faktor pencetus :
Nenek klien mengatakan anak kejang
c. Lama Keluhan :
Nenek klien mengatakan demam dari pagi

d. Timbul Keluhan :
Hilang timbul

e. Faktor Yang Memperberat :

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan : Pemeriksaan Lab

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu :


a. Penyakit yang pernah dialami :
Nenek klien mengatakan cucuk nya punya riwayat penyakit sebelumnya kejang juga saat lahir dan timbul
kembali, kurang lebih 5 menit kejangnya
b. Riwayat alergi :
Nenek klien mengatakan cucuk nya tidak ada alergi obat
c. Riwayat imunisasi :
Nenek klien mengatakant imunisasi cucuk nya ke-3 lengkap

d. Riwayat kelahiran :
Orang tua pasien mengatakan anaknya adalah anak pertama dan lahir dengan persalinan normal

e. Obat- obatan yang pernah dikonsumsi :


Orang tua pasien mengatakan pada saat anaknya sesak nafas, batuk-batuk dan demam tidak diberi
obat dan langsung membawanya ke RS
Macamnya :

4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat genogram) :


Orang tua pasien mengatakan anaknya adalah anak pertama, orang tua pasien juga mengatakan bahwa
ayahnya memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, sedangkan ibunya tidak memiliki riwayat penyakit

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


X

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: paisen

: tinggal serumah

: garis perkawinan

: garis keturunan

III. TANDA-TANDA VITAL


Suhu Tubuh:36.3 ˚C ; Nadi :82 x/menit Teratur Tidak Teratur
Pernafasan:22 x/menit ; Tekanan darah: mmHg
Berat Badan: 15,2 kg; Tinggi Badan:
Cm Riwayat alergi? (Tidak)
Ya terhadap?
Tinjau hasil lab masuk: Leukosit, urinalisis, dan x-ray dada. Catat ketidaknormalan disini:

Tgl 2/3/2021

leukosit: 12.200

monosit 11,1

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT
GORDON
1. POLA PERSEPSI KESEHATAN–MANAJEMEN KESEHATAN
Subyektif Jelek
Bagaimana gambaran status kesehatan anak biasanya?Baik  Biasa Tidak 
Apakah orang tua puas dengan status kesehatan anak saat ini? Ya
Sumber ketidakpuasan Nenek klien kawatir saat cucuk nya mengalami sakit
seperti ini
Apakah anak mengidap penyakit
kronik?Tdk Ya Gambarkan
Riwayat Imunisasi: BCG√ ; DPT-Hb√ ; Influenza ; MMR ;
Polio√ ; Hepatitis B√ ; Campak√ ;
Lain-lain:
Bagaiman kondisi rumah yang ditempati anak? Sangat baik Baik Cukup Buruk
Gambarkan masalah yang ada dirumah
Apakah anak mengalami kesulitan untuk mendapat pelayanan berikut :
Bahan makanan ? Ya Tidak  ; Apotik ? Ya Tidak ; Transportasi ? Ya Tidak ;
Fasilitas pelayanan kesehatan ? Ya Tidak ; Telefon ? Ya Tidak 
Jika mengalami kesulitan, jelaskan
Pengobatan (sendiri dan resep)
NAMA/DOSIS KALI/HARI ALASAN DIBELI DENGAN RESEP
YA TDK
YA TDK
YA TDK
YA TDK
YA TDK
Apakah anak meminum obat dengan rutin sesuai anjuran? Ya  Tidak
Mengapa tidak?
Apakah pemberian obat resep ini membuat anak semakin baik? Ya Tidak
Apakah anak pernah mengalami kecelakaan/ cidera setahun terakhir? Ya Tidak
Gambarkan

Apakah anak mengalami masalah dengan penyembuhan luka? Ya Tidak 


Gambarkan
Apakah anak melakukan olah raga dengan teratur? Ya Tidak Jenis dan berapa kali
Apakah anak mengalami suara mendenging di telinga? Kanan: Ya Tidak  Telinga Kiri : Ya
Tidak 
Apakah anak mengalami vertigo/ Pusing? Ya Tidak seberapa sering dan
kapan?
Apakah anak memiliki dukungan atau bantuan untuk meningkatkan kesehatan? Ya Tidak
Apakah anak dijadwalkan untuk operasi? Ya Tidak 
Apakah baru-baru ini dilakukan
pembedahan? Tidak Ya Tanggal

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Kesimpulan : Tidak ada masalah pada pola persepsi kesehatan- manajemen kesehatan pada
anak

Objektif
Status Mental
Orientasi Disorientasi Lama waktunya
Waktu: Ya Tidak Lama waktu
Tempat: Ya Tidak Lama waktunya
Orang: Ya Tidak Lama waktunya
Kesimpulan : tidak didapatkan data dari orang tua

Sensori
Sadar ; mengantuk/ Drowsy ; Lethargik ;
Stupor ; koma ; Kooperatif ;
Bermusuhan ; Delusi ; Tingkat kesadaran fluktuasi? Ya
Tidak Respon yang tepat terhadap
rangsangan? Ya Tidak
Kesimpulan : tidak didapatkan data dari orang tua
Memori
Jangka pendek: Ya tidak ; Jangka Panjang: Ya Tidak ; Setelah
4 jam: Ya Tidak
Apakah terjadi aliran energi sekitar pasien? Ya Tidak
Perubahan warna? Ya Tidak ; Perubahanb bg suhu? Ya Tidak ;
Tempat? Ya Tidak ; Pergerakan? Ya Tidak ;
Suara? Ya Tidak
Respon terhadap arahan sederhana? Ya Tidak
Kesimpulan :

Penglihatan
Ketajaman penglihatan: Kedua mata: 20/ Kanan 20/ Kiri 20/ Tidak dikaji 
Ukuran Pupil: Kanan: Normal Abnormal ; Kiri: Normal
Abnormal Gambarkan abnormalitasnya
________________________________________ _
Reaksi Pupil: Kanan: Normal Abnormal ; Kiri: Normal 
Abnormal Gambarkan abnormalitas ________________________________________
____ _
Menggunakan Kacamata? Ya Tidak ; Lensa Kontak? Ya Tidak 
Kesimpulan : Reaksi pupil pada anak Normal (jika terkena cahaya pupil mengecil) anak tidak
menggunakan kaca mata dan lensa kontak

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Pendengaran

Telinga Kanan: DBN  Gangguan Tuli


Telinga Kiri: DBN Gangguan Tuli
Alat dengar? Ya Tidak
Kesimpulan : Anak tidak menggunakan bantuan alat dengar

Rasa
Manis: Normal Abnormal Gambarkan.
Asam: Normal Abnormal Gambarkan.
Pergerakan lidah: Normal Abnormal Gambarkan.
Keadaan lidah: Normal Abnormal Gambarkan.
Kesimpulan : Tidak ada gangguan pada perasa anak seperti manis, asam maupun gerakan dan
kebersihan lidah

Sentuhan
Tumpul: Normal _ Abnormal Gambarkan.
Tajam: Normal Abnormal Gambarkan.
Sensasi sentuhan ringan: Normal _ Abnormal Gambarkan.
Kesimpulan :Sentuhsn normsl tidak ada kelinan anak bisa meraakan sentuhan

Proprioseptif : Normal Abnormal Gambarkan.


Hangat: Normal Abnormal Gambarkan.
Dingin: Normal  Abnormal Gambarkan.
Kebas? Tidak ____ _ Ya __ _Gambarkan.
______________________________________________________________
Keri/ geli? Tidak ___ Ya __Gambarkan.
__ _____________________________________________________________
Kesimpulan : Tidak ada
gangguan sentuhan pada
anak

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Pembau
Cuping kanan: Normal  Abnormal Gambarkan.
Cuping kiri: Normal __ __ Abnormal _______Gambarkan.
_______________________________________________
Kaji Saraf Kranial: Normal Abnormal
Gambarkan deviasinya

Pemeriksaan serebelum (Pemeriksaan Romberg, keseimbangan, cara jalan (gait),


koordinasi, dll.): Normal Abnormal Gambarkan.
Kaji Refleks:
Normal Abnormal Gambarkan
Tenggorok: Pembesaran Tonsil? Tdk Ya Lokasi
Nyeri tekan? tdk Ya Exudasi pada tonsil? Tdk Ya Warna
Uvula di tengah?Tdk Ya
Leher: Pembesaran nodus limfatik? Tidak Ya Lokasi dan ukuran
Kesimpulan : Tidak ada gangguan pada pembau anak, tidak ada pembesaran pada tenggorokan

Penampilan umum

Rambut: Hitam Bersih


Kulit: Merah, Tidak terdapat bintik
Kuku: Pendek dan bersih
Apakah anak memiliki riwayat pembedahan multiple atau reaksi terhadap lateks?
Ya Tidak Salah satu Pembedahan multiple Reaksi terhadap
lateks
Apakah insisi pembedahan pasien sembuh dengan baik? Ya Tidak
Gambarkan:
Kesimpulan : Penampilan umum pada anak baik

2. POLA NUTRISI – METABOLIK


Subyektif
Apakah ada peningkatan berat badan dalam 6 bulan terakhir? Ya Tidak Jumlah kg
Apakah ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir? Ya  Tidak Jumlah 2 kg
Dapatkah orang tua gambarkan tentang selera makan anak ?Baik , Biasa 
, Hilang
Apakah anak memiliki riwayat tidak tahan (intoleran) terhadap makanan?Ya , Tidak 
Gambarkan
Apakah anak harus membatasi diit?Ya , Yidak , Apa
Gambarkan asupan makanan harian anak? Pada saat sakit anak susah untuk diberi makan hanya sedikit
dan hanya meminum susu, sebelum sakit anak bisa memakan bubur

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Gambarkan intake cairan anak : air mineral , susu, dan cairan infus

Apakah anak ingin meningkatan Berat Badan? Menurunkan BB? (Tidak) Yang lainnya
Apakah ada masalah dengan:
Mual? Tdk  Ya Gambarkan
Muntah? Tdk  Ya Gambarkan
Menelan? Tdk  Ya Gambarkan
Mengunyah? Tdk Ya Gambarkan
Mencerna? Tdk _____ Ya _______
Gambarkan_____________________________________________________________
Apakah a nak memiliki masalah kesehatan yang kronis? Tdk  Ya Gambarkan
Kesimpulan :Tidak ada masalah pada anak seperti mual,menelan, dan mengujah, hanya saja anak terkadang
muntah saat batuk

Untuk bayi yang masih minum ASI:


Apakah anak menaruh minat dengan pemberian ASI?
Tdk Ya Gambarkan saat di RS anak tidak mau makan dan hanya diberikan asi
Apakah anak memiliki masalah dengan pemberian ASI?
Tdk Ya Gambarkan
Kesimpulan : Saat di RS anak tidak nafsu makan saat sesak nafas dan hanya diberikan asi

Obyektif
Pemeriksaan kulit
Hangat  dingin lembab  kering
Lesi? Tidak  Ya Gambarkan.
Ruam/ Rash? Ya Tidak  Gambarkan
Turgor: Baik  Jelek Dehidrasi Rapuh
Warna: Pucat Pink kehitaman _ Cyanosis_ _Kuning

Membran mukosa ( Lembab)

Gigi: Normal _______ Abnormal__________Gambarkan___________________________________________


Gusi: Normal _________ Abnormal Gambarkan
Lidah: Normal ___________ Abnormal Gambarkan
Mata: (Normal)

Lembab___________________________________ Kering
Warna Konjungtiva: Pucat _______________________________ Pink 
Sklera: ikterus Tidak ikterus 
Lesi? Tidak  _________ Ya Gambarkan
Edema
Umum? Tidak  Ya Gambarkan
Lingkar perut: cm; tidak dikukur
Periorbital? Tidak Ya Gambarkan
Tergantung? Tidak Ya Gambarkan
Lingkar Ankle: Kanan cm; Kiri Cm; Tidak diukur
Tiroid: Normal Abnormal Gambarkan

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Distensi vena Jugularis? Tidak Ya
Refleks muntah: ada Tidak ada
Dapatkan pasien gerak secara mudah (pindah, berjalan)? Ya Tidak
Gambarkan keterbatasannya
Saat masuk RS apakah pakaian pasien sesuai dengan cuaca hari itu? Ya Tidak
Gambarkan
Kesimpulan : Tidak ada keanehan pada pemeriksaan kulit, mukosa gigi, lidah dan mata pada anak, hanya
saja bnyak data yg kosong dikarenakan orang tua sudah lupa datanya

Untuk Ibu yang menyusui saja:


Pemeriksaan payudara: Normal Gambarkan
Berat badan bayi. Apakah berat badan bayi dalam batas normal? Ya Tidak

Kesimpulan :

3. POLA ELIMINASI
Subyektif
Apakah anak sering mengalami gangguan pada pergerakan usus?
Apakah untuk buang air besar perlu mengejan? Tidak  Ya
Apakah buang air besar tiap hari? Tidak Ya 
Apakah terjadi perubahan buang air besar pada minggu terakhir ini? Tidak Ya
Meningkat Menurun
Karakter dari feses:
Konsistensi: Keras Lunak  Cair
Warna: Coklat  Hitam Kuning Abu-abu
Perdarahan pada saat buang air besar? Tidak  Ya
Riwayat konstipasi? Tidak Ya Seberapa sering?
Riwayat diare? Tidak Ya Kapan
Pola kebiasan berkemih:
Frekuensi (kali/hari) Menurun Meningkat
Perubahan jumlah? Tidak  Ya Menurun Meningkat
Warna : Kuning  Keruh Pekat
Nyeri / rasa terbakar : Ya Tidak 
Kesimpulan : tidak ada ganggaun pada pola eliminasi anak

Obyektif
Auskultasi abdomen :
Suara peristaltic : Normal , Meningkat , Menurun , tidak ada

Palpasi abdomen :
Nyeri tekan : Ya , Tidak  , dimana
Kelunakan : Ya , Tidak  ; Keras : ya , Tidak
Massa : Tidak  , Ya , Gambarkan
Distensi : Ya , Tidak , Gambarkan
Pemeriksaan Anus :
Mekonium Ya , Tidak

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Tonus spinkter : gambarkan
Hemoroid : Ya , Tidak
Feses mengeras (impaksi) : Ya , Tidak  , Gambarkan
Apakah ada Ostomi? Tidak  , Ya , Lokasinya
Kesimpulan : tidak ada nyeri tekan kelunakan dan massa pada abdomen anak

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Subyektif
Menggunakan klasifikasi tingkat fungsional berikut ini :
0 = tidak tergantung sama sekkali 1
= membutuhkan pegguma
2 = memerlukan bantuan orang lain untuk membantu, supervise dan pengajaran 3 =
membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu lainnya 4 =
tergantung, tidak dapat berpartisipasi dalam beraktivitas

Makan 4 _, Mandi/Higiene 4 _, Berbaju/Berhias_ 4


Ke toilet 4 , Ambulasi_2 _,
Menggunakan oksigen dirumah? Ya ,Tidak_ ,
Berapa bantal yang digunakan untuk tidur?_2 _
Apakah anak sering mengalami keletihan? Tidak  _, Ya_
Seberapa jauh anak dapat berjalan kaki tanpa mengalami kesulitan?_ __ _ _ ___ _
__

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Ada riwayat jatuh? Tidak  Ya Seberapa sering?
Apakah anak ada kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari?Tidak Ya_ 
Apakah anak ada masalah dengan konsentrasi? (Tidak) Ya
Gambarkan.
Kesimpulan : untuk pola aktifitas anak kebanyakan dibantu oleh orangtuanya, seperti
memakai baju, mandi dan ke toilet

Obyektif
Kardiovascular
Cyanosis? (Tidak) Ya Dimana?
Denyut nadi: mudah dipalpasi?
Karotis: Ya Tidak ; Jugularis: Ya Tidak ; Temporalis: Ya Tidak ;
Radialis: Ya Tidak ; Femoralis: Ya Tidak ; Poplitea: Ya Tidak ;
Post-tibial: Ya Tidak ; Dorsalispedis: Ya Tidak
Kesimpulan : cyanosis tidak ada, denyut nadi semua mudah di palpasi

Ekstremitas
Temperatur: dingin Hangat Panas
Pengembalian Kapiler: Normal ________________________________ terlambat
Warna: Pink
_______________ Pucat Cyanosis Lainya
Gambarkan.
Kuku: Normal  __________ Abnormal Gambarkan.
Sebaran Rambut: Normal ___________ Abnormal Gambarkan

Jantung: Letak Iktus Cordis


Irama Abnormal? Tidak Ya Gambarkan.
Suara Abnormal?Tidak __________ Ya Gambarkan
Kesimpulan : Tidak ada data yang didapatkan dari orang tua

Pernafasan
Kecepatan24x/i ; kedalaman: (Dangkal) Dalam
Abdominal Diaphragmatik Apakah anak batuk: Ada
sputum?(Tidak) Ya Gambarkan anak batuk
berdahak, terkdang juga muntah saat batuk.
Fremitus? Tidak Ya
Pergerakan dada? Tidak Ya Simetris Tidak simetris
Auskultasi dada
Apakah ada suara-suara abnormal (rales, rhonchi)? Ya Tidak 
Gambarkan: .
Dapatkah anak berjalan- jalan ditempat perawatan dalam 3 menit (jika memungkinkan):
Apakah ada nafas terengah-engah setelah aktivitas? Tidak  ____________ Ya
Apakah sesak nafas? _____________________________ Ya

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Tekanan darah setelah aktivitas
mmHg di tangan(kanan/ kiri) x/meni

Frekuensi nafas setelah aktivitas


110x/i
Nadi setelah aktivitas
Kesimpulan : Anak mengalami sesak nafas, batuk pilek terdapat sputum terdengar suara seperti bersiul dan
terkadang muntah saat batuk

Muskuloskeletal
Rentang gerak sendiri (range of motion): Normal __ __ terbatas Gambarkan
____
Cara jalan: Normal Abnormal Gambarkan
Keseimbangan: Normal  Abnormal Gambarkan
Masa otot /Kekuatan: Normal Meningkat Menurun Gambarkan Genggaman
tangan : Kanan: Normal Menurun ; Kiri : Normal Menurun
Gerakan Kaki: Kanan: Normal Menurun ; Kiri : Normal Menurun
Posture: Normal Kyphosis Lordosis
Merespon secara tepat terhadap rangsangan? Ya Tidak
Gambarkan
Apakah ada gerakan abnormal? Tidak Ya Gambarkan Sering berjalan
dilapangan? Tidak Ya
Ada waktu tertentu terjadinya gangguan? Tidak Ya
Kesimpulan : Tidak ada gangguan pada muskuloskeletal anak

5. POLA TIDUR–ISTIRAHAT
Subjektif
Kebiasaan tidur yang biasa: 12 jam /malam; Tidur siang? Tidak Ya Pagi Siang
Dapat beristirahat? Ya Tidak Gambarkan kadang anak suka
terbangun malam hari

Ada masalah:
Kesulitan untuk memulai tidur?Tidak  Ya
Bangun saat malam hari? Tidak Ya 

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Bangun terlampau cepat?(Tidak) Ya

Insomnia? Tidak Ya Gambarkan


Metoda yang digunakan untuk meningkatkan tidur : Obat? Tidak Ya Namanya
Air hangat ? Tidak Ya Apa
Teknik Relaksasi? Tidak Ya
Objektif
Tidak ada
Kesimpulan :
6. POLA KOGNITIF – PERSEPTUAL
Subyektif Nyeri Lokasi : tidak ada
Intensitas (skala 0–10)
Radiasi? Tidak Ya Kemana?
Waktu
Durasi
Apa yang orang tua lakukan untuk menurunkan nyeri yang dialami anak dirumah?
Kapan nyeri ini bermula?
Tingkat pengetahuan
Dapatkah orang tua menentukan masalah anak sekaranag? Ya Tidak Dapatkah
orang tua menyatakan kembali terapi pengobatan anak saat ini? Ya Tidak
Kesimpulan : tidak ada data yang didapatkan dari orang tua

Objektif
Tinjau status sensori dan status mental secara lengkap di dalam pola persepsi kesehatan– manajemen
kesehatan.
Apakah ada kejelasan tanda-tanda nyeri? Tidak Ya Gambarkan
Apakah terjadi fluktiasi tekanan intrakranial? Ya Tidak
Kesimpulan : tidak ada data yang didapatkan dari orang tua

7. Pola Persepsi diri dan konsep Diri


Subjektif
Apa masalah utama pada saat ini?
Apakah orang tua berfikir bahwa jika anak dirawat di RS akan merubah gaya hidup
orang tua? Ya _Tidak  _
Mengapa?
Pandangan anak terhadap diri : Positif biasa saja terkadang negatif
Apakah orang tua yakin bahwa anak akan mengalami berbagai masalah dikaitkan dengan
situasi kesehatan anak saat ini? Tidak
Ya Gambarkan. Orang tua khawatir anaknya akan kejang lagi
Apakah anak baru-baru ini mengalami kehilangan? Ya Tidak Gambarkan

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Kesimpulan: Orang tua khawatir anaknya mengalami kejang lagi

Objektif
Saat pengkajian, anak menunjukkan: Tenang Cemas mudah tersinggung
Menolak  Gelisah
Apakah ada parameter perubahan fisiologis: wajah memerah? Tidak  Ya
Perubahan volume suara? Tidak  Ya Nyaring pelan
Perubahan kualitas suara? Tidak  Ya Menggetar terbata-bata
Lainya
Bahasa tubuh yang diobservasi
_____________________________________________________________________________
Apakah pada perawatan kali ini menyebabkan perubahan struktur dan fungsi tubuh pada
anak? Ya _ Tidak Belum bisa ditentukan saat ini
Kesimpulan : Tidak ada kelainan pada anak

8. POLA PERAN – HUBUNGAN


Subjektif
Apakah anak hidup dengan orang tua? Ya Tidak dengan siapa Dengan ibu dan
bapaknya Umur anak 3 Tahun 2 bulan
Apakah ada anak yang lahir
prematur? Tidak  Ya Gambarkan.
Bagaimana penilaian kemampuan anda menjadi orang tua:
_________________________________________________
Tidak sulit Biasa saja terkadang sulit Gambarkan.
Apakah dengan masuk RS menyebabkan anak merasakan kehilangan teman?
Tidak Ya Gambarkan. Anak tidak bisa bermain seperti biasanya
Apakah anak secara verbal menunjukkan kesedihan? Tidak
Ya Bagaimana akativitas sosial anak? Sangat aktif
Aktif _ terbatas _ Tidak pernah Bagaimana kenyamanan
anak dalam situasi seperti saat ini? Nyaman Tidak nyaman Aktivitas/ pekerjaan apa
yang disukai anak untuk dikerjakan? Bermain bersama orang
tuanya____________________________________________
Aktivitas atau pekerjaan apa yang tidak disukai anak untuk dilakukan?
____________________________________
Kesimpulan :Anak hidup bersama kedua orang tuanya, anak tidak lahir prematur

Pola Bicara
Apakah anak bisa berbahasa Indonesia? Tidak Ya 
Apakah anak hanya bisa menggunakan bahasa daerah?Tidak  Ya
Perlu Penterjemah : Tidak Ya
Apakah anak orang asing?Tidak  Ya Perlu Penterjemah?Tidak Ya
Selama wawancara apakah ditemukan masalah dengan berbicara? Tidak  Ya
Gambarkan
Kesimpulan : Anak berbahasa indonesia dan bukan anak orang asing

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Interaksi Keluarga
Selama wawancara apakah terlihat interaksi keluarga yang disfungsional? Tidak  Ya
Gambarkan
Apakah ditemukan bukti adanya kelainan fisik atau emosi akibat kekerasan fisik dan
psikososial?Tidak  Ya Gambarkan
Apakah ditemukan bukti adanya kedekatan antara anak dengan orang tua?
Tidak Ya  Gambarkan Anak berada di pangkuan orang tua
Kesimpulan : Tidak ada yang aneh dengan interaksi keluarga

9. POLA SEKSUALITAS – REPRODUKTIF


Wanita
Payudara : Simetris Tidak
Labia mayora : Ada infeksi Tidak ada infeksi
Labia minora : Ada infeksi Tidak ada infeksi
Tindakan invasif : kateter Ada Tidak
Kesimpulan :

Jika pasien korban pemerkosaan


Apakah Pasien Menggambarkan sejumlah gejela fisik?Tidak Ya Gambarkan
Apakah pasien menunjukkan sejumlah reaksi emosional?Tidak Ya Gambarkan
Apa mekanisme koping utama yang digunakan untuk menangani pemerkosaan saat ini?

Apakah pasien membutuhkan ahli yang berasal dari pusat krisis pemerkosaan?Ya Tidak Jika
tidak, pasien ingin mengontak orang tua/kerabatnya?Ya Tidak
Jika ya, apakah kontak ini membantu pasien?Ya Tidak

Pria
Gland penis : Sunat Belum 
OUE : Tengah Pinggir Samping
Testis : Sudah turun ke dalam skrotum  Belum turun
Tindakan invasif : kateter Ada Tidak 
Kesimpulan : Bukan korban pemerkosaan, alat genetalia lengkap dan bersih

9. POLA KOPING – KETAHANAN STRESS


Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
Subjektif
Apakah anak pernah mengalami kejadian yang penuh stress atau traumatik dalam setahun terakhir?
Tidak  Ya Gambarkan
Apakah anak mengalami stress atau trauma terhadap tindakan perawatan? Tidak  Ya

Gambarkan
Apa cara utama orang tua untuk menangani stres atau masalah pada
anak?
Tanyakan pemberi perawat yang utama : apakah orang tua memahami perawatan yang diperlukan jika
anak telah pulang ke rumah?_ _
_
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah orang tua melaporkan atau
menunjukkan perubahan pada perilaku anak selama dirawat di RS? Tida Ya
Kesimpulan : Anak tidak pernah mengalami stress traumatik sebelumnya

Obyektif
Observasi perilaku. Apakah ada tanda-tanda yang jelas tentang stress (spt: menangis,
gelisah, rewel, sedih, dll)? Gambarkan.
Kesimpulan :

9. POLA NILAI–KEYAKINAN
Subjektif
Agama: Islam _ Protestan_ Katholik _ Hindu _ Budda ____Lainya
Apakah masuk RS ini berpengaruh pada kegiatan spiritual/ keagamaan anak?Tidak Ya
Bagaimana?
Adakah pembatasan agama terhadap perawatan anak (diet, tranfusi darah)?
Tidak Ya
Gambarkan

Apakah anak atau keluarga ingin bertemu pemuka agama (Ustad/Kyai, pastor, pendeta, dll)? Tidak
Ya Siapa?
Kesimpulan :Anak dan orang tua beragama islam

Obyektif
Observasi perilaku. Apakah pasien menunjukkan tanda-tanda gangguan alam perasaan (mood) (spt.,
marah, menangis, menolak bicara, dll.)? Ya Tidak
Gambarkan Anak diam ketika melihat orang baru yang tidak dikenalnya
Kesimpulan :

INFORMASI UMUM
Apakah anak atau keluarga memiliki informasi lain yang belum tercakup dalam
wawancara ini? Ya Tidak Komentar:
Apakah orang tua atau keluarga memiliki pertanyaan yang berkaitan dengan kesehatan anak,
rencana perawatan, atau terhadap rumah sakit? Ya Tidak
Kesimpulan ; Tidak didapatkan data dari orang tua

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


10. REFLEK PRIMITIF PADA BAYI

a. R. Morro :

b. R. Rooting :

c. R. Sucking :

d. R. Grasping :

e. R. Staffing :

f. R. Babinsky :

g. R. Blinking :

h. R. Tonik Neck :

i. R. Swallowing :

k. Gallant :

j. Gag reflek :

k. Sneezing reflek :

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


P
P

R
R
P
P

R
R
P
P
P
P P

P
P
P
P
P
P
P
P

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


11. DENVER DEVELOPMENT SCREENING TEST (DDST) usia
0 – 6 tahun INTERPRETASI
A. Personal sosial : secara observasi dan menanyakan terhadap orang tua anak mampu
melakukan tindakan sesuai kegiatan di garis umur, sehingga bisa di intepretasikan hasil
perkembangan NORMAL

B. Motorik Halus : secara observasi dan menanyakan terhadap orang tua anak mampu
melakukan tindakan sesuai kegiatan di garis umur, sehingga bisa di intepretasikan hasil
perkembangan NORMAL

C. Bahasa : anak menolak diminta untuk melakukan kegiatan , secara


observasi anak mampu melakukan sesuai garis , sehingga bisa di intepretasikan hasil
perkembangan NORMAL

D. Motorik kasar : dipantau dengan observasi anak bisa melakukan tindakan kegiatan
sesuai batas garis , dan di sebelah kanan garis, sehingga bisa di intepretasikan hasil
perkembangan ADVANCE

KESIMPULAN : hasil perkembangan An.M dalam observasi dan bertanya dengan


orangtuanya di dapat kan hasil anak yang mampu melaksanakan tugas sesuai garis umur,
selain itu 1aspek perkembangan melebihi dari rentang garis umur, sehingga dari hasil 4 aspek
didapatkan intepretasi dengan NORMAL.

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


12. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: nenek pasien mengatakan Proses Penyakit Termoregulasi tidak efektif
cucunya kejang kurang lebih 5
menit dirumah
DO: keadaan umum sedang, akral
hangat, turgor kulit baik,
T: 36,5 oC, N: 100x/i, RR: 22x/i

2. DS: nenek pasien mengatakan Penurunan tingkat Risiko aspirasi


anak lemas, rewel , demam naik kesadaran
turun, dan takut kejang kembali

DO:anak lemah, kesadaran cukup


meningkat, rewel, suhu badan
hangat

DS: nenek pasien mengatakan Perubahan orientasi Risiko cedera


3. anak aktif dan susah diam efektif
DO: anak gelisah, tidak bisa
berdiam suka bermain,
orangtua extra menjaga
lingkungan sekitar

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Termoregulasi tidak efektif b/d proses penyakit
2. Risiko aspirasi b/d penurunan tingkat kesadaran
3. Risiko cedera b/d terpapar agen nosokomial
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. M………………………………………….
Diagnosa Medis :………………………………………….
No Diagnosa Keperawatan SLKI/ NOC SIKI/ NIC
1. Termoregulasi tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Regulasi temperatur:
proses penyakit jam masalah termoregulasi pasien dalam batas normal
dengan KH: 1.1 Monitur suhu tubuh anak tiap 2 jam dan monitor
TTV
Termoregulasi 1.2 Monitor warna dan suhu kulit
a. Kejang dengan skala 5(menurun) 1.3 monitor dan catat tanda gejala hipertermi atau
1. Meningkat hipotermi
2. Cukup meningkat 1.4 tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
1.5 kolaborasi pemberian Antiperetik jika perlu
3. Sedang
1.6 Dokumentasikan hasi pemantauan
4. Cukup menurun 1.7 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
5. Menurun
b. Suhu tubuh dengan skala 5 (membaik)
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
c. Suhu kulit dengan skala 5 (membaik)
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

2. Risiko aspirasi b/d penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Pencegahan aspirasi:
tingkat kesadaran diharapkan tidak ada risiko aspirasi dengan KH:
Tingkat aspirasi: 2.1 monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah , dan
kemampuan menelan
a. tingkat kesadaran dengan skala 5 (meningkat) 2.2 berikan makanan dengan ukuran kecil dan lunak
1. menurun 2.3 anjurkan makan secara perlahan
2. cukup menurun
3. sedang
4. cukup meningkat
5. meningkat

b. frekuensi napas dengan skala 5 (membaik)


1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

3. Risiko Cedera b/d Perubahan Pencegahan cedera:


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
orientasi efektif jam diharapkan tidak ada risiko cedera dengan KH:
3.1 identifikasi area lingkungan yang berpotensi
Tingkat cedera:
menyebabkan cedera
3.2 sediakan pencahayaan yang memadai
a. Kejadian cedera dengan skala 5 (menurun)
3.3 pastikan roda tempat tidur dan kursi roda dalam
1. Meningkat
posisi terkunci
2. Cukup meningkat
3.4 pastikan bel pemanggil dan telepon mudah di
3. Sedang
jangkau
4. Cukup menurun
5. menurun
b. Melaporkan frekuensi kejang dengan skala 5
(menurun)
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. menurun
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.M…………………………………………..


Diagnosa Medis :…………………………………………..

No Hari /tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Proses Paraf


/jam Kep.
1. Rabu, Termoregul 1.1 Memonitor suhu tubuh anak S: nenek pasien
03/03/202 asi tidak tiap 2 jam dan monitor mengatakan demam
1 efektif b/d TTV masih naik turun
Jam 12.40 proses 1.2 Memonitor warna dan suhu O: keadaan umum
penyakit kulit sedang, akral hangat,
1.3 memonitor dan catat tanda turgor kulit baik,
gejala hipertermi atau T: 36,5 oC, N: 110x/i,
hipotermi RR: 22x/i
1.4 meningkatkan asupan cairan
dan nutrisi yang adekuat

13.30 2.1 memonitor tingkat S: nenek pasien


Risiko kesadaran, batuk, muntah , mengatakan anak lemas,
aspirasi b/d dan kemampuan menelan rewel , demam naik
penurunan 2.2 memberikan makanan
tingkat turun, dan takut kejang
dengan ukuran kecil dan kembali
kesadaran lunak O:anak lemah, kesadaran
2.3 menganjurkan makan secara cukup meningkat, rewel,
perlahan suhu badan hangat, tidak
ada batuk dan muntah

S: nenek pasien
14.00 Risiko 3.1 mengidentifikasi area
mengatakan anak aktif
Cedera b/d lingkungan yang berpotensi
dan susah diam
menyebabkan cedera
Perubahan O: anak gelisah, tidak
3.2 menyediakan pencahayaan
orientasi yang memadai bisa berdiam suka
efektif 3.3 mamastikan roda tempat bermain, orangtua
tidur dan kursi roda dalam extra menjaga
posisi terkunci lingkungan sekitar
3.4 memastikan bel pemanggil
dan telepon mudah di
jangkau

15.00 Termoregul 1.5 kolaborasi pemberian S:nenek pasien


asi tidak Antiperetik
mengatakan cucunya
efektif b/d demam masih naik
proses
turun
penyakit
O: pemberian
paracetamol 180mg,
antibiotik cefotaxime
600 mg dengan iv

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


2. Kamis, Termoregul 1.1 Memonitor suhu tubuh anak S: nenek pasien
04/03/202 asi tidak tiap 2 jam dan monitor mengatakan demam
1 efektif b/d TTV sudah mulai turun
12.30 proses 1.2 Memonitor warna dan suhu O: keadaan umum
penyakit kulit sedang, akral hangat,
1.3 memonitor dan catat tanda turgor kulit baik,
gejala hipertermi atau T: 36,3 oC, N: 120x/i,
hipotermi RR: 24x/i
1.4 meningkatkan asupan cairan
dan nutrisi yang adekuat

13.00 Risiko 2.1 memonitor tingkat kesadaran, S: nenek pasien


aspirasi b/d batuk, muntah , dan mengatakan anak sudah
penurunan kemampuan menelan mulai membaik, rewel
tingkat 2.2 memberikan makanan tidak terlalu , dan takut
kesadaran dengan ukuran kecil dan masih kejang kembali
lunak O:anak sudah tidak
2.3 menganjurkan makan secara lemah, kesadaran cukup
perlahan meningkat, rewel
berkurang, suhu badan
hangat, tidak ada batuk
dan muntah

14.00 Risiko 3.1 mengidentifikasi area S: nenek pasien


Cedera b/d lingkungan yang berpotensi mengatakan anak aktif
Perubahan menyebabkan cedera dan susah diam
orientasi 3.2 menyediakan pencahayaan O: anak gelisah, tidak
yang memadai
efektif bisa berdiam suka
3.3 mamastikan roda tempat
tidur dan kursi roda dalam bermain, orangtua
posisi terkunci extra menjaga
3.4 memastikan bel pemanggil lingkungan sekitar
dan telepon mudah di
jangkau

15.00 Termoregul 1.5 kolaborasi pemberian S:nenek pasien


asi tidak Antiperetik mengatakan demam
efektif b/d sudah mulai menurun
proses O: pemberian
penyakit paracetamol 180mg,
antibiotik cefotaxime
600 mg dengan iv

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.M…………………………………………..


Diagnosa Medis :…………………………………………..

No Hari /tgl /jam Diagnosa Kep Evaluasi SOAP Paraf


1. Rabu, Termoregulasi tidak S: nenek pasien mengatakan demam
03/03/2021 efektif b/d proses masih naik turun
Jam 16.00 penyakit O: keadaan umum sedang, akral
hangat, turgor kulit baik,
T: 36,5 oC, N: 110x/i, RR: 22x/i
A: Masalah bersihan jalan nafas
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
intervensi 1.1,1.2,1.3,1.4, 15

S: nenek pasien mengatakan anak


Risiko aspirasi b/d
lemas, rewel , demam naik turun,
penurunan tingkat
dan takut kejang kembali
kesadaran
O:anak lemah, kesadaran cukup
meningkat, rewel, suhu badan
hangat, tidak ada batuk dan muntah
A: Masalah risiko aspirasi belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 2.1, 2.2,2.3

Risiko Cedera b/d S: nenek pasien mengatakan anak


Perubahan orientasi aktif dan susah diam
efektif O: anak gelisah, tidak bisa
berdiam suka bermain, orangtua
extra menjaga lingkungan sekitar
A: Masalah risiko cedera teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi 3.2,3.3, 3.4

2. Kamis, Termoregulasi tidak S: nenek pasien mengatakan demam


efektif b/d proses sudah mulai turun
04/03/2021
penyakit O: keadaan umum sedang, akral
16.00 hangat, turgor kulit baik,
T: 36,2 oC, N: 128x/i, RR: 22x/i
A: Masalah termoregulasi teratasi
sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1.1,1.2,1.3,
1.4, 1.5

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Risiko aspirasi b/d S: nenek pasien mengatakan anak
penurunan tingkat sudah mulai membaik, rewel tidak
kesadaran terlalu , dan takut masih kejang
kembali
O:anak sudah tidak lemah,
kesadaran cukup meningkat, rewel
berkurang, suhu badan hangat, tidak
ada batuk dan muntah
A: Masalah Defisit nutrisi belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 3.2,3.3,3.4

Risiko Cedera b/d S: nenek pasien mengatakan anak


Perubahan orientasi sudah aktif dan bermain
efektif O: anak aktif bergerak, tidak bisa
berdiam suka bermain, orangtua
extra menjaga lingkungan sekitar
A: Masalah risiko cedera teratasi
P: Pertahankan Intervensi
3.2,3.3,3.4

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur