PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Imrotul Koiriyah, S.Kep

NIM : 202311101027
Tempat Pengkajian : Ruang IGD
Tanggal :

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Nn.X No. RM :-
Umur : 26 thn Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan :-
Agama : Kristen Tanggal MRS : 11 September 2019
Pendidikan :- Tanggal Pengkajian : 11 September 2019
Alamat : Sounth Africa Sumber Informasi : Klien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik:
Gastritis
2. Keluhan utama:
Pasien mengeluhkan nyeri perut sampai menjalar ke punggung, mual, dan muntah.
P : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan karena gastritis
Q : Nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas
R : Nyeri yang dirasakan pada bagian perut menjalar ke punggung
S : skala 8
T : klien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri terasa lebih ringan
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klen datang ke Unit Gawat Darurat dengan keluhan nyeri perut yang menjalar sampai ke
punggung selama 2 minggu. Selain itu klien mengeluhkan mual muntah selama 2 hari ini setelah
melakukan pesta alkohol. Sebelumnya klien megalami muntahan yang terdapat noda darah.
Klien mengatakan sering mengkonsumsi alkohol setiap harinya dan makan berlebihan selama
 2 hari sebelumnya. Klien juga mengonsumsi Obat Anti Inflamasi Non Steroid (NSAID) secara
kronis dan memiliki riwayat merokok yang berat.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien tidak memiliki riwayat medis, bedah, maupun penyakit keluarga.
b. Alergi (obat, makanan, plester,dll):
Tidak terkaji dalam kasus.
c. Imunisasi:
Tidak terkaji dalam kasus.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Kebiasaan pasien sehari-hari sering mengkonsumsi minuman alkohol dan kebiasaan
merokok yang berat.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien sudah lama menggunakan Obat Anti Inflamasi Non Steroid (NSAID).
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan dari keluarga memiliki riwayat penyakit.
6. Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah

: Anak kandung

: Pasien
 : Meninggal

: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:
Pasien mengatakan jika sakitnya sudah parah baru pergi ke rumah sakit. Jika sakit
ringan pasien hanya melakukan istirahat total. Pasien membiarkan sakitnya hingga
kronis.
Interpretasi:
Pasien memiliki pola persepsi dan pemeliharaan yang kurang baik karena menunggu
hingga sakit parah baru datang berobat ke RS.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometry
Sebelum sakit :3-4x sehari
Nafsu makan : baik, meningkat
Jenis minuman : alkohol

Saat sakit : 1-2x sehari

Nafsu makan : menurun
Keluhan saat makan: mual, muntah
Interpretasi:
Asupan nutrisi klien menurun karena keluhan mual muntah yang dialami

- Clinical sign
Kondisi pasien dalam keadaan sadar dengan GCS 4-5-6, pasien tampak lemas, mukosa
bibir kering.
Interpretasi :
Kondisi pasien lemah

3. Pola eliminasi:
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-4 kali sehari 2-3 kali sehari
Jumlah Tidak terukur Tidak terukur
 Warna Kuning Kuning
Bau Khas urin Khas urin
Karakter Cair Cair
Kemandirian (mandiri/ Mandiri Dibantu
dibantu)
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Interpretasi:
Tidak terdapat masalah pada pola eliminasi pasien, namun perlu dibantu ketika akan BAK

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
Jumlah ±250cc ±150cc
Warna Kuning Kuning kecoklatan
Bau Khas feses Khas feses
Karakter Padat Padat
Kemandirian (mandiri/ Mandiri Dibantu
dibantu)
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan pada pola eliminasi BAB, namun perlu bantuan
ketika mau BAB

Balance cairan:
Input cairan: Air (makan+minum) : 750 cc
Cairan infus : 1000 cc
Terapi injeksi : 148 cc
Air metabolisme : 5 cc/kgBB/hari = 185cc
Total : 2083 cc

Output cairan: Urine : 1200 cc

Feses : 150 cc
Muntah/perdarahan : 300 cc
IWL : 15cc/kgBB/hari = 555cc
Total : 2205 cc
Interpretasi :
Berdasarkan perhitungan balance cairan diatas dapat disimpulkan bahwa balance cairan
 pasien tergolong tidak normal karena selisih antara intake dan output 122 cc

4. Pola aktivitas & latihan:

Sebelum sakit, pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
Saat sakit, seluruh aktivitas pasien dibantu petugas dan keluarga.
Aktivitas Harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan alat,
4: mandiri

5. Pola tidur & istirahat:

Istirahat dan tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 8 jam per hari 4-5 jam per hari
Gangguan tidur Ada (kurang dari 8 jam per Nyeri pada perut
hari)
Keadaan bangun tidur Tampak lebih segar Tampak lemah
Interpretasi:
Terdapat masalah pada pola tidur dan istirahat pasien dikarenakan nyeri yang dirasakan
klien

6. Pola kognitif & perceptual:

Fungsi kognitif dan memori:
Jangka pendek: pasien mampu mengingat dan menceritakan kondisinya saat
dirumahsakit
Jangka panjang: pasien mampu mengingat dan menceritakan tentang kondisinya yang
sehat sampai dengan masuk rumah sakit.
Fungsi dan keadaan indera:
Klien mampu melihat, mendengar, merasakan panas dan dingin, mencium bau.
Interpretasi:
Tidak terdapat masalah pada pola kognitif dan persepsi pasien.
 7. Pola persepsi diri:
Gambaran diri:
Pasien menyadari bahwa keadaan pasien saat ini sedang sakit sehingga aktivitas sehari-
hari terhambat.
Harga diri:
Pasien merasa tidak berdaya, tetapi pasien tetap merasa percaya diri walaupun saat sakit
dan selalu optimis untuk sembuh.
Ideal diri:
Pasien menerima bahwa sakitnya dari Tuhan walaupun terkadang merasa cemas
Interpretasi:
Pasien mengalami gangguan pada peran diri

8. Pola seksualitas & reproduksi:

Pola seksualitas:
Tidak terkaji dalam kasu.
Reproduksi:
Pasien tidak ada mengalami masalah pada fungsi reproduksi.
Interpretasi:
Klien tidak mengalami masalah pada pola seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran & hubungan:

Tidak terkaji dalam kasus
10. Pola manajemen koping-stress:
Pasien memiliki kecemasan akan kondisi yang dialami dan berharap untuk segera
kembali pulih
Interpretasi:
Terdapat masalah dalam menajemen koping klien
11. Sistem nilai & keyakinan:
Tidak terkaji dalam kasus
IV. Pemeriksaan Fisik
Pengkajian tanggal 11 November 2019
Keadaan umum : Pasien tampak lemas
GCS : E4, V5, M6 kesadaran composmentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 50 kg
 IMT= BB/ TB (m)2 = 20,8 (Normal)

Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah : 124/64 mmHg
- Nadi : 118 kali/ menit
- RR : 18 kali/menit
- Suhu : 370C

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Aukultasi)

1. Kepala:
I : Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, distribusi rambut normal, rambut putih, sedikit
berminyak, dan terdapat sedikit ketombe, wajah pasien tampak meringis
P : Tidak ada nyeri tekan

2. Mata:
I : Sklera tidak ikterik, kongjungtiva anemis, pupil isokor, distribusi bulu mata merata,
bentuk simetris, tidak ada lesi
P : Tidak ada nyeri tekan

3. Telinga:
I : Bagian luar telinga kanan dan kiri bersih, tidak terdapat serumen, tidak ada kelainan
bentuk, tidak ada lesi dan bentuk simetris
P : Tidak ada nyeri tekan

4. Hidung:
I : Terpasang terapi oksigen nasal kanul, tidak terdapat kelainan bentuk, lubang hidung
simetris, tidak ada lesi, terdapat sedikit lendir yang mengering
P : Tidak ada nyeri tekan

5. Mulut:
Mukosa bibir kering dan pucat, bibir simetris

6. Leher:
I : Tidak ada lesi, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi vena
jugularis
P : Tidak ada pembesaran vena jugularis
7. Dada:
Jantung
I : Dada simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan
P : terdapat nyeri tekan pada daerah perut bawah kiri
P : Pekak
A : suara paru regular, tidak terdengar wheezing atau ronchi

8. Abdomen:
I : Bentuk perut simetris, tidak terdapat luka, tidak ada benjolan
A : suara usus peristaltik 12x/mnt
P : Tidak ada pembesaran organ, suara timpani
P : Terdapat nyeri tekan pada perut skala 8

9. Urogenital:
-

10. Ekstremitas:
Ekstremitas atas dan bawah
Tidak ada fraktur, tidak ada benjolan, bentuk simetris, kekuatan otot ekstremitas bawah
lemah
4 4

2 2

11. Kulit dan kuku:

Kulit :
Kulit pasien putih, turgor kulit kering, tidak ada odem dan lesi, tidak ada nyeri tekan
Kuku :
Kuku kaki dan kuku tangan pasien bersih dan tidak terdapat clubbling finger, CRT <2
detik

12. Keadaan lokal:

Pasien tambak lemah dan kesadan composmentis GCS 456, terpasang infus PZ 20 tpm di
tangan kanan.
V. Terapi
Obat Dosis Rute
Injeksi Lanzoprazole 30 mg 2x1 Intra Vena
Injeksi Plasminex 5 ml 3x1 Intra Vena
Injeksi cendontron 4 mg 3x1 Intra Vena
Imediamer 40 mg 3x1 Oral
Antasida sirup 3x1 cth Oral
Injeksi amoxicilin 1 gram 3x1 Intra Vena
Sukrafat sirup 2x2 sendok Oral
Salofak 3x1 Oral
Injeksi vitamin K 1 ml/8jam 3x1 Intra Vena
Vitamin A 10 mg 2x1 Oral
Curcuma 120 ml 3x1 Oral

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

No Darah Lengkap Nilai Rujukan Hasil
1. Leukosit (WBC) 3,7-10,1 4,62
2. Neutrofil % 39,3-73,7 70,4 %
3. Limfosit % 18,0-48,3 20,8%
4. Monosit % 4,40-12,7 7,4 %
5. Eosinofil % 0,6-7,3 0,4 %
6. Basofil % 0,0-1,7 1,0 %
7. Eritrosit (RBC) 4,6-6,2 2,232
8. Hemoglobin (Hb) 13,5-18,0 6,52g/dl
9. Hematokrit (HCT) 40-54 18,47 %
10. MCV 81,1-96,0 82,74um
11. MCH 27,0-31,2 29,20pm
12. RDW 11,5-14,5 14,23%
13. PLT 155-366 333 10e3/ul
14. MPV 6,90-10,6 5,4 fl

Jember, 16 Desember 2020

Pengambil Data
IK

(Imrotul Koiriyah)
B. PROBLEMLIST

NO. HARI/ DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH PARAF &

TANGGAL/JAM ETIOLOGI NAMA
1 16 Des 2020/ 18.30 DS: Gastritis Nyeri Akut
WIB - Pasien mengatakan nyeri pada
£
perut menjalar sampai ke Inflamasi mukosa IK
punggung
P: nyeri yang dirasakan karena Iritasi lambung
gastritis
Q: seperti diremas-remas Nyeri pada perut
R: pada perut sampai punggung sampai punggung
S : skala 8
T: mengurangi agar agar nyeri Nyeri akut
lebih ringan
- Pasien mengatakan pola tidurnya
terganggu

DO:
- Klien tamapak meringis menahan
sakit
- TD : 124/64 mmHg
- N : 118x/mnt
2 16 Des 2020/ 18.30 DS: Gastritis Ketidakseimbangan Nutrisi
WIB - Pasien mengatakan sering mual Kurang dari Kebutuhan
£
muntah Peningkatan asam Tubuh IK
- Klien mengatakan tubuh terasa lambung
lemas
- Klien mengatakan tidak nafsu Menstimulasi saraf vagus
makan pada hipotalamus

DO: Mual muntah

- Pasien terlihat lemas
- Klien tidak menghabiskan porsiKetidakseimbangan Nutrisi
makannya Kurang dari Kebutuhan
- Terpasang infus RL pada tangan Tubuh
kanan (RL, 24 tetes/mnt)

3 16 Des 2020/ 18.30 DS Penurunan tonus otot Hipovolemia

WIB - Pasien mengatakan lemah dan peristaltik
£
- Klien mengatakn sering mual dan lambung IK
muntah
- Klien mengatakan minumnya Refluks isi duodenum ke
hanya sedikit lambung
DO
- TD : 124/64 mmHg Rangsangan Mual
- N: 118x/mnt
 - S: 37 Dorongan isi lambung
- Membran mukosa kering ke mulut
- Turgor kulit menurun
- Terpasang infus RL pada tangan Muntah
kanan (RL, 24 tetes/mnt)
Hipovolemia

4 16 Des 2020/ 18.30 DS Gastritis Defisit Pengetahuan

WIB - Pasien mengatakan kurang
£
mengerti mengenai penyakitnya Klien telihat cemas IK

DO Klien terlihat bingung

- Pasien tampak bingung
- Pasien terlihat cemas Klien kurang mengerti
- Pasien kurang mengerti mengenai mengenai penyakitnya
penyakitnya
Defisit Pengetahuan
5 16 Des 2020/ 18.30 DS Gastritis Intoleransi aktivitas
WIB - Klien mengatakan badannya lemas
£
dan sulit beraktivitas Peradangan Mukosa IK
DO
- Klien tampak lemas Menghancurkan
- Klien selalu berbaring ditempat jaringan disekitarnya
tidur
- Klien selalu dibantu ketika HB turun, suplai O2
beraktivitas menurun

Keletihan

Intoleransi aktivitas
C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM – ETIOLOGI – SIGN-
SIMPTOM/ PES)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d agen cidera biologis d.d pasien mengatakan nyeri
pada perut menjalar sampai ke punggung.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d menurunnya nafsu makan d.d
pasien mengatakan mual muntah dan pasien telrihat lemas.
3. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d frekuensi nadi meningkat, TD menurun, klien
merasa lemah, dan membran mukosa kering.
4. Defisit pengetahuan b.d kurangnya pengetahuan (proses penyakit) d.d pasien tampak
bingung dan pasien mengatakan kurang mengerti mengenai penyakitnya.
5. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring d.d mengeluh lemas, nyeri pada perut, merasa tidak
nyaman setelah beraktivitas.
D. PERENCANAAN / NURSING CARE PLAN

HARI/
DIAGNOSA PARAF&
NO. TANGGAL/ SIKI SLKI
KEPERAWATAN NAMA
JAM
1 16 Des 2020/ Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri:
18.30 WIB keperawatan selama 3x24 jam Observasi
£
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
diharapkan nyeri akut pasien durasi, frekuensi kualitas, intensitas IK
cukup teratasi dengan kriteria nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
hasil sebagai berikut: 3. Identifikasi faktor mempemberat dan
Tingkat Nyeri memperingan nyeri
Terapeutik
1. Keluhan nyeri klien 4. Berikan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi hipnosis)
menurun 5. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
2. Sikap protektif klien dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
cukup menurun Edukasi
3. Kesulitan tidur menurun 6. Jelaskan strategi meredakan nyeri
7. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk
Kontrol Nyeri meredakan nyeri (terapi hipnosis)
Kolaborasi
4. Kemampuan
8. Kolaborasi pemberian
menggunakan teknik non-
farmakologis meningkat
2 16 Des 2020/ Ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi
18.30 WIB nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 jam
Observasi £
kebutuhan tubuh diharapkan defisit nutrisi teratasi 1. Identifikasi status nutrisi IK
2. Identifikasi intoleransi makanan
dengan kriteria hasil sebagai 3. Monitor asupan makanan
berikut: 4. Monitor berat badan
Terapeutik
Status Cairan:
5. Sajikan makanan yang menarik sesuai
1. Nafsu makan meningkat dengan diet klien
2. BB membaik Edukasi
3. Frekuensi makan 6. Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
membaik
4. Bising usus membaik 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
3 16 Des 2020/ Hipovolemia Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipovolemia
18.30 WIB keperawatan selama 3x24 jam Observasi:
£
diharapkan kekurangan volume 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia IK
2. Monitor intake dan output cairan
cairan dapat teratasi dengan
Terapeutik:
kriteria hasil sebagai berikut:
3. Hitung kebutuhan cairan
1. Turgor kulit meningkat 4. Berikan asupan cairan oral
2. Output urine meningkat Edukasi:
3. Tekanan darah membaik 5. Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Membran mukosa membaik Kolaborasi:
 6. Kolaborasi dengan ahli giziuntuk
mentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
7. Kolaborasi pemberian produk darah
bila perlu

Manajemen Syok Hipovolemik

Observasi:
1. Monitor status cairan
2. Periksa tingkat kesadaran
4 16 Des 2020/ Defisit Pengetahuan Setelah diberikan asuhan Edukasi Kesehatan (I.12383)
18.30 WIB keperawatan selama 1x24jam,
£
Obsevasi:
defisit pengetahuan meningkat 1. Identifikasi kesiapan dan kemampun IK
menerima informsi
dengan kriteria hasil:
Terapeutik:
1. Verbalisasi minat dalam 1. Jadwalkan pendidikan kesehatan
Edukasi:
belajar meningkat
1. Edukasi penyakit covid-19
2. Kemampuan menjelaskan 2. Ajarkan strtegi untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehatJelaskn
penyakit meningkat
faktor risiko yang dapat mempengaruhi
3. Perilaku sesuai pengetahuan kesehatan
meningkat
5 16 Des 2020/ Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
18.30 WIB keperawatan selama 2x24 jam Observasi:
£
1. Monitor pola dan jam tidur
diharapkan toleransi aktivitas 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional IK
meningkat. Dengan kriteria 3. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
hasil: yang mengakibatkan kelelahan
Toleransi aktivitas (L.05047) Terapeutik
1. Frekuensi nadi menurun 4. Sediakan lingkungan yang nyaman dan
2. Kekuatan tubuh meningkat rendah stimulus
3. Keluhan lelah menurun 5. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
4. Perasaan lemah menurun
6. Latihan rentang gerak ROM aktif atau
pasif
Edukasi:
7. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
8. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan
makananFasilitasi duduk di sisi tempat
tidur jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
9. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO NO HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
DX TANGGAL/ (HASIL/RESPON) & NAMA
JAM
1 1 16 Desember 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
2020/ 19.00 WIB durasi, frekuensi kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri masih di rasakan
£
19.05 WIB 2. Mengidentifikasi skala nyeri dengan skala 8 IK
19.10 WIB 3. Medentifikasi faktor mempemberat dan - Pasien mengatakan nyeri bertambah apabila
memperingan nyeri melakukan pergerakan
19.15 WIB O:
19.20 WIB - Pasien tampak meringis menahan sakit
- N: 109x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2 1 16 Desember 1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri S:
2020/ 08.00 WIB 2. Berikan teknik non-farmakologis untuk - Pasien mengatakan baru mengetahui teknik
£
08.05 WIB mengurangi rasa nyeri (terapi hipnosis) guided imagery IK
3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri - Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dan
08.10 WIB dalam pemilihan strategi meredakan nyeri nyerinya berkurang
4. Melakukan kolaborasi untuk pemberian obat O:
08.15 WIB pereda nyeri - N: 99x/mnt
08.25 WIB - Pasien tampak lebih rileks
 A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
3 2 16 Desember 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:
2020/ 09.00 WIB 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai - Pasien mengatakan masih belum nafsu
£
3. Memonitor asupan makanan makan IK
09.05 WIB 4. Memonitor berat badan - Keluarga mengatakan pasien hanya makan
09.10 WIB 5. Memberikan makanan tinggi serat untuk sedikit
mencegah konstipasi - Keluarga mengatakan sudah menyediakan
09.15 WIB 6. Memberikan makanan tinggi kalori dan makanan ringan seperti biskuit agar pasien
tinggi protein sering mengemil
09.25 WIB - Keluarga mengatakan pasien tidak pernah
mengkonsumsi suplemen untuk menambah
nafsu makan
O:
- Diberikan makanan dari rumah sakit yang
terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur dan buah
- Terlihat makanan yang tersisa dipiring masih
½ porsi
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
4 3 16 Desember S:
2020/ 11.00 WIB
1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia
- Pasien mengatakan masih merasa mual
£
2. Memonitor intake dan output cairan
11.05 WIB O: IK
 11.10 WIB 3. Menghitung kebutuhan cairan - Klien terlihat lemas
11.15 WIB 4. Memberikan asupan cairan oral - Mual muntah: 300 cc
11.20 WIB - Balance cairan:

11.30 WIB A: Masalah hipovolemia belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
5 4 9 Desember 2020/ 1 Jadwalkan pendidikan kesehatan S:
08.00 WIB 2 Edukasi penyakit gastritis - Pasien mengatakan sudah mengerti
£
08.05 WIB 3 Ajarkan strtegi untuk meningkatkan perilaku mengenai penyakitnya IK
08.10 WIB hidup bersih dan sehat - Pasien mengatakan mengatahui mengenai
4 Jelaskn faktor risiko yang dapat penanganan dari penyakitnya
08.20 WIB mempengaruhi kesehatan - Pasien mengatakan akan mengaplikasikan
apa yang telah diajarkan
08.25WIB O:
- Pasien sangat antusias dan mengikuti dengan
baik promosi kesehatan
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

6 5 9 Desember 2020/ 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang S:

10.00 WIB mengakibatkan kelelahan - Pasien mengatakan masih merasa lemas dan
£
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional tidak mampu melakukan aktivitas yang berat IK
10.05 WIB 3. Memonitor pola dan jam tidur
10.10 WIB 4. Melakukan latihan rentang gerak - Pasien mengatakan merasa sesak nafas jika
10.15 WIB 5. Memberikan aktivitas distraksi yang melakukan aktivitas yang berat
10.25 WIB menenangkan - Pasien mengatakan aktivitas yang dilakukan
6. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur jika hanya duduk ditempat tidur dan berjalan ke
10.30 WIB tidak dapat berpindah atau berjalan kamar mandi
7. Menganjurkan melakukan aktivitas secara O:
10.35 WIB bertahap - Pasien terlihat masih lemas
- Pasien terlihat duduk di tepi tempat tidur
- Pasien mampu melalukan latihan rentang
gerak pasa ektremitas atas dan bawah
- TD= 130/80 mmHg
- N= 90x/mnt
A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Intevensi dilanjutkan
F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO Hari/ NO EVALUASI SUMATIF NAMA &
Tanggal/ Jam DX PARAF
1 10 Desember 1 S:
2020/ 08.00 - Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
£
WIB berkurang menjadi skala 2 IK
- Pasien mengatakan mampu melakukan napas
dalam, kompres hangat, dan guided imagery
secara mandiri
- Pasien mengatakan merasa nyaman setelah
dilakukan terapi non-farmakologis
O:
- TD: 130/80 mmHg
- N: 98x/mnt
- Pasien mampu menerapkan terapi non-
farmakologis
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Intervensi dihentikan
2 10 Desember 2 S:
2020/ 08.00 - Keluarga mengatakan pasien sudah sering
£
WIB mengemil walaupun hanya sedikit-sedikit IK
- Pasien mengatakan nafsu makan belum
sepenuhnya kembali seperti saat sehat
- Pasien mengatakan sudah minum air dan makan
sedikit tapi sering
O:
- Pasien tampak lebih segar
- Terlihat porsi makan sisa ¼ piring
A: Masalah defisit nutrisi teratasi
P: Intervensi dihentikan
3 10 Desember 3 S:
2020/ 08.00 - Pasien mengatakan merasa lebih segar dan tidak
£
WIB lemas lagi IK
- Mual dan muntah sudah berkurang
O:
 - Pasien tampak lebih segar
- Turgor kulit lembab
A: Masalah defisit nutrisi teratasi
P: Intervensi dihentikan
5 10 Desember 5 S:
2020/ 08.00 - Pasien mengatakan sudah tidak merasakan lemas
£
WIB saat beraktivitas IK
- Pasien mengatakan tidak merasa sesak saat
berjalan ke kamar mandi
- Pasien mengatakan sudah banyak bergerak
walaupun hanya ditempat tidur
O:
- Pasien mampu berpindah dari tempat tidur ke
kursi
- Pasien tampak lebih rileks
- TD: 130/80 mmHg
- N= 98x/mnt
- RR=18x/mnt
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi
P: Intervensi dihentikan
G. DISCHARGE PLANING
HARI/ TANGGAL/ DISCHARGE PLANING NAMA &
JAM PARAF
17 Desember 2020/ 1. Menjaga pola makan dengan mengkonsumsi
10.00 WIB makanan lunak dan hindari makanan yang dapat
£
merangsang naiknya asam lambung IK
2. Mengkonsumsi obat yang telah dibawa pulang
seperti amoxicillin, curcuma, dan sukralfat sirup
3. Menerapakan teknik non-farmakologis yang telah
diajarkan
4. Meminimalisir aktivitas yang berlebih harus lebih
banyak tirah baring
5. Menjaga perilaku hidup sehat
6. Melakukan kontrol kembali seminggu kedepan
7. Makan-makanan yang bergizi