Anda di halaman 1dari 19

PENKAJIAN KES

Bahagian 1 : Maklumat Calon

Nama : Lukman Hakim Bin Abdul Rahim

Tahun : Dua Semester : Dua

No Matrik : BPP2008 – 5858

Penempatan : Wad Tingkat Dua,

Hospital Tuanku Fauziah,

Kangar,

Perlis

Bahagian 2 : Maklumat Peribadi Pesakit

NO DAFTAR : 4111 / 2010

NAMA : Nor Kamarrudin Bin Jusoh

KAD PENGENALAN : 720220 – 02 - 5169

UMUR : 38 Tahun

BANGSA : Melayu

JANTINA : Lelaki

AGAMA : Islam

PEKERJAAN : Sendiri

TARIKH MASUK : 21 / 01 / 2010

TARIKH KELUAR : 22 / 01 / 2010

ALAMAT : No 80, Jalan Tembusu,

Taman Jejalai Arau,

02600 Kangar,

Perlis
PENGESAHAN KETUA UNIT MENGENAI KESAHIHAN MAKLUMAT YANG TERKANDUNG
DI BAHAGIAN 2

Tandatangan :…………………………………………

Nama :…………………………………………

Jawatan :………………………………………...
Bahagian 3 : Pengambilan Sejarah Pesakit

Aduan Utama

- Tidak dapat buang air kecil selama 2 hari.

Sejarah Penyakit Masa Kini

- Kesakitan terasa seperti mencucuk semasa membuang air kecil.

- Terdapat ‘fresh blood’dalam kandungan urin.

- Kesakitan terasa seperti mencucuk pada bahagian pinggang

- Sakit kepala.

- Tiada rasa loya.

- Tiada muntah.

- Tidak berpeluh dengan banyak.

- Tiada selera makan

- Tiada demam

Sejarah Penyakit Masa Lalu

- Menghidap Hipertensi sejak tahun 2009.


- Menghidap Gout pada tahun 2009.
- Tidak menghidapi Diabetes Mellitus.
- Pesakit mengikut rawatan yang ditetapkan di Jabatan Pesakit Luar Hospital
Tuanku Fauziah.

- Ubat – ubatan yang diambil ;


a ) Nifedipine 10 mg od.
b ) Allopurinol 300 mg tds.
Sejarah Pembedahan Lalu

- Pesakit tidak pernah menjalani pembedahan.

Sejarah Keluarga

- Pesakit merupakan anak sulung daripada lima orang adik beradik.

- Ibu dan bapa pesakit tidak menghidapi Diabetes Mellitus dan Hipertensi.

- Bapa pesakit menghidapi Asma Bronkial.

- Ibu pesakit menghidap Pulmonari Tuberkulosis dan telah meninggal dunia.

- Adik – beradik pesakit tidak menghidapi sebarang penyakit.

Sejarah Personel

- Pesakit telah berkahwin dan mempunyai 3 orang anak.

- Pesakit bekerja sendiri dan tidak tetap.

Sejarah Sosial

- Pesakit seorang perokok dan mula merokok pada umur 16 tahun.

- Pesakit tinggal dengan isteri dan 3 orang anak.

- Pesakit tidak minum minuman beralkohol.

- Pesakit bukan seorang penagih dadah.

- Pesakit tidak mengamalkan seks bebas.

- Pesakit kerap melakukan seks ( seminggu lebih 8 kali ).

- Pesakit suka mengambil makanan seperti susu, jering dan petai.


Bahagian 4 : Pemeriksaan Fizikal

Pemeriksaan Am

- Pesakit ‘alert and conscious’.


- Pesakit kelihatan ‘pink’.
- GCS – 15 / 15
- Tiada edema pada muka pesakit.
- ‘Pain Score’ – 9
- Tiada sianosis sentral pada lidah pesakit.
- Dada pesakit kelihatan normal.
- Tiada luka atau parut pada dada pesakit.
- Tiada ascites pada abdomen pesakit.
- Abdomen pesakit kelihatan normal.
- Tiada luka atau parut pada abdomen pesakit.
- Tiada luka atau parut pada abdomen pesakit.
- Tiada ‘clubbing of finger’ pada jari – jari pesakit.
- Tiada luka atau parut pada tangan dan jari pesakit.
- Tiada sianosis periferi pada jari – jari pesakit.
- Tiada parut pada bahagian lutut pesakit.
- Tiada edema pada kaki pesakit.

Tekanan Darah - 150 / 110 mmHg

Denyutan Nadi - 89 dpm

Kadar Pernafasan - 18 kali per minit

Suhu Badan - 36.9 °C

Berat - 60 kg

Tinggi - 174 cm
Sistem Kardiovaskular

Inspeksi

- Tiada parut dan luka – luka pada dada.

- Tiada denyutan nadi abnormal.

- Dada berbentuk normal.

Palpasi

- Denyutan apeks dirasai sebanyak 88 kali seminit.

Lokasi apeks jantung ;

Terletak pada ICS ke – 5, bahagian tengah tulang klavikel sebelah kiri.

Auskultasi

- DRNM ( Duo Rhythm No Murmur )

Bunyi jantung ;

Injap aortik pada ICS ke – 2, sempadan sternum sebelah kanan.

Injap pulmonari pada ICS ke – 2, sempadan sternum sebelah kiri.

Injap trikuspid pada bahagian bawah sempadan sternum sebelah kiri.

Injap mitral pada ICS ke – 5, bahagian tengah tulang klavikel sebelah kiri.
Sistem Respiratori

Inspeksi

- Tiada parut dan luka – luka pada dada.

- Dada berbentuk normal.

- Pergerakan dada sekata.

Palpasi

- Pengembangan dada simetrikal.

- ‘vocal frametus’ – getaran sama pada kelima – lima bahagian.

Perkusi

- Bunyi resonans bahagian depan dan belakang badan.

Auskultasi

- Tiada rhonki semasa pesakit menghembus nafas.

- Tiada krepitus semasa pesakit menarik nafas.

- Tiada stridor semasa pesakit menarik nafas.

- ‘lung clear’.
Sistem Alimentari

Inspeksi

- Tiada ascites pada bahagian abdomen pesakit.

- Tiada sebarang ‘mass’ atau keabnormalan pada abdomen pesakit.

- Tiada parut atau luka – luka pada abdomen pesakit.

Palpasi

- Tiada hepatomegali.

- Tiada spleenomegali.

- Bahagian hipogastrik pesakit terasa keras dan tender.

Perkusi

- ‘shifting dullness’ - negatif.

- ‘fluid thrill’ - negatif.

Auskultasi

- ‘Bowel sound’ dipastikan ada setelah melakukan auskultasi pada abdomen

selama 5 minit.
‘Per Rectum Test’

- terasa pembesaran pada prostat pesakit.


Bahagian 5 : Diagnosis Penyakit

- ‘Bladder Calculli’.

Diagnosis Perbezaan

- ‘Benign Prostatic Hypertrophy’.

- ‘Kidney Calculli’.

Bahagian 6 : Investigasi

Ujian Darah

- Full Blood Count

Untuk mengetahui jumlah kandungan darah serta mengesan sebarang

keabnormalan pada kandungan darah.

- Renal Profile

Untuk menilai fungsi renal.

Ujian Urin

- Urine FEME ( Full Examination Microscopic Examination )

Untuk mengetahui kandungan urin serta mengesan sebarang keabnormalan dalam

kandungan urin.
Renal Profile

Investigation Normal Reading Reading Status

Sodium 135 – 145 140 mmol/L normal

Pottasium 3.3 – 5.3 4.5 mmol/L Normal

Urea 1.7 – 8.3 4.8mmol/L normal

Creatinin < 115 (age <50) 93 mmol/L normal

<124 (age >50)

LDH 240 - 480 311 mmol/L normal

Full Blood Count


Investigation Normal Reading Reading Status

White Blood Cell 4 -11 12.2 High

Red Blood Cell 4.4-5.5 5.6 High

Haemoglobin 13.0-17.0 15.8 Normal

Haemotrocrit 40-50 47.9 Normal

Mean Cell Volume 83-101 85.5 Normal

Mean Cell 27-32 28.3 Normal

Haemoglobin

MCHC 31.5-74.5 33 Normal

Platlet 150 – 450 324 Normal

Diffriential

Neutrophils 2.0-7.0 8.17 High

Lymphocytes 1.0-3.0 2.02 Normal

Monocytes 0.2-1.6 0.73 Normal

Eosinophils 0.02-0.3 0.37 High

Basophils 0.02-0.1 0.00 Low

UFEME TEST

EXAMINATION RESULT

Urine Glucose +4

Bilirubin -

Ketone -

Specific >1.04

Blood +3

pH 7.0

Protein +10
Urobilirubin 3.2

Nitrate -

Lecoytes 21

Colour Yellow

Tubirdity Cloudy

Pus 250

RBC 2250

Others. Amorphous phosphate and calcium oxalate

Pemantauan Pesakit

Hari 1

- Pesakit ‘alert and conscious’.

- GCS – 15 / 15.

- Pesakit masih berasa sakit.

- ‘Pain Score’ - 9

- Pesakit cuma berehat sahaja di katil.

Tekanan Darah - 140 / 100 mmHg

Denyutan Nadi - 89 dpm

Suhu Badan - 37.2 °C

Kadar Pernafasan - 19 kali seminit

- Pesakit tidak dapat buang air kecil.

- Pesakit rehat di atas katil.


- Prosedur pemasangan CBD dilakukan ke atas pesakit 2 kali oleh Pelatih
Penolong Pegawai Perubatan Davis Deskeen dan Lukman Hakim tetapi kedua –
duanya gagal.

- Pesakit dipasang dengan Supra Pubic Catheter untuk mengeluarkan urin pesakit
oleh Pegawai Perubatan.

- Urin pesakit dapat keluar dan pesakit berasa lega.

- Pemberian ubat – ubatan seperti Allopurinol 300 mg tds dan Nifedipine 10 mg

od.

Hari 2

- Pesakit ‘alert and conscious’.

- GCS – 15 / 15.

- Kesakitan pesakit mula berkurang.

- Pain Score – 4

- Pesakit cuma berehat sahaja di katil.

Tekanan Darah - 130 / 90 mmHg

Denyutan Nadi - 90 dpm

Suhu Badan - 36.9 °C

Kadar Pernafasan - 21 kali seminit


- Pemberian ubat – ubatan seperti Paracetamol 1000 mg qid, Allopurinol 300 mg

tds dan Nifedipine 10 mg od.

- Pesakit dihantar ke ultra sound untuk melihat keadaan KUB.

- ‘KIV’ ubat hipertensi sekiranya tekanan darah pesakit masih tinggi

- Pesakit dirujuk kepada SOPD dalam masa 2/52 untuk mengimbas keputusan

ultrasound untuk tindakan yang selanjutnya.

- Pesakit discaj pada waktu petang dengan temujanji 2 minggu selepas discaj di

SOPD,serta ubat – ubatan dan SPC ( Supra Pubic Catheter ).

Pendidikan Kesihatan / Nasihat Sebelum Discaj

- Penjagaan kebersihan diri.

- Makan ubat ikut masa dan dos yang ditetapkan.

- Berhenti dari merokok.

- Lakukan senaman 3 kali seminggu untuk kekal sihat dan cergas.

- Kawal pemakanan.

- Datang untuk rawatan susulan.


Bahagian 8 : Teori Dan Rujukan

Definition ;

Bladder stone are hard buildups of mineral that form in the urinary bladder.

Causes ;

Bladder stone are usually the result from other urologic problem such as:

- Bladder diverticulum

- Enlarge prostate

- Neurologic bladder

- Urinary tract infection.

Approximately , 90% of the cases occur in men.bladder stone much less common yhan

kidney stone.

Sign and Symptom ;


- Abdominal pain

- Abnormally colour or dark incolour of urine

- Blood in urine

- Difficult in urinating

- Frequent urge to urinate

- Inabilities to urinate except in certain positions

- Interruption of the urine stream

- Pain. Discomfort in the penis

- Urinary tract infection ( dysuria, fever, urinary urgency)

- Incontinence

Investigation.

- Bladder or pelvic x-ray may show the presences of stone

- Cystocopy can reveal a stone in the bladder

- Physical examination, may reveal enlarge prostate or other urologic condition

- Urine analysis may show blood in the urine or an infection

- Urine culture may reveal infection.

Treatment.

- Drinking water 6 - 8 glasses per day to increase urine output may help the stone

pass

- Remove the stone by cystoscope procedure. ( a small tube passes through the

urethra to the bladder

- Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) use ultrasonic wave to break up stone.

- Remove stone by open surgery

- Medication are rarely used to dissolve the stone.


Compilcation.

- Acute bilateral obstructive uropathy

- Chronic bladder dysfunction

- Obstruction of the urethra

- Recurrence of stonr

- Reflux nephropathy

- Urinary tract infection.

Prognosis.

Most bladder stone are expelled or can be removed without permanent damage to the

bladder. They may came back if the cause is not corrected. If the stone are left untreated, they

may cause repeated urinary tract infections or damage to the bladder or kidneys.
Bahagian 7 : Pengendalian

Di Klinik Kesihatan

- Ambil tanda – tanda vital.

- Lakukan pemeriksaan fizikal.

- Ambil sejarah kesihatan pesakit.

- Rujuk kes ke hospital.

Di Unit Kecemasan

- Lakukan pemeriksaan fizikal.

- Ambil tanda – tanda vital.

- Rujuk kes kepada Pegawai Perubatan.

- Set IV line dan hantar pesakit ke wad untuk pemerhatian lanjut.

Di Wad
- Monitor tanda – tanda vital pesakit setiap 4 jam.

- Pemberian infusi intravena normal saline 0.9 %.

- Pemberian ubatan mengikut dos dan masa yang ditetapkan.

- Penjagaan kebersihan diri pesakit.

- Pemberian diet yang sesuai.

- Pemberian pendidikan kesihatan kepada pesakit dan waris.