Surat Permohonan

Jambi, 2020
Kepada Yth:
Ketua Satuan Tugas COVID-
19 Kota Jambi
di-
Jambi

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan acara yang akan saya lakukan, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Acara :

Hari / Tanggal :

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya. Kami
ucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan
Permohonan
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Agama :

Alamat :

No. Hp :

Bersama ini kami memohon izin akan mengadakan acara / kegiatan .........................................
yang akan diselenggarakan :

Hari / Tanggal :

Jam :

Tempat :

Selanjutnya kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Akan melaksanakan Pedoman Protokol Kesehatan sesuai dengan Peraturan Walikota
Jambi Nomor 21 Tahun 2020
2. Apabila ketentuan tersebut tidak kami laksanakan maka kami bersedua menerima
sanksi yang telah ditetapkan

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sepertinya.

Jambi, 2020
Yang Membuat Pernyataan

Diketahui,

RT. Lurah.