LAMPIRAN

Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-

22/PB/2013 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Perjalanan Dinas
Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri,
dan Pegawai Tidak Tetap

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Zahra Khusnul Lathifah, M.Pd.I

NPP. 213 870 716
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen,

Zahra Khusnul Lathifah, M.P.I Siti Sulastri, S.Kom.

NPP.213 870 716 NIP 197902122003122004
VII. Catatan Lain-lain
VIII PERHATIAN:
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :