Terapi cairan intravena (IV) adalah aspek umum dari manajemen harian pasien sakit kritis

dan penting untuk menjaga homeostasis seluler dan mencegah disfungsi organ [1]. Terapi
cairan mencakup serangkaian produk yang dikategorikan sebagai kristaloid atau koloid, yang
bisa alami atau sintetis. Selama beberapa dekade, penelitian dan debat terus mengevaluasi
pendekatan mana yang mewakili praktik terbaik untuk resusitasi volume pada pasien sakit
kritis.
Pedoman internasional terkini dari Surviving Sepsis Campaign merekomendasikan kristaloid
untuk resusitasi awal dan penggantian volume berikutnya dengan albumin ketika pasien
membutuhkan kristaloid dalam jumlah besar karena insufisiensi, yaitu kegagalan untuk
mencapai titik akhir hemodinamik yang telah ditentukan seperti tekanan vena sentral yang
memadai (CVP) [2]. Yang penting, ada variabilitas yang cukup besar dalam titik akhir yang
digunakan untuk memantau kecukupan resusitasi cairan. Sebuah survei tahun 2017 yang
dilakukan oleh Miller et al. menemukan bahwa tiga indikator yang disukai adalah tekanan
darah, CVP, dan keluaran urin; Namun, praktik resusitasi cairan bervariasi berdasarkan
karakteristik pasien dan spesialisasi klinis dari dokter yang merawat [3].
Penggantian cairan dengan koloid sintetik, seperti hidroksietil pati (HES), dekstran, dan
gelatin, harus diperhatikan, terutama pada sepsis berat dan syok septik [2,4-6]. Sementara
kewaspadaan terhadap penggunaan dekstran dan gelatin terutama a Hasil dari efikasi terbatas
dan bukti keamanan [5,7], penggunaan HES telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas
dan cedera ginjal dalam beberapa percobaan dan meta-analisis yang dilakukan pada pasien
sakit kritis di ICU [8-10]. Bukti menunjukkan bahwa kristaloid dikaitkan dengan penurunan
mortalitas jika dibandingkan dengan HES dan gelatin [11]. Meskipun demikian, semua cairan
harus diperlakukan sebagai obat oleh dokter [12], dan risiko yang terkait dengan kelebihan
cairan harus diperhatikan [13,14]. Terapi cairan menjauh dari pendekatan konvensional 'satu
ukuran cocok untuk semua', dan saran yang disertakan dalam paket pedoman Sepsis Bertahan
1 jam untuk memberikan 30 mL / kg kristaloid dalam waktu 1 jam kepada semua pasien
dengan sepsis / syok septik harus tidak harus diikuti dalam semua kasus [15,16]. Waktu
pemberian cairan harus menjadi pertimbangan saat pengobatan

Jurnal kristaloid vs koloid

Tinjauan sistematis dan analisis meta ini mengevaluasi data dari RCT
kristaloid dan koloid untuk resusitasi cairan pada pasien ICU,
mencakup 55 penelitian dan sekitar 27.000 pasien dewasa yang sakit kritis. Pada semua titik
waktu yang dinilai (termasuk pada 24 dan 24-48 jam setelah infus), pengobatan dengan
albumin dikaitkan dengan indeks jantung yang secara signifikan lebih tinggi daripada
pengobatan dengan kristaloid. Selanjutnya, CVP secara signifikan lebih tinggi pada pasien
yang diobati dengan albumin, HES, atau gelatin dibandingkan dengan mereka yang diobati
dengan kristaloid, sementara MAP juga secara signifikan lebih tinggi dengan albumin atau
gelatin vs kristaloid. HES adalah satu-satunya koloid yang ditemukan secara signifikan
meningkatkan risiko kematian dibandingkan dengan kristaloid, dan terjadi bahkan pada 90
hari. Pedoman internasional yang baru-baru ini diperbarui dari Surviving Sepsis Campaign
merekomendasikan kristaloid sebagai cairan pilihan pada pasien dengan sepsis dan syok
septik (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat) [2]. Albumin direkomendasikan "ketika
pasien membutuhkan kristaloid dalam jumlah besar" (rekomendasi lemah, kualitas bukti
rendah). Beberapa pedoman merekomendasikan terhadap HES (rekomendasi kuat, bukti
berkualitas tinggi) karena masalah keamanan yang terdokumentasi dengan baik yang diamati
dalam uji coba besar [8,10,25], konsisten dengan peningkatan risiko kematian yang secara
signifikan terbukti dalam meta-analisis kami. Kristaloid lebih disarankan daripada gelatin
(rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah) karena kurangnya bukti kualitas tinggi untuk
gelatin. Selanjutnya, dalam meta-analisis baru-baru ini, gelatin dikaitkan dengan peningkatan
risiko anafilaksis, perdarahan, gagal ginjal, dan kematian bila dibandingkan dengan kristaloid
atau albumin untuk pengobatan hipovolemia [5].
Yang penting, pedoman tersebut tidak mencakup rekomendasi yang jelas untuk memandu
dokter tentang apa yang merupakan kristaloid dalam jumlah besar dan akibatnya kapan
albumin harus diberikan. Analisis kami menunjukkan bahwa dalam beberapa pengaturan
klinis, kristaloid saja mungkin tidak cukup untuk resusitasi cairan dalam keadaan di mana
koloid cukup; Namun, kapan tepatnya dokter harus beralih ke koloid tetap menjadi
pertanyaan penting yang belum terjawab. Telah disarankan bahwa di luar volume infus
kristaloid 3-4 L, koloid harus dipertimbangkan [40]. Volume kristaloid yang lebih besar telah
dikaitkan dengan edema paru yang fatal dan disfungsi organ sistemik [40,41].
Pertanyaan kapan harus beralih ke koloid, bagaimanapun, adalah kompleks dan harus
vmempertimbangkan beberapa faktor, termasuk kehilangan darah, berat badan pasien, dan
konsentrasi hemoglobin [41]. Untuk tujuan ini, belum ditetapkan cara terbaik untuk
memantau keseimbangan cairan kumulatif secara akurat. Keseimbangan cairan harian dapat
dihitung berdasarkan volume masukan dan keluaran yang dicatat pada grafik pasien, dan
dengan berat badan yang diukur pada titik waktu yang ditentukan; namun, keduanya telah
dikritik sebagai prediktor tidak kuat, tidak sensitif, dan tidak dapat diandalkan dari kelebihan
cairan pada pasien sakit kritis. Bioelectrical impedance analysis (BIA) merupakan alat
alternatif yang digunakan untuk mengukur komposisi tubuh. Distribusi total cairan dan cairan
tubuh dapat diperoleh dengan menggunakan BIA dalam upaya memantau keseimbangan
cairan dan risiko kelebihan beban. Impuls listrik ditransmisikan melalui jaringan pasien, yang
dapat membantu memandu terapi cairan berdasarkan kebutuhan masing-masing pasien [43].
Hasil kami menunjukkan bahwa volume kristaloid yang diberikan secara signifikan lebih
tinggi dibandingkan dengan HES. Selain itu, meskipun tidak signifikan secara statistik,
terdapat kecenderungan volume kristaloid yang diberikan lebih tinggi dibandingkan dengan
albumin. Ini menyoroti risiko keseimbangan cairan positif yang terjadi sebagai respons
terhadap volume infus yang besar dan dikaitkan dengan hasil pasien yang lebih buruk [44],
meskipun temuan kami lebih rendah daripada perkiraan lain dari rasio kristaloid / koloid yang
menyarankan rasio tiga hingga empat kali lipat. perbedaan volume [5,45,46]. Dari catatan,
ketika garam dan kristaloid seimbang diperlakukan sebagai kelompok yang berbeda, ada
perbedaan yang signifikan antara HES dan kristaloid seimbang tetapi tidak garam dalam hal
volume cairan yang diinfuskan. Hal ini menunjukkan bahwa saline mungkin lebih mahir
dalam mencapai tujuan resusitasi cairan daripada kristaloid seimbang. Namun, penting untuk
dicatat bahwa sub-analisis ini mencakup beberapa studi dan heterogenitas di antara mereka
tinggi, yang mungkin mempengaruhi hasil. Bukti terbaru menunjukkan perbedaan hasil
antara larutan saline normal dan kristaloid seimbang [47], dimana kristaloid yang seimbang
menyebabkan tingkat kematian dan / atau fungsi ginjal yang lebih rendah dibandingkan
dengan saline. Sejalan dengan ini, analisis kami menunjukkan bahwa untuk saline
dibandingkan dengan masing-masing koloid, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal
kematian atau hasil hemodinamik. Namun, semua kematian dan 90 hari kematian secara
signifikan lebih tinggi untuk kelompok HES dibandingkan dengan kristaloid seimbang,
menunjukkan secara tidak langsung bahwa kristaloid seimbang dapat dikaitkan dengan risiko
kematian yang lebih rendah daripada garam. Pendekatan kami memiliki beberapa batasan.
Misalnya, kriteria pencarian dan pemilihan kami luas, tanpa batasan pada pengaturan ICU
atau tanggal publikasi. Akibatnya, ada heterogenitas yang signifikan antara studi yang
dimasukkan dalam hal desain, pembanding, dan ukuran kemanjurannya; dengan demikian,
beberapa analisis kekurangan kekuatan statistik yang memadai. Studi yang didukung secara
memadai akan diperlukan untuk memberikan data lebih lanjut tentang hasil ini. Meskipun
demikian, tingkat heterogenitas telah diantisipasi dan pendekatan kami yang sengaja luas dan
inklusif berarti bahwa setiap meta-analisis dilakukan pada kumpulan data terbesar yang
tersedia dan mencerminkan kenyataan bahwa kristaloid dan koloid digunakan secara luas
untuk resusitasi cairan di berbagai indikasi ICU. . Kedua, pemantauan hipo- sebagai lawan
dari hipervolemia adalah pertimbangan utama di ICU yang secara khusus berkaitan dengan
volume cairan intravaskular. Hipovolemia mengurangi efisiensi transportasi oksigen dan
dapat menyebabkan kegagalan banyak organ [48]. Pemantauan hipovolemia yang akurat
dapat dicapai dengan menggunakan biomarker, misalnya elektrolit plasma, kreatinin serum
dan gas darah arteri, teknik pencitraan seperti rontgen dada atau USG, parameter hemodilusi
seperti konsentrasi hemoglobin, dan kateter intravena [48-50]. Kami tidak menganalisis
kejadian hipovolemia sebagai respons terhadap kristaloid vs. koloid dalam penelitian ini.
Mayoritas RCT yang memenuhi kriteria seleksi kami dilakukan di bidang sepsis, syok,
trauma, atau perawatan kritis (46/55; 84%). Pengaturan lain, seperti luka bakar, jantung,
hepatologi, paru, dan stroke, oleh karena itu kurang terwakili oleh perbandingan, dengan
hanya satu atau dua penelitian yang disertakan untuk masing-masing. Penggunaan kristaloid
dan koloid untuk resusitasi cairan dalam pengaturan ini memerlukan studi lebih lanjut, seperti
halnya populasi bedah pediatrik dan elektif, keduanya dikeluarkan dari analisis kami. Studi
kami melihat parameter hemodinamik dan fisiologis, seperti CVP, sebagai ukuran resusitasi
cairan [51-54]; Namun, validitasnya masih dipertanyakan. Banyak studi yang mengamati
indeks hemodinamik dilakukan di lingkungan terkontrol pada pasien berventilasi; oleh karena
itu, variabel perancu, misalnya, pernapasan spontan, dapat mempengaruhi nilai prediksi
mereka dalam praktik klinis rutin [55]. Penting untuk dicatat bahwa daya tanggap cairan
bergantung pada interaksi organ-organ seperti antara jantung dan paru-paru. Penting untuk
dicatat bahwa respon cairan tergantung pada interaksi organ-organ seperti antara jantung dan
paru-paru, berdasarkan keagresifan pengaturan ventilator, misalnya, tidak adanya ventilasi
pelindung paru, tekanan jalan nafas yang tinggi, tekanan ekspirasi akhir positif yang tinggi.
(PEEP) atau tekanan mengemudi tinggi. Kami tidak mengumpulkan data tentang parameter
ini; namun, hal tersebut harus dipertimbangkan dalam penelitian selanjutnya yang
mengevaluasi respon terhadap terapi cairan. Selain itu, deresuscitation (pembuangan cairan
secara aktif), mungkin lebih penting daripada resusitasi awal untuk mengembalikan
keseimbangan cairan negatif dan menghindari efek samping dari kelebihan cairan [56,57].
Bukti menunjukkan bahwa pendekatan ini mengurangi lama tinggal di ICU dan
meningkatkan jumlah hari bebas ventilator [56]. Selain itu, meskipun efek kebocoran kapiler
pada komposisi cairan tubuh tidak diperhitungkan dalam metaanalisis ini, bukti menunjukkan
bahwa ini merupakan prediktor penting dari perubahan volume cairan ekstravaskular dan
keseimbangan cairan bersih [58], dan kebocoran kapiler seharusnya berfungsi sebagai
stimulus. kepada dokter untuk memulai deresuscitation [59]. Pencapaian keseimbangan
cairan negatif pada pasien dengan hasil kebocoran kapiler dalam air paru ekstravaskular
berkurang dan tekanan intraabdominal, yang meningkatkan hasil keseluruhan [60].
Rekomendasi sekarang mendukung penggunaan tindakan dinamis, seperti peningkatan kaki
pasif atau variasi tekanan sistolik dan tekanan nadi daripada penanda statis seperti CVP,
respons tomonitor terhadap resusitasi cairan dan panduan terapi lebih lanjut [2,52,54,61,62].
Meskipun CVP mungkin berguna saat digunakan bersama dengan pengukuran lain, penelitian
selanjutnya kemungkinan akan fokus pada pengukuran dinamis, yang tidak dapat kami
laporkan dalam tinjauan ini karena tidak ada data yang diambil dalam studi yang memenuhi
syarat. Sehubungan dengan pengukuran parameter hemodinamik, analisis ini tidak didasarkan
pada volume koloid yang diberikan dalam setiap kasus, dan tidak ada teknik normalisasi yang
digunakan. Yang penting, analisis statistik yang ketat digunakan untuk menghitung semua
parameter hemodinamik. Akhirnya, kami tidak memperlakukan larutan albumin konsentrasi
yang berbeda sebagai subkelompok yang berbeda dalam penelitian ini. Meskipun ada
beberapa bukti yang menunjukkan bahwa larutan albumin konsentrasi rendah menyebabkan
keseimbangan cairan lebih positif [63], ini belum sepenuhnya ditetapkan dan menjamin
penelitian di masa depan . Meskipun potensi bias publikasi merupakan batasan lebih lanjut,
kami berusaha membatasi dampak bias tersebut dengan melakukan dan melaporkan penilaian
bias publikasi.
5. Kesimpulan
Tinjauan sistematis dan meta-analisis ini, yang mencakup hanya bukti tingkat tinggi dari
RCT yang dilakukan dalam pengaturan perawatan intensif, mengungkapkan bahwa kristaloid
kurang efektif daripada koloid dalam menstabilkan titik akhir resusitasi hemodinamik seperti
CVP, MAP, dan indeks jantung. Ada kemungkinan bahwa saline lebih efektif daripada
kristaloid seimbang dalam mencapai titik akhir resusitasi; Namun, bukti untuk ini tidak
konklusif dan risiko yang diketahui terkait dengan saline harus dicatat. HES adalah satu-
satunya koloid yang terkait dengan peningkatan mortalitas vs. kristaloid. Oleh karena itu,
terapi cairan alternatif dengan koloid seperti albumin mungkin tepat untuk mengembalikan
titik akhir hemodinamik dengan cara yang lebih tepat waktu dan efektif. Temuan ini
menyoroti kebutuhan mendesak untuk penelitian lebih lanjut dan panduan bagi dokter
mengenai kapan harus memberikan koloid untuk memastikan terapi cairan yang optimal
untuk resusitasi pasien yang sakit kritis.