PT PLN (PERSERO) UIW PAPUA DAN PAPUA BARAT LAMPIRAN 7

UP2K PROVINSI PAPUA BARAT

LAPORAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN (LPP)
Nomor : 0283 .LPP/DAN.01.03/180900/2021

Ten t an g
PEMERIKSAAN FISIK MASA PEMELIHARAAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN JARINGAN DISTRIBUSI JTM, JTR DAN GARDU DISTRIBUSI

Lokasi
PT PLN (PERSERO) UP3 SORONG - TEHAHITE, SUSUMUK, SAMPIKA, FRAWEBO, FUTON DAN SAHBUR (DISTRIK AIFAT) - KAB. MAYBRAT

Pada hari ini, Kamis tanggal Tujuh bulan Januari tahun Dua ribu dua puluh satu, yang bertanda tangan dibawah ini telah melaksanakan
Pemeriksaan Fisik masa pemeliharaan sebagai berikut;

Pekerjaan : PEKERJAAN PEMBANGUNAN JARINGAN DISTRIBUSI JTM, JTR DAN GARDU DISTRIBUSI
Lokasi : PT PLN (PERSERO) UP3 SORONG - TEHAHITE, SUSUMUK, SAMPIKA, FRAWEBO, FUTON DAN SAHBUR
(DISTRIK AIFAT) - KAB. MAYBRAT

Surat Perjanjian Nomor : 028.PJ/DAN.02.03/180900/2019 tanggal, 13 Desember 2019

Waktu Perjanjian : 13 Desember 2019 s/d 12 Maret 2020 90 Sembilan puluh hari
Penyedia Barang/Jasa : PT. MUTIARA PAPUA JAYA
Harga Pemborongan : Rp. 2.852.300.000,- termasuk PPN 10%
Terbilang : Dua milyar delapan ratus lima puluh dua juta tiga ratus ribu Rupiah,-

Addendum I : 001.Add - 028.PJ/DAN.02.03/180900/2020 tanggal, 13 Maret 2020

Waktu Addendum I : 13 Maret 2020 s/d 12 Mei 2020 60 Enam puluh hari

Sebagaimana hasil pemeriksaan fisik dilapangan sampai Masa Pemeliharaan yang ditentukan berakhir bahwa konstruksi fisik pekerjaan
dalam keadaan baik dan dapat diterima.
Demikian Laporan Pemerikasaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA; PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN;

PT. MUTIARA PAPUA JAYA PT PLN (PERSERO) UIWP2B - UP2K PROVINSI PAPUA BARAT
PENGAWAS K3 TIM PEMERIKSA

RIKSON HUTAHAEAN EVANDER F. TUMBELAKA ALI AMIN

DIREKTUR ANGGOTA KETUA/ANGGOTA

SIMON P. TJANU
ANGGOTA
`

MIKAEL ABIMANYU P. P
ANGGOTA
PT PLN (PERSERO) UIW PAPUA DAN PAPUA BARAT LAMPIRAN 8
UP2K PROVINSI PAPUA BARAT
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor : 0283 .BAPP/DAN.01.03/180900/2021
Ten t an g
PEMERIKSAAN FISIK MASA PEMELIHARAAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN JARINGAN DISTRIBUSI JTM, JTR DAN GARDU DISTRIBUSI

Lokasi
PT PLN (PERSERO) UP3 SORONG - TEHAHITE, SUSUMUK, SAMPIKA, FRAWEBO, FUTON DAN SAHBUR (DISTRIK AIFAT) - KAB. MAYBRAT

Pada hari ini, Jumat tanggal Delapan bulan Januari tahun Dua ribu dua puluh satu, yang bertanda tangan dibawah in telah memeriksa
Fisik Pekerjaan masa pemeliharaan sebagai berikut;
Pekerjaan : PEKERJAAN PEMBANGUNAN JARINGAN DISTRIBUSI JTM, JTR DAN GARDU DISTRIBUSI
Lokasi : PT PLN (PERSERO) UP3 SORONG - TEHAHITE, SUSUMUK, SAMPIKA, FRAWEBO, FUTON DAN SAHBUR
(DISTRIK AIFAT) - KAB. MAYBRAT

Surat Perjanjian Nomor : 028.PJ/DAN.02.03/180900/2019 tanggal, 13 Desember 2019

Waktu Perjanjian : 13 Desember 2019 s/d 12 Maret 2020 90 Sembilan puluh hari
Penyedia Barang/Jasa : PT. MUTIARA PAPUA JAYA
Harga Pemborongan : Rp. 2.852.300.000,- termasuk PPN 10%
Terbilang : Dua milyar delapan ratus lima puluh dua juta tiga ratus ribu Rupiah,-

Addendum I : 001.Add - 028.PJ/DAN.02.03/180900/2020 tanggal, 13 Maret 2020

Waktu Addendum I : 13 Maret 2020 s/d 12 Mei 2020 60 Enam puluh hari

Berdasarkan hasil Pemeriksaan Pekerjaan Masa Pemeliharaan sesuai Laporan Pemeriksaan Pekerjaan (LPP) LAMPIRAN 7

Nomor : 0283 .LPP/DAN.01.03/180900/2021

Tanggal : 22 April 2020
Masa Pemeliharaan : 90 Sembilan puluh hari

Bahwa Konstruksi fisik pekerjaan dalam keadaan baik dan dapat diterima.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tahap Akhir ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PENYEDIA BARANG/JASA; MENGETAHUI;

PT. MUTIARA PAPUA JAYA DIREKSI PEKERJAAN,

RIKSON HUTAHAEAN CHRISTIANUS P.

DIREKTUR SPV. KONSTRUKSI
MENYETUJUI;
PENGGUNA BARANG/JASA
PT PLN (PERSERO) UP2K PROVINSI PAPUA BARAT

VICTOR LAUW
MANAGER
PT PLN (PERSERO) UIW PAPUA DAN PAPUA BARAT LAMPIRAN 9
UP2K PROVINSI PAPUA BARAT
BERITA ACARA
Nomor : 0283 .BASTPA/DAN.01.03/180900/2021

Ten t an g
SERAH TERIMA PEKERJAAN TAHAP AKHIR (BASTPA)
PEKERJAAN PEMBANGUNAN JARINGAN DISTRIBUSI JTM, JTR DAN GARDU DISTRIBUSI
Lokasi
PT PLN (PERSERO) UP3 SORONG - TEHAHITE, SUSUMUK, SAMPIKA, FRAWEBO, FUTON DAN SAHBUR (DISTRIK AIFAT) - KAB. MAYBRAT

Pada hari ini, Senin tanggal Sebelas bulan Januari tahun Dua ribu dua puluh satu, yang bertanda tangan dibawah inI telah
melaksanakan Serah Terima Pekerjaan Tahap Akhir (BASTPA) sebagai berikut;
Nama : VICTOR LAUW
Jabatan : MANAGER
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Papua dan
Papua Barat, UP2K Provinsi Papua Barat yang berkedudukan di Jl. Angkasa Mulyo - Reremi Puncak
Manokwari, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : RIKSON HUTAHAEAN

Jabatan : DIREKTUR
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. MUTIARA PAPUA JAYA, yang berkedudukan di
Perum BTI Blok III No. 71 Dok VIII Atas Jayapura Papua, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pemeliharaan pekerjaan (LAMPIRAN 8);

Nomor : 0283 .BAPP/DAN.01.03/180900/2021
Tanggal : 08 Januari 2021
Maka PARA PIHAK sepakat melaksanakan Serah Terima Pekerjaan Tahap Akhir (BASTPA) sebagai berikut;

Pekerjaan : PEKERJAAN PEMBANGUNAN JARINGAN DISTRIBUSI JTM, JTR DAN GARDU DISTRIBUSI
Lokasi : PT PLN (PERSERO) UP3 SORONG - TEHAHITE, SUSUMUK, SAMPIKA, FRAWEBO, FUTON DAN SAHBUR
(DISTRIK AIFAT) - KAB. MAYBRAT

Surat Perjanjian Nomor : 028.PJ/DAN.02.03/180900/2019 tanggal, 13 Desember 2019

Pelaksana : PT. MUTIARA PAPUA JAYA
Harga Pemborongan : Rp. 2.852.300.000,- termasuk PPN 10%
Terbilang : Dua milyar delapan ratus lima puluh dua juta tiga ratus ribu Rupiah,-

Dengan telah ditandatangani Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Tahap Akhir (BASTPA) ini, maka seluruh tanggung jawab pekerjaan
selanjutnya diserahkan pada PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Tahap Akhir (BASTPA) ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

PT. MUTIARA PAPUA JAYA PT PLN (PERSERO) UP2K PROVINSI PAPUA BARAT

RIKSON HUTAHAEAN VICTOR LAUW

DIREKTUR MANAGER
 TANDA TERIMA DOKUMEN PEKERJAAN AKHIR

Nama Dokumen : BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN TAHAP AKHIR

PEKERJAAN PEMBANGUNAN JARINGAN DISTRIBUSI JTM, JTR DAN GARDU DISTRIBUSI

Perjanjian : 028.PJ/DAN.02.03/180900/2019
Tanggal : 13 Desember 2019
Lokasi : PT PLN (PERSERO) UP3 SORONG - TEHAHITE, SUSUMUK, SAMPIKA, FRAWEBO, FUTON
DAN SAHBUR (DISTRIK AIFAT) - KAB. MAYBRAT

Dengan rincian sebagai berikut ;

No. NAMA DOKUMEN A T KETERANGAN

1 BA PEMERIKSAAN LPP (LAMPIRAN 7)
2 BA PEMERIKSAAN BAPP (LAMPIRAN 8)

3 BA SERAH TERIMA PEKERJAAN BASTPA (LAMPIRAN 9)

4 SERTIFIKAT SLO ASLI

5 SURAT PERMOHONAN BAYAR
6 KWITANSI 3 (TIGA) RANGKAP
7 COPY SURAT PERJANJIAN/ADDENDUM
8 PENGEMBALIAN BANK GARANSI (BG) SUDAH DITERIMA PENYEDIA
Catatan :
A Ada
T Tidak Ada
8 Apabila Pekerjaan Sudah Terbayar

PENGIRIM/MENYERAHKAN, PENERIMA,
PT. MUTIARA PAPUA JAYA UP2K PROVINSI PAPUA BARAT

________________________ ______________________
Tanggal : Tanggal :