DAFTAR PRODUK PELAYANAN ADMINSTRATIF

DINAS KESEHATAN

No. Nama Produk Pelayanan Persyaratan Jangka Waktu Biaya

1. Izin Penelitian Mahasiswa 1. Surat Permohonan 2 hari Gratis

2. Proposal Penelitian
2. Izin Permintaan Data Kesehatan 1. Surat Permohonan dari Institusi 2 hari Gratis
3. Kenaikan Pangkat 1. SK 80% 2 hari Gratis
2. SK 100%
3. SK Pangkat terakhir
4. SKP 2 tahun terakhir
5. Ijazah dan transkrip nilai
6. PAK lama (untuk fungsional)
7. PAK baru (untuk fungsional)
8. SK Fungsional (untuk fungsional)
9. SK Jabatan, Berita Acara
Pelantikan, SPP, SPMT
10. Daftar Riwayat Hidup
11. Copy salinan sah sertifkat ujian
12. Sertifikat ujian penyesuaian
4. Pengurusan Pensiun 1. Pas Photo 4x6 cm 2 hari Gratis
2. Copy kartu pegawai
3. Copy SK 80%
4. Copy SK 100%
5. Copy SK terakhir
6. Copy surat nikah
7. Copy kartu keluarga
8. Copy SKP 1 tahun terakhir
9. Copy kartu taspen
10. Copy daftar gaji 1 bulan terakhir
11. Copy SK Kenaikan Gaji Berkala
 terakhir
5. Pengurusan Cuti 1. Surat Permohonan Cuti 1 hari Gratis
2. SuratKeterangan Dokter (untuk
cuti melahirkan)
6. Laik Higiene 1. KTP 7 hari Gratis
a. Tempat pengolahan makan 2. Denah lokasi
3. Surat Keterangan Sehat
4. Surat Permohonan
5. Pesan-pesan kesehatan

b. Tempat depot air minum 1. Denah lokasi

2. Surat Keterangan Sehat
3. Surat Permohonan
4. KTP
5. Surat Uji Laboraturium Air, Kimia
dan Bakteriologi
7. Istito’ah 1. Melakukan pemeriksaan 1 hari Gratis
kesehatan pertama (1 tahun
sebelum berangkat)
2. Pemeriksaan kedua 5 bulan
sebelum keberangkatan pada
puskesmas wilayah setempat dan
Rumah Sakit
8. Sertifikat Produk Pangan Industri Rumah 1. Surat Permohonan 7 hari Gratis
Tangga (SPPIRT) 2. Copy KTP
3. Contoh label
4. Surat Izin Usaha dari
Desa/Kelurahan
5. Surat Keterangan Sehat
6. Alur Produksi
7. Denah Lokasi
8. Copy Sertifikat Laik Higiene (SLH)

9. Surat Izin Praktik (SIP) Mandiri 1. Copy ijazah dan transkrip nilai 5-7 hari Gratis
a. Dokter Umum yang telah dilegalisir
 b. Dokter Gigi 2. Copy Surat Tanda Registrasi
c. Perawat (STR) yang telah dilegalisir
d. Bidan 3. Surat Rekomendasi dari
Organisasi Profesi
4. Surat Rekomendasi Puskesmas
Setempat
5. Surat Pernyataan kerjasama
dengan Puskesmas setempat
(materai 6000)
6. Surat Izin dari pimpinan faskes
tempat praktik yang pertama (jika
praktik lebih dari 1 tempat) tidak
mengganggu tugas utama
7. Pas photo berwarna ukuran 4x6
(2 lembar) dan ukuran 3x4 (2
lembar) baju putih
8. Surat Keterangan Sehat
9. Copy KTP sesuai domisili
10. Surat Izin Praktik (SIP) pada Fasilitas Kesehatan 1. Copy Ijazah dan Transkrip Nilai 3-5 hari Gratis
(Faskes) milik Pemerintah : yang dilegalisir
a. Dokter Umum 2. Copy Surat Tanda Registrasi
b. Dokter Gigi (STR) yang masih berlaku dan
c. Dokter Spesialis sudah dilegalisir
d. Dokter Gigi Spesialis 3. Surat Rekomendasi dari
e. Apoteker organisasi profesi
f. Perawat 4. Surat Izin dari pimpinan fasilitas
g. Bidan kesehatan
h. Terapis Gigi dan Mulut 5. Surat Izin dari pimpinan faskes
i. Sanitarian pertama (jika berpraktik lebih di
j. Tenaga Gizi satu tempat tidak mengganggu
k. Tenaga Teknik Kefarmasian tugas utama)
l. Ahli Tenaga Laboraturium Medik 6. Pas photo berwarna ukuran 4x6
m. Radiografer dua lembar dan ukuran 3x4 dua
n. Refraksionis Optisen lembar (baju putih)
o. Perawat Anestesi 7. Surat Keterangan Sehat
p. Fisioterapis 8. Copy KTP sesuai dengan domisili
 q. Pereka Medis
11. Rekomendasi Izin Puskesmas 1. Fotokopi Sertifikat Tanah atau 14 hari sejak berkas lengkap Gratis
bukti lain kepemilikan tanah yang diterima
sah
2. Foto kopi Izin Mendirikan
Bangunan
3. Dokumen Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) dan Dokumen
Upaya Kesehatan Lingkungan
(UKL)
4. Surat Keputusan dari Bupati
terkait kategori Puskesmas
5. Studi Kelayakan untuk Puskesmas
yang baru akan didirikan atau
akan dikembangkan
6. Profil Puskesmas yang meliputi
aspek lokasi, bangunan,
prasarana, peralatan kesehatan,
ketenagaan dan
pengorganisasian untuk
mengajukan permohonan izin
7. Materai Rp. 6.0000
12. Rekomendasi Izin Operasional klinik 1. Surat Permohonan pimpinan 30 hari sejak berkas lengkap Gratis
klinik diterima
2. Fotokopi Akte Notaris Pendirian
Badan Hukum
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
4. Struktur Organisasi
5. Denah bangunan/lokasi
6. Fotocopy bukti hak kepemilikan
atau penggunaan tanah atau izin
penggunaan bangunan (IMB)
atau penyelenggaraan kegiatan
bagi pemilik pribadi atau surat
kontrak minimal selama 5 (lima)
 tahun bagi yang menyewa
bangunan untuk
penyelenggaraan kegiatan
7. Dokumen Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) dan Dokumen
Upaya Kesehatan Lingkungan
(UKL)
8. Profil klinik yang meliputi aspek
lokasi, bangunan, prasarana,
peralatan kesehatan, ketenagaan,
pengorganisasian serta pelayanan
yang diberikan
9. Fotocopy sertifikat tanah atau
bukti lain kepemilikan tanah yang
sah
10. Materai Rp. 6.000
11. Surat Pernyataan sebagai pemilik
dan penyelenggara (bermaterai
Rp. 6.000)
12. Surat Pernyataan sebagai
pimpinan/bertanggung jawab
(bermaterai Rp. 6.000)
13. Surat Pernyataan sebagai tenaga
full time (bermaterai Rp. 6.000)
14. Surat Pernyataan sebagai tenaga
medis, bagian obat-obatan dan
administrasi (bermaterai Rp.
6.000)
15. Fotocopy Ijazah, Surat Izin
Praktek (SIP), Surat Izin Kerja
(SIK) dan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian
(STRTTK)
16. Standar Operasional Prosedur
Pelayanan (SOP)
17. Rekomendasi dari Puskesmas
 setempat
18. Materai Rp. 6.000
13 Rekomendasi Izin Apotek 1. Surat Permohonan apoteker 30 hari sejak berkas lengkap Gratis
pengelola apotek diterima
2. Fotokopi Surat Izin Apoteker
(SIPA)
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi
Apteker (STRA)
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
5. Denah bangunan/lokasi
6. Rekomendasi dari Puskesmas
setempat
7. Surat Pernyataan status
bangunan dalam bentuk akte hak
milik/sewa/kontrak
8. Daftar prasarana, sarana dan
peralatan perlengkapan apotek
9. Surat Pernyataan dari apoteker
pengelola apotek bahwa tidak
bekerja tetap pada perusahaan
farmasi lain dan menjadi apoteker
pengelola apotek di apotek
lainnya (bermaterai Rp. 6.000)
10. Akte Perjanjian Kerjasama
Apoteker Pengelola Apotek dan
pemilik sarana Apotek
11. SuratPernyataan pemilik saran
tidak terlibat pelanggaran
peraturan perundang-undangan
di bidang obat (bermaterai Rp.
6.000)
12. Fotokopi bukti hak kepemilikan
atau penggunaan tanah atau izin
penggunaan bangunan (IMB)
atau penyelenggaraan bagi
pemilik pribadi atau surat kontrak
 minimal selama 5 (lima) tahun
bagi yang menyewa bangunan
untuk penyelenggaraan kegiatan
13. Surat Rekomendasi Pengurus
Cabang Ikatan Apoteker
Indonesia (IAI)
14. Materai Rp. 6.000
14. Rekomendasi Izin Toko Obat 1. Surat Permohonan pemilik toko 12 hari sejak berkas lengkap Gratis
obat diterima
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
3. Denah bangunan/lokasi
4. Rekomendasi dari Puskesmas
setempat
5. Surat Pernyataan status
bangunan dalam bentuk akte hak
milik/sewa/kontrak
6. Daftar prasarana, sarana dan
peralatan perlengkapan toko obat
7. Surat pernyataan kesediaan
bekerja Asisten Apoteker
(bermaterai Rp. 6.000)
8. Fotokopi Ijazah, Surat Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian (SIKTTK)
dan Fotokopi Surat Tanda
Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK)
9. Materai Rp. 6.000

15. Rekomendasi Izin pelayanan Radiologi 1. Surat Permohonan pimpinan 12 hari sejak berkas lengkap Gratis
Radiologi diterima
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
3. Data kelengkapan peralatan dan
spesifikasi teknis radiologi
4. Denah bangunan/lokasi
5. Denah bangunan, ukuran
 ruangan, konstruksi dan proteksi
radiologi
6. Rekomendasi dari Puskesmas
setempat
7. Surat Izin Penggunaan Alat dari
Badan Pengawas Tenaga Nuklir
8. Surat Pernyataan Dokter Spesialis
Radiologi penanggung jawab
teknis (bermaterai Rp. 6.000)
9. Surat Pernayataan sebagai
pemilik dan penyelenggara
(bermaterai Rp. 6.000)
10. Surat Pernyataan sebagai
pimpinan (bermaterai Rp. 6.000)
11. Surat Pernyataan sebagai tenaga
Radiografer, Petugas Proteksi
Radiasi Medik, Tenaga
Administrasi dan Kamar Gelap
(bermaterai Rp. 6.000)
12. Fotocopy Ijazah, Surat Izin
Praktek (SIP), Surat Tanda
Registrasi (STR) Dokter Spesialis
Radiologi penanggung jawab
teknis
13. Fotocopy Ijazah, Surat izin Kerja
(SIK) Tenaga Radiografer,
Petugas Proteksi Radiasi Medik
(Tingkat II dan SIB), Tenaga
Administrasi dan Kamar Gelap
14. FotocopySurat Izin Mendirikan
Bangunan (IMB)
15. Struktur organisasi/ketenagaan
radiologi
16. Standar Operasional Prosedur
(SOP)
17. Materai Rp. 6.000
16. Rekomendasi Izin Laboraturium Klinik 1. Surat Permohonan pimpinan 12 hari sejak berkas lengkap Gratis
Laboraturium Klinik diterima
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
3. Data kelengkapan peralatan
Laboraturium Klinik
4. Denah lokasi
5. Denah bangunan dan data
kelengkapan Laboraturium Klinik
6. Fotocopy akte pendirian badan
hukum
7. Rekomendasi dari Puskesmas
setempat
8. Surat Pernyataan Dokter
penanggung jawab teknis
(bermaterai Rp. 6.000)
9. Surat Pernayataan sebagai
pemilik dan penyelenggara
(bermaterai Rp. 6.000)
10. Surat Pernyataan sebagai
pimpinan (bermaterai Rp. 6.000)
11. Surat Pernyataan sebagai tenaga
kerja laboraturium (bermaterai
Rp. 6.000)
12. Fotocopy Ijazah, Surat Izin
Praktek (SIP), Surat Tanda
Registrasi (STR) Dokter
penanggung jawab teknis
13. Fotocopy Ijazah, Surat izin Kerja
(SIK) Tenaga Teknis
Laboraturium dan Administrasi
14. FotocopySurat Izin Mendirikan
Bangunan (IMB)
15. Struktur organisasi/ketenagaan
laboraturium
16. Standar Operasional Prosedur
 (SOP)
17. Materai Rp. 6.000

17. Rekomendasi Izin Laboraturium Optikal 1. Permohonan pimpinan 12 hari sejak berkas lengkap Gratis
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk diterima
(KTP)
3. Rekomendasi dari Puskesmas
setempat
4. Surat Pernayataan sebagai
pemilik dan penangung jawab
5. Surat Pernyataan sebagai
pimpinan
6. Surat Pernyataan sebagai dokter
panggung jawab lab. Optikal
7. Surat pernyataan sebagai tenaga
laboraturium
8. Surat pernyataan sebagai tenaga
prosesing lensa
9. Struktur organisasi/daftar tenaga
kerja di lab. Optikal
10. Fotocopy Surat Izin mendirikan
Bangunan (IMB)
11. SOP/Alur pelayanan
12. Daftar peralatan laboraturium
optikal
13. Fotocopy Ijazah, Surat Izin
Praktek (SIP), Surat Tanda
Registrasi (STR) Dokter
penanggung jawab
14. Fotocopy Ijazah, Surat izin Kerja
(SIK) Tenaga Laboraturium
15. Denah lokasi
16. Denah bangunan
17. Materai Rp. 6.000
18. Rekomendasi Izin Toko Alat Kesehatan 1. Permohonan pemilik 12 hari sejak berkas lengkap Gratis
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk diterima
(KTP)
3. Rekomendasi Puskesmas
setempat
4. Fotocopy Surat Izin Mendirikan
Bangunan (IMB)
5. Denah tempat usaha/toko alat
kesehatan
6. Denah bangunan toko alat
kesehatan
7. Materai Rp. 6.000