Anda di halaman 1dari 1

Formulir

SURAT RUJUKAN JAWABAN RUJUKAN JAMSOSTEK

[ 221 ]
6.a.1
No. /BLTH ........................., ................ 20 .......
PELAYANAN TERPADU PROGRAM JAMSOSTEK

Nama Pasien : ........................., ................ 20 .......


Yth. T.S. Dokter Ahli : Hub. Keluarga : P/I/S/A Umur : ............. Kelamin : L / P
MODUL: AKUNTANSI DAN KEUANGAN

J A M S O S T E K
Nama Peserta :
RS : ........................
SISTEM DAN PROSEDUR

Nomor KPK :
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Alamat Rumah :
Nama Pasien :
Hub. Keluarga : P / I / S / A Umur : .............. Kelamin : L / P Keterangan (diisi oleh konsulen)
Nama Peserta : Konsul selesai
Nomor KPK : Perlu kontrol kembali (sebutkan)
Alamat Rumah : Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan)
Perlu tindakan medis lain (sebutkan)
Anamnesa : Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan)
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan fisik :
Diagnosa :
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKSI NOMOR: KEP/289/112004

Terapi yang sudah dilakukan :


Diagnosa Sementara : Anjuran :
Terapi/Obat yang telah diberikan : PPK pengirim : Salam sejawat
( ........................................... )
Tanggal dan Catatan konsul/kontrol selanjutnya :
PPK pengirim
Salam Sejawat, Tgl. Catatan konsul/kontrol selanjutnya : Paraf Dokter
1.
2.
3.
4.
( ........................................... )
Lembar 1 : Untuk Dokter Spesialis dituju Keterangan :
Lembar 2 : Untuk Apotik - Untuk dikembalikan pada Dokter Pengirim setelah selesai konsul
Lembar 3 : Untuk Peserta - Surat Rujukan ini berlaku 1 bulan untuk kasus yang memerlukan konsul ulang
Lembar 4 : Arsip PPK pengirim