LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI

NERS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA TN. H DENGAN CEDERA KEPALA BERAT
DI SOKA TAHUN 2021

Disusun Oleh:

MONICA MARCELA

190510252

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI
NERS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PADA
NY. R DENGAN POST OP AMPUTASI GANGREN PEDIS DEKSTRA
DI SOKA TAHUN 2021

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggungjawabkan dihadapan pembimbing materi dan
pembimbing lapangan

Program studi ners (profesi) ilmu keperawatan

Sekolah tinggi ilmu kesehatan banten

Tangerang, Februari 2021

PEMBIMBING MATERI PEMBIMBING LAPANGAN

Ela Susilawati , S. Kp., M.Kep Ns. Sumiati. S.Kep

PENGKAJIAN tanggal pengkajian : 03-02-2021

A. DATA DEMOGRAFI
1. Data Klien
a. Nama : Tn. H
b. TT Lahir/usia : 23 November 1998/22 thn
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : belum kawin
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Terapi
h. Suku/bangsa : Indonesia
i. Alamat : Kp. Suka Damai desa pangkalan RT 06/08
j. Tanggal masuk RS/CM : 13-01-2021/00268468
k. Ruangan : Soka
l. Diagnosa medis : CKB

2. Data Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 42 thn
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : IRT
e. Hubungan dengan pasien : Ibu
f. Alamat : Kp. Suka Damai desa pangkalan RT 06/08

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan anaknya pusing
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang dari IGD 3 minggu yang lalu karena jatuh dari pohon dengan keluhan
tidak sadarkan diri, mengeluarkan darah dari telinga dan tangan pasien retak di
sebelah kiri.
Riwayat Kesehatan masa lalu
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah dirawat di rumah sakit.
3. Kesehatan keluarga dan Lingkungan
a. Penyakit dari keturunan : Pasien memiliki riwayat kolesterol dari ibunya.
C. DATA BIOLOGIS DAN FISIOLOGIS

No Pola Sebelum sakit Selama sakit

.
1. Nutrisi  Frekuensi makan 3x/hari  Pasien menggunakan
porsi makan 1 piring NGT untuk makan.
habis, makanan pokok Frekuensi makan 3x/hari
nasi putih , nafsu makan dengan ukuran 4x300 dan
baik, tidak ada 2x250.
pantangan.
 Klien minum ± 1,5
liter/hari
2. Eliminasi  BAB lancar, frekuensi  Pasien menggunakan
1x dalam 1hari, waktu pampers, BAB lancar,
pagi hari, warna kuning frekuensi 1x dalam 1hari,
tua. waktu pagi hari, warna
 BAK lancar frekunsi 4-6 kuning tua.
x/hari. warna jernih, bau  BAK lancar frekunsi 2
khas. kali mengganti pampers.
3. Istirahat tidur  Tidur nyenyak tidak ada  Tidur nyenyak tidak ada
gangguan, waktu tidur gangguan, waktu tidur
malam 8 jam dalam 1 malam 7 jam dalam 1
hari. hari.
4. Aktivitas dan latihan  Menjalankan aktivitas  Klien beraktivitas hanya
seperti biasa seperti di tempat tidur.
bekerja dan bermain
bersama temannya
5. Personal hygiene  Klien mandi lebih dari  Klien mandi 3x/hari
2x/hari, mampu dengan di lap.
melakukan kegiatan
kebersihan diri dengan
sendiri.
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1. Kesadaran : somnolen
GCS : E 2 M 3 V 2
2. Tanda-tanda vital :
TD : 137/96 mmHg
Suhu : 36,8oC
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
3. Sistem Kardiovaskuler
Dari hasil inspeksi didapat konjungtiva tidak anemis, mukosa mulut tidak
anemis berwarna pink atau merah muda, warna kulit ekstremitas tidak
pucat, sklera tidak ikterik. Berdasarkan hasil palpasi tidak adanya edema,
tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik, tidak teraba adanya pembesaran
jantung, TD= 137/96 mmHg, N= 90 x/menit, S= 36,8ºc. Berdasarkan hasil
perkusi pekak dan hasil auskultasi didapatkan bunyi jantung S1-S2
normal (lup-dup), tidak terdapat bunyi tambahan.
4. Respirasi
Berdasarkan hasil inspeksi 20 x/mnt, pola napas reguler, tidak adanya
penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada hambatan jalan napas,
pergerakan rongga dada simetris, tidak adanya clubbing finger.
5. Sistem Perkemihan
Frekuensi BAK 4-6x/hari warna kuning pekat, bau khas. Dari hasil
inspeksi tidak adanya distensi abdomen dan adanya regangan kulit
abdomen. Berdasarkan hasil palpasi tidak adanya nyeri dan distensi
bladder.
6. Sistem Pencernaan
Berdasarkan hasil inspeksi rongga mulut berwarna merah, tidak ada lesi
dan benjolan, dan tidak berbau, gigi lengkap dan lidah berwarna merah
muda. Bentuk abdomen simetris dan tidak ada distensi.
7. Sistem Endokrin dan Metabolik
Berdasarkan hasil inspeksi tidak ada hiperpigmentasi, kuku berwarna
merah muda, wajah simetris dan posisi mata simetris. Berdasarkan hasil
palpasi kering, adanya lesi dibagian leher. Tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid.
 8. Sistem Integumen
Berdasarkan hasil inspeksi dan palpasi kulit berwarna sawo matang dan
kering. Adanya balutan elastis dibagian tangan sebelah kiri.
9. Sistem Muskuluskeletal
Berdasarkan hasil inspeksi postur tubuh pasien berbaring ditempat tidur,
lemas,lelah tidak alat bantu gerak, pasien terpasang restrain.
10. Persyarafan
Berdasarkan hasil inspeksi dan palpasi hasil GCS 7 (somnolen).TD=
137/96 mmHg, Suhu= 36,8ºC, Nadi= 90 x/menit, RR=20 x/menit, posture
tubuh normal, kualitas bicara pasien tidak merespon saat diajak bicara,
pasien hanya mengerang saja dan mengamuk.
D. DATA PENUNJANG

Hasil Laboratorium Tanggal 29 Januari 2021

TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.1 13,2 – 17,3 g/dl
Lekosit 16.51 3,80 – 10,60 x10^3/ul
Hematokrit 46 40-52 %
Trombosit 411 140 –440 x10^3/ul

 Farmakoterapi :
Citicolin 2x500
mecobalanin 3x1a
fenitoin 2x100
keterolac 2x1a
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: - Cedera Kepala Ketidakefektifan
perfusi jaringan
DO: cedera otak primer cerebral
- Kesadaran : somnolen
- GCS : E 2 M 3 V 2 kerusakan sel otak meningkat

- TD : 137/96 mmHg
Suhu : 36,8oC
gangguan autoregulasi
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
- aliran darah ke otak menurun

O2 menurun

Gangguan metabolisme

Asam laktat meningkat

Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
2. DS: ibu Tn.H mengatakan Trauma kepala Risiko jatuh
anaknya mengamuk dan
mencabut selang infus ekstra kranial
DO:
- Pasien tampak terpasang terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan
restrain vaskuler
- Pasien tampak mengamuk
perdarahan
hematoma

perubahan sirkulasi CSS

 peningkatan TIK

girus medialis lobus

temporalis tergeser

herniasi unkus

messenfalon terkena

gangguan kesadaran

Risiko Jatuh
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan cedera kepala
2. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

INTERVENSI KEPERAWATAN

DX. Tujuan dan

Rencana Tindakan Rasional
KEP Kriteria Hasil
Ketidakefektifan 1. Mempertahanka Observasi Observasi
perfusi jaringan n tingkat 1. Pantau tanda- 1. Variasi mungkin
cerebral berhubungan kesadaran tanda vital terjadi oleh karena
dengan cedera kepala
biasanya/memba 2. Pantau/catat tekanan/trauma
ik, fungsi status serebral pada daerah
kognitif, dan neurologis vasomotor otak.
motorik/sensori sesering 2. Mengetahui
2. Mendemonstrasi mungkin dan kecenderungan tingkat
kan tanda-tanda bandingkan kesadaran dan
vital stabil dan dengan keadaan potensial penigkatan
tak adanya normalnya/stan TIK dan mengetahui
tanda-tanda dar. lokasi, luas, dan
peningkatan 3. Kaji fungsi- kemajuan/resolusi
TIK. fungsi lebih kerusakan SSP.
 tinggi, seperti 3. Perubahan dalam isi
fungsi bicara kognitif dan bicara
jika pasien merupakan indikator
sadar. dari lokasi/derajat
Perubahan gangguan serebral dan
dalam isi mungkin
kognitif dan mengidinkasikan
bicara penurunan/peningkata
merupakan n TIK.
indikator dari Terapeutik
lokasi/derajat 4. Untuk membantu
gangguan dalam ekspansi paru
serebral dan Kolaborasi
mungkin 5. Dapat digunakan untuk
mengindikasika mengontrol kejang
n dan/atau untuk
penurunan/peni aktivitas sedatif.
ngkatan TIK.
Terapeutik
4. Berikan posisi
semi fowler.
Kolaborasi
5. Berikan obat
sesuai indikasi
(fenitoin)

Risiko jatuh Setelah dilakukan Observasi Observasi

berhubungan dengan tindakan 1. Identifikasi 1. Agar mengetahui
penurunan tingkat keperawatan faktor risiko faktor yang memicu
kesadaran diharapkan klien jatuh. risiko jatuh.
tidak mengalami 2. Identifikasi 2. Untuk mencegah
risiko jatuh dengan faktor terjadinya risiko
kriteria hasil : lingkungan jatuh.
1. Klien tidak jatuh yang Terapeutik
 saat berdiri meningkatkan 3. Mencegah agar pasien
maupun risiko jatuh tidak jatuh dari
berjalan. (misal lantai tempat tidur ataupun
2. Klien tidak jatuh licin, kursi roda.
saat ke kamar penerangan Edukasi
mandi. kurang). 4. Membantu pasien
Terapeutik dalam melakukan
3. Pastikan roda aktivitas.
tempat tidur dan
kursi roda selalu
dalam keadaan
terkunci.
Edukasi
4. Anjurkan
memanggil
perawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

D Tanggal/
Implementasi Paraf Evaluasi
x Jam
1 03/02/2021 Observasi 12.10
10
12. 1. Memantau tanda-tanda vital Monica S:-

E/F : TD : 137/96 mmHg O:

Suhu : 36,8oC - Kesadaran : somnolen

Nadi : 90 x/menit - GCS : E 2 M 3 V 2

RR : 20 x/menit - TD : 137/96 mmHg

Terapeutik Suhu : 36,8oC

12.12 Nadi : 90 x/menit
4. Berikan posisi semi fowler. Monica
E/f : pasien kooperatif RR : 20 x/menit
 A : Masalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi 1 dan
4

2. 29/01/2021 Observasi 12.17

12.17 2. Mengidentifikasi faktor Monica S : ibu Tn.H mengatakan

lingkungan yang anaknya mengamuk dan

mencabut selang infus
12.20 meningkatkan risiko
O:
jatuh (misal lantai licin,
- Pasien tampak
penerangan kurang).
terpasang restrain
E/f : diarea tempat tidur
- Pasien tampak
pasien, lantai tidak licin.
mengamuk
Terapeutik
A : Masalah belum teratasi
3. Pastikan roda tempat tidur Monica
P : lanjutkan intervensi 2 dan
dan kursi roda selalu dalam
3
keadaan terkunci.
E/f : tempat tidur pasien
dalam keadaan terkunci.
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI-1

NO TANGGAL & CATATAN PERKEMBANGAN NAMA & TTD

DX WAKTU PERAWAT
1. 04/02/2021 S:-
O:
- Kesadaran : somnolen
- GCS : E 2 M 3 V 2
- TD : 120/60 mmHg
Suhu : 36,3oC
Nadi : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
A : Masalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi 1 dan 4

I :
Observasi
Observasi

13:10
1. Memantau tanda-tanda vital Monica
E/F : TD : 120/60 mmHg
Suhu : 36,3oC
Nadi : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
Terapeutik
4. Berikan posisi semi fowler.
15
13: Monica
E/f : pasien kooperatif
E :
S:-
O:
- Kesadaran : somnolen
- GCS : E 2 M 3 V 2
- TD : 120/60 mmHg
Suhu : 36,3oC
Nadi : 89 x/menit
 RR : 20 x/menit
A : Masalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi 1 dan 4
R :-
2. 04/02/2021 S : ibu Tn.H mengatakan anaknya masih mengamuk
O:
- Pasien tampak terpasang restrain
- Pasien tampak mengamuk
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 2 dan 3
I :
Observasi
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh (misal lantai
25
12: Monica
licin, penerangan kurang).
E/f : diarea tempat tidur pasien, lantai
30
12: tidak licin.
Monica
Terapeutik
3. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
selalu dalam keadaan terkunci.
E/f : tempat tidur pasien dalam keadaan
terkunci.
E :
S : ibu Tn.H mengatakan anaknya masih
mengamuk
O:
- Pasien tampak terpasang restrain
- Pasien tampak mengamuk
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 2 dan 3
R :-
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI-2

NO TANGGAL & CATATAN PERKEMBANGAN NAMA & TTD

DX WAKTU PERAWAT
1. 05/02/2021 S:-
O:
- Kesadaran : somnolen
- GCS : E 2 M 3 V 2
- TD : 120/90 mmHg
Suhu : 36,6oC
Nadi : 90 x/menit
RR : 21 x/menit
A : Masalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi 1 dan 4

I :
Observasi
Observasi

15:10
1. Memantau tanda-tanda vital Monica
E/F : TD : 120/90 mmHg
Suhu : 36,6oC
Nadi : 90 x/menit
RR : 21 x/menit
Terapeutik
4. Berikan posisi semi fowler.
15
15: Monica
E/f : pasien kooperatif
E :
S:-
O:
- Kesadaran : somnolen
- GCS : E 2 M 3 V 2
- TD : 120/90 mmHg
Suhu : 36,6oC
Nadi : 90 x/menit
RR : 21 x/menit
 A : Masalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi 1 dan 4
R :-
2. 05/02/2021 S : ibu Tn.H mengatakan anaknya masih mengamuk
O:
- Pasien tampak terpasang restrain
- Pasien tampak mengamuk
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 2 dan 3
I :
Observasi
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh (misal lantai
15:25 Monica
licin, penerangan kurang).
E/f : diarea tempat tidur pasien, lantai
15:30 tidak licin.
Monica
Terapeutik
3. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
selalu dalam keadaan terkunci.
E/f : tempat tidur pasien dalam keadaan
terkunci.
E :
S : ibu Tn.H mengatakan anaknya masih
mengamuk
O:
- Pasien tampak terpasang restrain
- Pasien tampak mengamuk
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 2 dan 3
R :-