Formulir laporan kasus

FORMULIR LAPORAN KASUS

Penilai : dr. Sekar Dorojati Yuliana, Sp.B Tanggal : 24/02/21

Dokter muda : Illona Sahara Mahendra_______________ NIM :2010221052

Judul Kasus : Superior mesenteric artery syndrome: a case report and a novel surgical
approach

≤ 65- 70- 75- 78- ≥ 80

No. Aspek Penilaian
64,99 69,99 74,99 77,99 79,99
Penulisan/pembuatan
1.
makalah/rekam medik
2. Penilaian klinis
3. Investigasi/rujukan
4. Tata laksana
Pemantauan dan
5.
rencana selanjutnya
Penilaian klinik secara
6.
keseluruhan
Nilai
Nilai rata-rata

A : ≥85
A- : 80-84,9
B+ : 75-79,9
B : 70-74,9
B- : 65-69,9
C+ : 60-64,9
C : 55-59,9
D : 40-54,9
E : <40
NBL : 70

1
 UMPAN BALIK TERHADAP LAPORAN KASUS

Sudah Bagus Perlu perbaikan

Action plan yang disetujui bersama

CATATAN :

1. Waktu penilaian sajian kasus:

Observasi : _______ menit Memberikan umpan balik : _______ menit

2. Keputusan Penilai terhadap sajian kasus:

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

3. Kepuasan Dokter Muda terhadap sajian kasus

a. Kurang sekali a. Kurang b. Cukup c. Baik d. Baik
sekali

Tanda tangan Penilai Tanda Tangan yang Dinilai

dr. Sekar Dorojati Yuliana, Sp.B (Illona Sahara Mahendra)

2
3