CHEKLIST

Pemeriksaan IVA Test

Nama :

Nim :

Station :

No.Punggung :

Skala Penilaian :

( 0 ) Perlu Perbaikan : Tugas tidak dilakukan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika
harus berurutan) atau tidak dikerjakan

( 1 ) Mampu : Langkah atau tugas dilakukan dengan benar dan beurutan (jika
harus berurutan), tetapi peserta secara efisien tidak ada kemajuan
dari langkah ke langkah.

( 2 ) Mahir : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan
urutan (jika harus berurutan)

N BUTIR YANG DINILAI BOBOT NILAI

O Utama Ulang I Ulang II
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyambut dan memperkenalkan diri kepada 2
pasien dan keluarga dengan sopan dan ramah
2 Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang 2
akan dilakukan
3 Merespon reaksi pasien dengan tepat dan kontak 2
mata
4 Melakukan informed concent 2
B CONTENT
5 Mempersiapkan alat dan bahan yang digunakan 2
6 Meminta pasien untuk mengosongkan kandung 2
kemih dan membersihkan genitalia
7 Mempersilahkan ibu untuk melepas pakaian 2
dalam
8 Memposisikan pasien dimeja ginekologi dalam 2
posisi litotomi
9 Menghidupkan lampu sorot, diarahkan dengan 2
benar pada bagian yang akan diperiksa
10 Cuci tangan dengan air mengalir dan 1
mengeringkan dengan handuk pribadi
11 Memasang perlak untuk mengalas bawah bokong 2
ibu
12 Memakai handscoon kanan dan kiri 2
13 Posisi periksa duduk menghadap kearah vulva 2
dan melakukan inspeksi di daerah vulva dan
perineum
14 Melakukan vulva hygiene dengan kapas dan air 2
DTT
15 Memasang spekulum menguncinya dengan benar 2
dan hati-hati
16 Mencari serviks, kemudian menentukan 2
sambungan skuamous kolumnernya (zona
transformasi)
Perhatikan juga warna seluruh bagian serviks,
sebelum diolesi asam asetat
17 Mengompres serviks menggunakan lidi kapas 2
yang diberi asam asetat selama 1 menit
(mengoleskan kapas lidi di permukaan portio
18 Membaca hasil test IVA, menentukan apakah ada 2
aceton whaite dan menentukan lokasinya (waktu
untuk membaca maksimal 2 menit)
19 Membersihkan permukaan portio dengan 2
menggunakan kassa secara menyeluruh
20 Membereskan peralatan yang telah digunakan, 2
kemudian dimasukkan dalam wadah yang berisi
Klorin 0,5% selama 5 menit
21 Masukkan sampah habis pakai (sampah kering 2
ketempat yang telah disediakan)
22 Cuci tangan dengan air mengalir dan keringkan 1
dengan handuk pribadi dan melepaskan APD
23 Merapikan pasien 1
24 Beritahu pada pasien bahwa pemeriksaan telah 2
selesai dan mempersilahkan pasien untuk duduk
25 Melakukan dokumentasi 1
C TEKNIK
26 Teruji melaksanakan secara sistematis 2
27 Teruji menggunakan bahasa yang mudah 1
dimengerti
28 Menjaga privasi pasien 1
TOTAL SCORE 50
NILAI = ∑ Nilai / 50 x 70

Sampit, 20....

Penguji

(................................)
 ALAT DAN BAHAN IVA Test

1. Lampu sorot
2. Bed Ginekolog
3. APD (celemek, masker, penutup kepala, boots)
4. Handscoond
5. Speculum
6. Tampon tang
7. Kom kecil steril
8. Kapas lidi
9. Kapas sublimat dalam kom steril
10. Tempat sampah basah dan kering
11. Bengkok
12. Asam asetat 3-5%
13. Perlak pengalas
14. Kom besar wadah larutan klorin 0,5%
15. Bak instrument
16. Selimut