SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Milla Faldiah Nur

2. Tempat/tGL. Lahir : Pekanbaru, 04 September 1979
3. Pekerjaan : Guru
4. Satuan Pendidikan : SMAS HANDAYANI
PERUM. RANTAU PERMAI C20, SIMPANG TIGA,RW
5. Alamat Tinggal : 1,RT 1, SIMPANG TIGA, Kec. Bukit Raya, Kota
Pekanbaru, Prov. Riau, Kode Pos 28000

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan
sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);

2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai
dengan tanggal 1 Oktober 2020;
4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan
5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan

dana bantuan yang saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan
dana Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kota Pekanbaru,16 November 2020

Milla Faldiah Nur

(Nama Penerima Bantuan)
 SURAT KETERANGAN AKTIF BERTUGAS
PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Sekolah/Tempat Tugas :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Milla Faldiah Nur

Tempat Lahir : Pekanbaru
Tanggal Lahir : 04 September 1979
Identitas Bantuan : 9999143046987594
N.I.K : 1471074409790001
NUPTK :
Sekolah/Tempat Tugas : SMAS HANDAYANI

Benar aktif bertugas dilingkungan sekolah/tempat tugas saya berada

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kota Pekanbaru,16 November 2020

(Nama Lengkap)