Emergency Orthopaedi dan Transportasi Medis

Hey y’all, what is up? Here again dengan editan saya yang terakhir kali di angkatan ini. I hope
editan yang lebih bermanfaat daripada editan yang sebelum nya . Materi kali ini ada dua dari
dr.meiky dan dr.syaiful. Untuk materi yang pertama yang emergency orthopaed, cus langsung
sedot gan.

Yang pertama yaitu pengertian emergency orthopaedic :

“ Kegawatan daruratan pada bidang orthopaedi yaitu musculoskeletal beserta jaringan sekitar nya,
yang apabila tidak segera dilakukan penanganan akan menimbulkan cedera, kecacatan, bahkan
kematian . “

- dr. Meiky Fredianto, Sp. OT

Bila berdasarkan sifatnya yaitu ada dua :

- Life Threatening

o Perdarahan Arteri Besar

o Crush Syndrome ( Traumatic Rhabdomyolsis)

- Limb Threatening

Kegawatdaruratan yang mengancam kelangsungan ekstremitas, contohnya :

Jadi untuk kasus kasus emergency orthopaedi yang paling penting bukan menegakan
diagnosis nya, tetapi lebih ke arah “ emergency nya dimana”. Dengan mengetahui hal ini,
jadinya kita kita ni bakal tahu gimana membuat skala prioritas untuk tindakan awal. Contoh
open fracture  rentan terkena infeksi  pemberian antibiotik pada golden period.

Nah sebelum kita lanjut bahas satu satu kasus emergensi, harus tahu dulu nih prinsip dasar
dari emergency orthopaedi :

Primary survey  Secondary Survey

Jadi dari semua kasus emergency yang penting ada primary survey(life saving) nya dahulu
yang terdiri dari :
 A : Selain dari jalan pernapasan yang penting di perhatikan adalah mempertahankan in-
line dari tulang cervical ( jika dicurigai ada fraktur cervical)
B : Dipertahankan oksigenasi dan ventilasi
C : mempertahakan sirkulasi, misal terjadi perdarahan  balut tekan
D : lakukan status neurologis
E : evauliasi apakah ada multiple injury atau tidak

Selain abcde, yang perlu diperhatikan adalah 6B yaitu :

B1 : Breath
B2 : Blood
B3 : Brain
B4 : Bladder
B5 : Bowel
B6 : Bone

Selanjutnya jika primary survey selesai lanjut ke secondary survey yang terdiri dari :

- Anamnesis
o Keluhatan Utama
o RPS
o Gejala penyerta
o VAS
o RPD
o RPK
o RPS
- Pemeriksaan fisik
o Vital Sign
o Status Generalis (jangan fokus hanya 1 bagian tubuh)
o Pemeriksaan Head to Toe
o Status Lokalis (Look Feel Move)
 - Pemeriksaan Neurologis
o Kekuatan otot
 Grade 0 No Movement
 Grade 1 : Kontraksi otot
 Grade 2 : Gerakan terbatas tidak dapat melawan gravitasi
 Grade 3 : Gerakan terbatas dapat melawan gravitasi
 Grade 4 : Dapat bergerak melawan tahanan
 Grade 5 : Kekuatan maksimal
o Sensibilitas ( Sensorik, Motorik, Refleks )
- Pemeriksaan penunjang
o X-Ray

Balik lagi kita bahas ke kasus emergensi :

1. Open Fracture

Emergensi : Rentan infeksi

Definisi : Fraktur terbuka yang terjadi ketika fraktur yang terjadi menembus / merusak
kulit, yang mana menyebabkan fraktur ter eksspos dengan lingkungan luar

Klasifikasi menurut Gustillo :

o Grade 1
 Patah tulang terbuka dengan luka <1cm, relative bersih, kerusakan jaringan
minimal, bentuk patahan simple/trasverasl/oblik
o Grade II
 Patah tulang terbuka dengan luka >1cm, kerusakan jaringan lunak tidak
luas, bentuk patahan simple
o Grade III
 Patah tulang terbuka dengan luka >10cm, kerusakan jaringan lunak luas,
kotor, dan disertai kerusakan pembuluh darah dan saraf
 Grade III A : Patahan tulang terbuka dengan kerusakan jaringan luas, tapi
masih bisa menutup patahan tulang jika dilakukan perbaikan
 Grade III B : Patahan tulang terbuka dengan kerusakan jaringan lunak hebat
dan ata hilangnya jaringan ( soft tissue loss) sehingga tulang terkespos
 Grade III C : Patahan tulang terbuka dengan kerusakan pembuluh darah dan
saraf yang hebat

Penanganan yang dilakukan :

 ABCDE  Antibotik , Profilaksis tetanus (48 – 72 jam )  Debridement dan irigasi dalam
golden period ( 6-8 jam )  Imobilisasi, luka ditutup kain bersih  Stabilisasi  Tutup
luka

Komplikasi :

o Infeksi  Typer 1 ( 2%) , Type III ( >10%)

o Osteomyelitis  penyebab S.auerus , Pseudomonas sp.
o Gas gangrene
o Tetanus
o Non-union/malunion

2. Compartement Syndrome

Emergensi : Peningkatan tekanan intrakompartemen

Definisi : Peningkatan tekanan jaringan dalam kompartemen otot tertutup yang melebih
tekanan perfusi dan menyebabkan otot dan saraf menjadi iskemia. Hal ini biasanya terjadi
setelah peristiwa traumatis seperti patah tulang.

Etiologi :
o Crush injury
o Terbakar ( Eschar )
o Fraktur (75%)
o Torniket

Tanda dan Gejala : 5P

o Pain (nyeri)
o Pallor (pucat)
o Pulselessness (tidak ada nadi)
o Parestehsia (kesemutan)
o Paralysis (lumpuh)

Gambaran Klinis :

o Nyeri yang melebihi kapasitas cedera

o Px fisik ditemukan : keteganan kompartemen, crt lambat
o Diagnosis  mengukur tekanan kompartemen
o Kematian otot dan sarah apabila >4 jam
o Gejala nervus sensorik terlebih dahuru baru motoric
 o Saraf dapat bergenerasi tetapi otot yang infark digantikan dengan jaringan fibrosa
( Volkmann’s ischaemic contracture)

Penatalaksanaan :

Non operatif :

- Singkirkan penyebab peningkatan kompresi

- O2
- Pertahankan ekstremitas setinggi jantung
- Mengkoreksi hipoperfsui dengan cairan kristaloid dan produk darah
- Dapat menggunakan diuretiik seperti mannitol (untuk mengurangi tekanan kompartemen)

Operatif :

- Fasciotomi : membuka lapisan otot (pembungkus otot)

Indikasi : apabila tekanan kompartemen >30 mmhg
Tujuan : untuk memperbaikin perfusi otot dan menurunkan tekanan
Pada ekstremitas bawah dapat dilakuakn dua-insisi fasciotomy (kanan dan kiri)

Komplikasi :

o Volkman iscahemic contractur

o Kerusakan saraf permanen
o Amputasi
o Rhabdomyolisis dan gagal ginjal
3. Dislokasi

Emergensi : Neurovaskuler Kinking ( Penyempitan Neurovaskuler )

Definisi : Keadaan terpisahnya dua permukaan sendi secara keseluruhan. Apabila

permukaan sendi hanya terpisah sebagian, maka kondisi tersebut dinamakan subluksasi.
Selain itu terdapat juga kondisi dimana terpisahnya permukaan sendi yang hanya terjadi
apabila sendi mendapat tekanan. Namnya occult joint instability

Stabilitas sendi merupakah hasil dari berbagai aspek yaitu:

1. Bentuk dan jenis sendi
2. Integritas kapsula fibrosa dan ligament
3. Perlindungan dan otot yang menggerakan sendi tersebut

Dislokasi paling sering terjadi di bahu. Anterior (95%)  biasa terjadi karena jatuh, terus
tangan dulu yang kena permukaan. Posterior (2-4%)  Kejang/Kesetrum.
 Yang perlu diperhatikan pada dislokasi bahu adalah :

o Dislokasi fraktur
o Robeknya ligament di dekat sendi

Dislokasi – Lutut

- Dapat menyebabkan luka pada arteri dan vena popliteal

- Sekitar 20 – 40% terjadi luka saraf peroneal pada dislokasi lutut

Paling sering terjadi pada :

o Anterior  31%
o Posterior  25%
o Lateral  13%
o Medial  3%

Penatalaksaan Dislokasi

o Paling utama ya reposisi/ reduksi  untuk mencegah arthritis dan iskemi

o Beri anestesi dan pelumas sendi bila diperlukan
o Lakukan fisiorterapi ( functional brace )  range of motion exercise
o Jika terjadi instability sendi  operasi
o Berikan NSAID
o Tidak diindikasikan untuk pemberian kortikosteroid sistemik maupun
intramuskuler

Komplikasi :

Akut  Nyeri, Shok neurogenic, neurovascular damage, cedera jaringan

Kronis  Kekakuan sendi persisten, instabilitas persisten, dislokasi berulang, arthitris,

osteoporosis, distrovi, myosistis,

4. Septic Arthirtis

Emergensi : Sepsis karena infeksi

Definisi : Inflamasi dari membrane synovial dengan efusi purulent ke daerah kapsula
sendi. Diikuti dengan erosi kartilago yang disebabkan oleh bakteri

Biasanya terjadi hanya monoarticular (salah satu sendi)

Bakteri penyebab paling sering : S.aureus , Streptococcus sp, N.gonorrhoeae

 Etiologi : Invasi oleh bakteri melalui luka terbuka, injeksi intra artikuler, arthroscopy,
penyebaran melalui abses tulang

Lokasi : Lutut (40 -50%), Panggul (20-25%) biasanya pada anak anak, Pergelangan
tangan (10%), bahu siku ankle (10-15%).

Faktor resiko :

o Memakai sendi prostetik

o Operasi sendi
o Rheumatoid arthritis
o Lansia
o DM
o Penggunaan obat IV
o Immunosupression
o AIDS

Tanda dan Gejala

o Onsetnya cepat
o 5 cardinal sign inflamasi pada sendi
o Penurunan ROM (range of motion)
o Demam, peningkatan sel darah putih

Pengangan awal :

Drainase  Antibiotik  Immobilisasi

Selanjut nya dilakukan :

o Kultur bakteri (aspirasi), jika leukosit >50.000 /ml terjadi sepsis

o Antibiotik IV (4-7 hari) dilanjutkan antibiotic oral 3 minggu
o Analgesik
o Jaga imobilisasi

Komplikasi :

o Kerusakan sendi
o Deformitas sendi (pada anak)
o Penyakit sendi degenerative
o Osteomyelitis
o Ankylosis
o Sepsis
5. Osteomyelitis Akut
 Emergensi : Infeksi

Definisi : Osteomyelitis adalah proses inflamasi akut atau kronik pada tulang dan
struktur sekundernya karena infeksi oleh bakteri piogenik. Jidak tidak ditangan secara
cepat maka dapat menaikan tekanan intrakompartemen dan dapat terjadi nekrosis
struktur tulang

Tatalaksanan :
o Istirahatkan bagian yang terinfeksi
o Pemberian antibiotic spektrum luas
o Mengurangi nyeri
o Mengidenifikasi organisme yang menginfeksi
o Mengeluarkan pus secepat dan sebersih mungkin
o Mengurangi tekanan intraosseus
o Stabilisasi tulang apabila terjadi fraktur
o Eradikasi jaringan avascular dan nekrotik
o Mermpertahankan jaringan lunadan kulit

Pemeriksaan penunjang berupa : Lab, Rontgen, Bone scan , MRI, dan pemeriksaan
histologis

6. Fat Emboli Syndrome

Definisi : Suatu keadaan klinis dimana emboli lemak atau fat macrobules didalam
sirkulasi yang mana menyebabkan disfungsi multisystem. Fat embolism terjadi
kebanyakan pada semua pasien dengan fraktur tulang panjang setelah dilakukan
nailing. Biasanya sifatnya asimptomatik, tetapi dapat menunjukan gejala seperti
disfungsi multiorgan terutama paru paru, otak, kulit

Diagnosis : Kriteria Major dan Minor

Major : Petekie axiler atau subkonjuntiva selamat 4-6 jam , hipoksemia, PaO2
<60mmhg
Minor : Takikardi >110 bpm, Demam >38.5 , Emboli tampak pada retina, Ada lemak
di urin, HMT dan platetelet turun mendadak, LED meningkat, ada gumpalan lemak
pada sputum

Tatalaksanan :
1. Spontaneus ventilation
2. CPAP dan ventilasi nonivansif
 3. Mechanical ventilation dan PEEP
4. Resusitasi cairan
7. Unstable Cervical Spine

Untuk hal ini perlu dilakukan ambulasi oleh 4 orang yaitu :

- 1 orang memegang kepala dengan ekstensi dan traksi leher
- 1 orang mengangkat punggu
- 1 orang mengangkat pinggang dan paha
- 1 orang mengangkat tungkai bawah

Setelah ituu letakan diatas bed dengan alas datar dan keras, pasien diposisikan :

- Telentang
- Pasang collar brace
- Letakan kantong pasir bila perlu untuk fiksasi posisi pasien
- Ekstensi Leher

Jangan lupa berikan Inful RL, analgetik, dan pasien puasa. Pemeriksaan penunjang seperti
rontgen jangan lupa dilakukan

Materi selanjutnya yaitu dari kuliah nya dr. Syaiful. Yaitu tentang transportasi medis, cuss.

Jadi transport pasien dalam keadaan kritis itu mempunya resiko hal yang tidak diinginkan
kepada pasien. Makanya kita perlu tau ilmu tentang transportasi medis. Nah selain itu alasan
pasien perlu transport medis ialah agar mendapatkan pelayanan kesehatan tambahan,
diagnostic atau teraupetik yang lebih canggih.

Transportasi pasien kritis itu berbeda dengan transfer pasien non kritis , jadi alat dan obat
obatan serta stabilisasi selama transportasi memiliki peran penanggulangan dan pencegah
cedera sekunder. 25% pasien kritis mengalami perubahan terapi klinis dalam waktu 48 jam
paska transportasi.

Jika dilihat dari urutaan kondisi pasien gawat transportasi medis itu ada di nomer 4 :

1. Resusitasi – Stabilisasi
2. Diagnostik definitive + Life support
3. Terapi definitive (sementara) + Life Support
4. Pemindahan tempat rawat + Life Support
5. Terapi ditempat baru + Life Support

Menurut Flabouris 2006 : terdapat 125 kejadian tidak diinginkan dari 272 kasus. Kejadian itu
penyebabnya bisa di bagi menjadi :

Berdasarkan penyebab masalah :

 - Kegagalan alat medik 37%
- Patient care 26%
- Alat transport 11%
- Planning/persiapan 9%

Berdasarkan tempat terjadinya masalah

- Pra transportasi (di RS asal ) 26%

- Saat persiapan loading pasien 20%
- Selama transportasi 26%
- Di tempat asal tim retrieval/penjemput 18%

Kategori transport pasien dalam keadaan kritis dibagi menjadi dua yaitu :

1. Intramural (didalam lingkungan rumah sakit)

2. Ekstramural (diluar lingkungan rumah sakit)
a. Antar rumah sakit
b. Jarak jauh (internasional)

Sekarang kita lanjut ke transport medis nya nih

Jadi untuk prinsip utamanya itu ada 5P :

1. Planning
Komunikasi dan koordinasi antar team evakuasi dan ambulan beserta staf yang di
rumah sakit. Pakai video informatif juga leh. Minta advice tempat tujuan untuk
menyiapkan pasien dalam kondisi yang optimal sebelum dan selama transport
2. Personel ( jumlah orang yg cukup dan kemampuan)
Setiap anggota team harus dapat melakukan diagnostic dan resusitasi.
Direkomendasikan punya sertif ATLS. Kalau ada mabuk perjalanan pakai obat “hyoscine
hydrobromide” 4 jam sebelumm perjalanan, kalua pake “transdermal patch” 8 jam sebelum
perjalanan. Efek samping mulut kering dan distonia
3. Properties (alat yang dipakai dalam transport)
o Alat resusitasi : AED, Ventilator motor respirator, Airway device
o Obat-obat darurat: Obat susunan sara pusat, obat jantung, elektrolit dan obat remal,
cairan
o Peralatan penunjang : Tabung oksigen, syringe pump, infusion pump, monitor
mobile
4. Procedures (alat yang dipaka mengukur kestabilan pasien sebelum dan setelah)
5. Passage (pilihan rute dan Teknik transport)

Hal hal yang perlu di monitor saat transportasi medis adalah:

EKG, Saturasi O2, Pemanatuan tekanan darah invasive dan non invasive, kapnografi, dan
temperautr. Apabila tempatnya jauh dan makan waktu lama, pasien dengan gangguan pernafasan
bisa disarankan bawa analisa gas darah dan biokimia portable. Tekanan darah sistemik dan detak
jantung harus dievaluasi setiap 5 menit.

Pemantau tekanan darah arteri dengan manset ada 3 metode yaitu :

- Metode Korotkoff

Tekanan darah sistolik  Fase 1 terdengar

Tekanan darah diastoli  Fase 5 tidak terdengar

- Metode Oscillometric

Manset mengembang  osilasi tidak terlihat  td sistolik

Manset mengempis  osilasi maksisum  MAP

Rekomendasi cara penggunaan perangkat tekanan darah noninvasive

- Jangan memasang manset terlalu ketat

- Jangan memasang manset melintasi sendi, tonjolan tulang, atau saraf superfisial
- Pilih waktu pengulangan maksimum yang kkonsisten dengan pemantauan yang masih
aman
- Lihat posisi manset secara berkala pada pemakain manset yang lama
- Catat posis manset dan waktu pengulangan
- Hidupkan alarm

Capnograph
 - Untuk menentukan apakah pasien benar benar berventilasi baik
- Sebagai estimasi PaCO2
- Sebagai evaluasi dead space

Apabila karbon dioksida >30 mmHg terus menerus menandakan pipa endotrakeal berada di trakea.
Apabila di esophagus karbon dioksida yang berada dalam perut akan cepat menghilang
Pemantauan Suhu

Anestesi umum akan menyebabkan penurunan fungsi termoregulasi. Sifat vasodilatasi yang mana
aliran energi panas dari daerah inti tubuh ke daerah yang lebih perifer. Suhu inti akan menurun
sekitar 1 – 1,5 Celcius pada jam pertama setelah pemebrian anestesi. Selain faktor anestesi ada
faktor sekunder seperti suhu badan awal, suhu lingkungan, dan ukuran sayat bedah.

Tempat Pantauan Suhu Tubuh

- Sesuai suhu sentral

- Kateter PA, suhu darah dalam arteri pulmonalis
- Membran timpani, suhu dari arteri karotis
- Suhu kandung kemih dekat dengan suhu inti
- Suhu rektal  kurang tepat
- Esofaugs  menunjukan tren bertambah atau hilangnya panas
- Suhu aksila dan kulit rentan terjadi kesalahan

Hipotermia akan menyebabkan menggigil. Yang mana akan meningkatkan konsumsi oksigen,
tekanan darah sistemik, dan detak jantung dan dapat menyebabkan iskemia miokard pada pasien
usia lanjut atau kondisi fisiologis yang lemah. Apabila hipotermia terjadi daerah lebih dalam akan
menyababkan disritmia miokard, gangguan koagulasi dan penyembuhan luka. Selain itu
hipotermia ringan akan memperlama pemulihan dari anestesi

Syarat syarat kendaraan transport – evakuasi medis

- Senantiasa melaksankan tugas

- Keselamatan operasional harus terjaga
- Dapat mengangkut peralatan intensive care mobile dan stretcher
- Tempat duduk aman bagi seluruh personel
- Ruang yang cukup untuk observasi dan tindakan
- Dilengkapi persediaan oksige yang cukup
- Dilengkapi sumber listrik medis yang cukup
- Kecepatan kendaraan yang mencukupi
- Disertai peredam suara dan getaran yang memadai
- Penerangan kabin, ventilasi dan kontrol kelembaban
- Diperlenegkapi oleh kait gantungan cairan intravena dan penampungan benda tajam medis
- Akses mudah menaikan dan menurunkan pasien
- Dilengkapi radio dan telepon

Selain itu ada keadaan dimana transportasi dilakuakn pada pasien keadaan khusus seperti :

- Transport Perinatal
o Meliputi transport neonates intrauterine dan ekstrauterin
 o Dilakuan oleh team khusus neonates
o Harus ada pelembab, incubator serta monitor, dan infusion pump
o Medical air supaya tetap terjaga regulasi FiO2 dalam ventilator
o Sebelum dilakukannya transportasi pada ibu hamil lebih baik diusahakan dapat
dilahirkan di rumah sakit asal
- Transportasi pasien kecelakaan menyelam
o Masalah dekompresi atau emboli gas arterial memerlukan evakuasi medis yang
cepat menuju tempa yang menyediakan fasilitas rekompresi
o Dapat terjadi gangguan : koagulasi, obstruksi jalan nafas, emboli, dan gagal nafas