PENGENALAN TEMPAT

(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT KS KELUARGA

Kode
Provinsi Kab/Kota Kecamatan
Puskesmas

Lampung Bungamaya
Lampung 34554
Utara ng

Nomor Urut Nomor Urut

Bangunan/Rumah Keluarga
32 3

V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

3. Sevira
Tuliskan nama dan nomor 2. Anis
1
urut Anggota Keluarga
1. Gunawan Virginia
Trisnawati
Azahra

1. 1803160104930003 2. 1803166010930003 3. 1803164500140001 4. 1803166103200001

2 NIK :

Tanggal
3
Puldat :
21 FEBRUARI 2021 4. Usia Anggota Keluarga

Berlaku untuk semua umur

1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
1. Ya 2. Tidak
2 Apakah saudara merokok?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur >15 tahun
3
Apakah saudara biasa buang air bersih di jamban?
1. ya 2. Tidak
Apakah 4saudara biasa menggunakan air bersih?
1. ya 2. Tidak
5 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) Paru?
1. Ya 2. Tidak - P.7
6
, Apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
1. Ya -- P.8 2. Tidak -- P.8
7 Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih gejala
: dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun,
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
8 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
1. Ya 2. Tidak -- P.10a
9 Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
1. Ya 2. Tidak -- P.11
10 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1. Ya 2. Tidak -- P.11
b.          Hasil pengukuran tekanan darah
Sistolik
Diastolik
Berlaku untuk Anggota Keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan
tidak hamil atau Anggota Keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
11 Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Ibu yang memiliki Anggota Keluarga berumur < 12 bulan
12 Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] ..........................
Asyifa Intan Gunawan
.................. bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 7 - 23 bulan
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
1. Ya 2. Tidak
14 Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 12 - 23 bulan
Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap?
(HB0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 2 - 59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak
N TEMPAT
N TEMPAT KS KELUARGA)

Desa/Kelurahan RW RT

Tulang
Bawang 1 1
Baru

ANGAN INDIVIDU
N
NGGOTA KELUARGA o.
U
ru
4. Asyifa
t
Anggota
Intan
Keluarga :
Gunawan

1803166103200001

1. 27 2. 27 3. 6 4. tahun
ggota Keluarga 1. 10 2. 4 3. 5 4. 11 bulan

1 2 3 4 5 6 7 8

1 1 1 2

1 2 2 2

1 1
 
   
1 1    
   
   
2 2    
   
   
   
 
   
 
 
   
   
 
 
   
   
 
2 2  
   
   
  
 
2 2  
 
 
ara teratur?  
 
 
 
 
 
 
 
 
   
   
   
   
   
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
1 1    
    
    
120 120     
    
85 80     
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
2 1   Suntik 3 bulan
    
   
   
   
     
 
   
     
    
 
 
1
   
     
     
      
     
1
     
     
      
     
      
     
     
 
     
 
    
 
     1
 
    
 
   
   
   
 
    
 
 
 
  
 
    
    
    
  
  
  
 
  
  
  
  
  
  
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
untik 3 bulan
 PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT KS KELUARGA
Kode
Provinsi Kab/Kota Kecamatan
Puskesmas

Lampung Bungamaya
Lampung 34554
Utara ng

Nomor Urut Nomor Urut

Bangunan/Rumah Keluarga
1 5

V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

Tuliskan nama dan

1. Septian
1 nomor urut Anggota Nama : 2. Budi Arti
Keluarga
Anggara

1. 1803160206910004 2. 1803166612870001 3. 1803164310180001 4. -

2 NIK :

Tanggal
3
Puldat :
21 FEBRUARI 2021 4. Usia Anggota Keluarga

Berlaku untuk semua umur

1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
1. Ya 2. Tidak
2 Apakah saudara merokok?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur >15 tahun
3
Apakah saudara biasa buang air bersih di jamban?
1. ya 2. Tidak
Apakah 4saudara biasa menggunakan air bersih?
1. ya 2. Tidak
5 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) Paru?
1. Ya 2. Tidak - P.7
6
, Apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
1. Ya -- P.8 2. Tidak -- P.8
7 Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih gejala
: dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun,
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
8 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
1. Ya 2. Tidak -- P.10a
9 Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
1. Ya 2. Tidak -- P.11
10 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1. Ya 2. Tidak -- P.11
b.          Hasil pengukuran tekanan darah
Sistolik
Diastolik
Berlaku untuk Anggota Keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan
tidak hamil atau Anggota Keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
11 Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Ibu yang memiliki Anggota Keluarga berumur < 12 bulan
12 Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] .................................................
.................. bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 7 - 23 bulan
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
1. Ya 2. Tidak
14 Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 12 - 23 bulan
Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap?
(HB0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 2 - 59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak
 N TEMPAT
AN TEMPAT KS KELUARGA)

Desa/Kelurahan RW RT

Tulang
Bawang 1 1
Baru

ANGAN INDIVIDU
N
ANGGOTA KELUARGA o.
U
ru
3. Keyna 4. Keanu
t
Anggota
Shaquilla Kaili
Keluarga :
Anggara Anggara

164310180001 4. -

ggota Keluarga 1. 29 2. 33 3. 2 4. tahun

1. 8 2. 2 3. 4 4. 1 bulan
1 2 3 4 5 6 7 8

1 1 1 1

2 1 1 1

1 1
 
   
1 1    
   
   
2 2    
   
   
   
 
 
    
    
 
 
    
    
 
 
    
    
2 2  
 
     
 
 
2 2  
 
 
ecara teratur?  
 
 
 
 
 
 
 
   
   
   
   
   
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 1   
   
    
 
120 120     
   
80 88     
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
2 2      
 
    
 
      
 
     
     
    
 
  1
   
    
 
     
 
     
 
    
 
    
 
    
 
     
 
    
 
     
 
    
 
    
     
 
     
    
  1
     
    
 
    
   
  
 
   
    
    
    
    
  
  
  
 
  
  
  
  
  
  
  
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 TABEL OLAH DATA PENGKAJIAN KELUARGA DENGAN PIS PK

No Nama Kepala Keluarga (KK) No urut Nama KK dan anggota KK

1 Keluarga Tn. Gunawan 1 Tn. Gunawan

2 Ny. Anis Trisnawati
3 An. Sevira Virginia Azahra
4 An. Asyifa Intan Gunawan

2 Keluarga Tn. Septian Anggara 1 Tn. Septian Anggara

2 Ny. Budi Arti
3 An. Keyna Shaquilla Anggara
4 An. Keanu Kaili Anggara

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
KELUARGA DENGAN PIS PK

Umur (tahun bulan)

1 2 3
Berlaku untuk semua umur Berl
27 tahun 10 bulan 1 1 1
27 tahun 4 bulan 1 2 1
6 tahun 5 bulan 1 2
11 bulan 2 2

29 tahun 8 bulan 1 2 1
33 tahun 2 bulan 1 1 1
2 tahun 4 bulan 1 1
1 bulan 1 1
YA 7 4 4
TIDAK 1 4 0

TIDAK MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN/JKN 1

MEROKOK 1
TIDAK MEMILIKI JAMBAN 0
TIDAK MENGGUNAKAN AIR BERSIH 0
MENDERITA TB 0
TIDAK MINUM OBAT TB SECARA TERATUR 0
MEMILIKI GEJALA TB 0
MENDERITA HIPERTENSI 0
TIDAK MEMINUM OBAT HIPERTENSI 0
TIDAK MEMERIKSA TEKANAN DARAH 0
TIDAK BER KB 1
TIDAK BERSALIN DI FASILITAS KESEHATAN 0
TIDAK MENDAPATKAN ASI SECARA EKSKLUSIF 0
TIDAK MEMBERIKAN IMUNISASI DASAR SECARA LENGKAP 0
TIDAK MELAKUKAN PEMANTAUAN TUMBUH KEMBANG 0
 Pertanyaan dalam form pengkajian
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Berlaku untuk anggota keluarga berumur >15 tahun berlaku untuk yang berstatus menikah
1 2 2 2 1 120/85 2
1 2 2 2 1 120/80 1

1 2 2 2 1 120/80 2
1 2 2 2 1 120/88 2

1
4 0 0 0 0 0 4 0 1 2
0 4 0 4 4 0 0 0 3 0
 13 14 15
tatus menikah

1 1

1
1 0 2
0 0 0