NAMA : Maulidiya dwi astanti

NIM : 0117053

KASUS

Ny. A 78 tahun Perempuan Islam

Diagnosa Medis Asam Urat

Hasil Anamnesa

Ny. A mengeluh kedua lututunya terasa nyeri sejak 3 tahun yang lalu, dan akan bertambah nyeri
saat dilakukan aktivitas dan ketika bangun tidur, nyerinya seperti ditusuk-tusuk dan hanya terasa
nyeri pada kedua lututnya saja. Skala nyerinya adalah 7. Klien mengatakan mengalami nyeri
sejak 3 tahun yang lalu di bagian kedua lutut, klien tidak mengkonsumsi obat-obatan. Klien
memberikan terapi non farmakologi yaitu balsem, minyak urut atau minyak tawon saat nyeri
muncul. Ny. A mengatakan memiliki riwayat darah tinggi dan asam urat sejak 3 tahun yang lalu
ketika diperiksakan ke pelayanan kesehatan. Ny. A pernah jatuh 1 tahun yang lalu di depan
kamar mandi karena ke pleset dengan membawa tongkat kemudian diperiksakan ke rumah sakit.
Ny. A pernah melakukan operasi apendik. Ny. A mengatakan suaminya menderita hipertensi
sejak 5 tahun yang lalu dan anak pertama mengalami TBC sejak 8 bulan yang lalu dan sekrang
pengobatan TBC dihentikan. Ny. A mengatakan memulai aktivitas pagi hari dengan mandi
sendiri jam 04.30 kemudian sholat subuh di rumah, lalu membantu untuk membersihkan rumah
serta halaman rumah dengan menggunakan alat bantu walker. Jam 08.00 WIB Ny. A melakukan
sholat dhuha dan dilanjutkan untuk makan, setelah makan duduk-duduk di depan rumah
kemudian jam 10.00 WIB menghabiskan waktunya di dalam kamar. Ketika mendengar adzan
Dhuhur segera menjalankannya dengan sholat berjamaah di Mushollah dengan menggunakan
alat bantu walker kemudian pulang dan masuk kedalam rumah tidur-tiduran. Jam 15.30 mandi
dan siap-siap untuk mengikuti jamaah sholat ashar di mushollah kemudian duduk di depan
rumah sambil menunggu maghrib. Ketika maghrib tiba mengikuti sholat berjamaah kembali
sambil menunggu isya’ tetap di mushollah. Setelah menjalankan sholat isya’ pulang dan istirahat
dengan menonton TV ketika jam 21.00 segera masuk kamar untuk tidur. Kegiatan lain yang
biasa diikuti oleh antara lain: kegiatan keagamaan yang dilaksanakan torikot.
Hasil Pemeriksaan Fisik

K.U Cukup

Kes. Compos Mentis 4-5-6

1) Paru – paru

Inspeksi : pergerakan dada kiri dan kanan simetris

Palpasi : ekspansi dada simetris dan taktil fremitus antara kanan dan kiri sama

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara paru vesikuler tidak ada suara nafas tambahan wheezing atau ronchi.

2) Jantung

Inspeksi : sistem sirkulasi warna kulit tidak pucat, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada costa 4,5 dan tidak ada pembesaran jantung

Perkusi : pekak

Auskultasi : bunyi jantung I – II normal , tidak ada bunyi jantung tambahan Gallop (-),
Murmur(-).

Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi, tidak ada smiling umbilikus

Auskultasi : bising usus 8x/menit

Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : timpani.Aktivitas menggunakan alat bantu walker, tidak ada kontraktur dan atrofi, tidak
ada edema pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah, CRT < 2 detik, turgor kulit kurang
elastis, tidak terdapat nyeri tekan

Kekuatan otot.
Ny. A mengalami kontraksi quadriseps dan ekstensi lututTerdapat kontraksi dengan respon
plantar fleksi.Reflek positif didapatkan gerakan dorso fleksi ibu jari, yang disertai mekarnya jari-
jari lainnya. Didapatkan gerakan dorso fleksi ibu jari, yang disertai mekarnya jari-jari lainnya
ketika dilakukan goresan sepanjang tepi depan tulang tibia. Reflek positif saat dilakukan goresan
sepanjang tepi lateral punggung kaki.

55

55

Pemeriksaan Penunjang

Asam Urat 9,7 mg/dL

Pengkajian Fungsional Lansia

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi,
Kategori fungsi intelektual utuh, Nilai 22 pengkajian fungsi kognitif, Nilai 60 pengkajian resiko
jatuh, menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat, kruk dan walker, Nilai 4 : kategori depresi
tidak ada atau minimal, Skor 60 resiko jatuh positif (+), Skor 11 kategori resiko malnutrisi
 STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal pengkajian : 06/11/2020

A. DATA BIOGRAFI

Nama :NY A L/P : P

Tempat tanggal lahir : Gol Darah : O / A / B / AB

Pendidikan terakhir : SD / SLTP / SLTA / D. 1/ DIII/D.4/ D.IV/S1/S2/S3

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

TB/BB :

Penampilan : Bersih

Ciri-ciri tubuh :

Alamat :

Orang yang dekat dihubungi :.

Hubungan dekat dengan Usila :.

Alamat :

telp. :
B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :

C. PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : ibu rumah tangga

Alamat pekerjaan :

Berapa jarak dari rumah :

Alat transportasi :

Pekerjaan sebelumnya :

Berapa jarak dari rumah :

Alat transportasi :

Sumber-sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan :

D. LINGKUNGAN HIDUP
Tipe tempat tinggal :

Jumlah kamar : Jumlah tongkat :

Kondisi tempat tinggal :

Jumlah orang yang tinggal di rumah : laki-laki = orang / perempuan = orang

Derajat privasi : tetangga dekat :

Alamat/ telepon :

REKREASI

Hobi / minat : pasin mengatakan tsudah lama tidak rekreasi

 Keanggotaan organisasi :

Liburan / perjalanan :

F. SISTEM PENDUKUNG

Perawat / bidan / dokter / fisioterapi :

Jarak dari rumah :

Rumah sakit : Jaraknya :

Klinik : Jaraknya :

Pelayanan kesehatan di rumah :

Makanan yang dihantarkan :

Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga :

Lain-lain :

G.DISKRIPSI KEKHUSUSAN

Kebiasaan ritual : sholat berjamaah di musholla

Yang lainnya :

H. STATUS KESEHATAN

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : nyri ,darah tinggi,asam urat

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : hipertensi

Keluhan utama : Ny A menglu kedua lututnya trasa nyeri dan nyeri bertambah saat
dilakukan aktivitas dan ketika bangun tidur nyerinya seperti ditusuk-
tusuk dan hanya terasa nyeri pada kedua lututnya saja. Skala
nyerinya adalah 7

Provokatie / paliative : asam urat

Quality / Quantity :
Region : kedua lututnya trasa nyeri dan nyeri bertambah saat dilakukan aktivitas
dan ketika bangun tidur

Severyty scale : Ny A terasa nyeri pada kedua lututnya skala nyerinya adalah 7

Timming : saat dilakukan aktivitas dan ketika bangun tidur

Pemahaman & penatalaksanaan masalah kesehatan :

Obat-obatan :

No Nama Obat Dosis Keterangan

Status imunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, difteri :

Influenza :

Pneumotoracks :

Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan :

Makanan :

Faktor lingkungan :

Penyakit yang diderita :

 Hipertensi Rheumatod . Asthma Dimensia

 .
Lain-lain sebutkan : ASAM URAT

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Kats : A / B/ C / D /E / F / G

Oksigenasi : -

Cairan & elektrolit :

Nutrisi :

Eliminasi :

Aktivitas : Px bisa melakukan aktivitasnya dengan alat bantu

Istirahat dan tidur : istirahat tidur terpenuhi

Personal hygiene : Px mampu melakukan personal hygine

Seksual : -

Rekreasi : -

Psikologis :

 Persepsi klien :

 Konsep diri :

 Emosi : Px mampu mengontol emosi

 Adaptasi : Px mampu melakukan adaptasi dengan orang terdekat

 Mekanisme pertahanan diri/ mekanisme koping :

J. TINJAUAN SISTEM/PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : cukup

Tingkat kesadaran : Composmetntis, 456

Skala koma glasgow : Verbal = Psikomotor = Mata =

Tanda-tanda vital : Puls = Temp = RR = Tensi =

1) Paru – paru

Inspeksi : pergerakan dada kiri dan kanan simetris

Palpasi : ekspansi dada simetris dan taktil fremitus antara kanan dan kiri sama

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara paru vesikuler tidak ada suara nafas tambahan wheezing atau ronchi.

2) Jantung

Inspeksi : sistem sirkulasi warna kulit tidak pucat, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada costa 4,5 dan tidak ada pembesaran jantung

Perkusi : pekak

Auskultasi : bunyi jantung I – II normal , tidak ada bunyi jantung tambahan Gallop (-),
Murmur(-).

Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi, tidak ada smiling umbilikus

Auskultasi : bising usus 8x/menit

Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : timpani.Aktivitas menggunakan alat bantu walker, tidak ada kontraktur dan atrofi,
tidak ada edema pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah, CRT < 2 detik, turgor kulit
kurang elastis, tidak terdapat nyeri tekan

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

1. Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

 2. Mini-Mental State Exam (MMSE)

3. Inventaris Depresi Beck

4. APGAR keluarga

L. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium : Asam Urat 9,7 mg/dL

2. Radiologi :

3. EKG :

4. USG :

5. CT- Scan :

INDEKS KATZ

(Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari)

Nama Klien :Ny A Tanggal : 06/11/2020

Jenis Kelamin : L / P Umur : P tahun TB / BB : … cm / … kg

Agama : ISLAM Suku : ……… Gol darah : ………

Tahun pendidikan : ……… SD, ……… SLTP, …….SLTA ……… PT

Alamat : ……………………………………………………

Skore Kriteria

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

berpakaian dan mandi

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari

B fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan

 satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

D berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hisup sehari-hari, kecuali mandi,

E berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

F Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak diklasifikasikan sebagai

Lain-lain
sebagai C, D, E, A atau F

Kategori : A (Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi )

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPMSQ)

(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)

Nama Klien : Tanggal :

Jenis Kelamin : L / P Umur : …… tahun TB / BB : … cm / … kg

Agama : …………… Suku : ……… Gol darah : ………

Tahun pendidikan : ……… SD, ……… SLTP, …….SLTA ……… PT

Alamat : ………………………………………………………
 Skore No. Pertanyaan Jawaban

+ _

+ 1. Tanggal berapa hari ini 06

+ 2. Hari apa sekarang? Jumaat

+ 3. Apa nama tempat ini? Rumah

+ 4. Berapa nomor telepon anda? Tidak punya tlp

a. Dimana alamat anda Sukodono

(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)

+ 5. Berapa umur anda? 78

- 6. Kapan anda lahir? Tidak tau

+ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi

+ 8. Siapa presiden sebelumnya? Sby

+ 9. Siapa nama kecil ibu anda? Ny k

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap

pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun -

Jumlah kesalahan total 1(Fungsi

intelektual utuh )

Keterangan

1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual ringan

3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual sedang

4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual berat

MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)

(Menguji Aspek – aspek Kognitif dari Fungsi Mental)

Nilai Skor
Pertanyaan
Maksimum Pasien

Orientasi

5 4 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang)?

5 4 Sekarang dimana kita : (negara) (propinsi) (kota/kabupaten) (rumah sakit/no

rumah) (jalan)?

Registrasi

3 2

Perawat menyebutkan nama 3 Objek (bola, kursi, sepatu) : 1 detik untuk

mengatakan tiap benda masing-masing.

Minta klien mengulang ketiga objek tsb setelah anda telah mengatakannya.

Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.

Bila masih salah, ulangi penyebutan obyek tsb sampai kx dapat mengulang
dengan benar.

Sebutkan jumlah Percobaan berapa kali : ………………

Perhatikan dan Kalkulasi

5 3 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai 100 ke bawah

 Beri 1 angka untuk tiap jawaban yang benar

Berhentilah setelah 5x hitungan (93-8679-65)

Kemungkinan lain : Eja kata DUNIA dari belakang ke depan

Mengingat

3 2 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas. Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran.

Bahasa

9 9 Apakah nama benda-benda ini? Tunjukkan pencil & arloji (2 poin )

Ulangi kata-kata ini JIKA TIDAK DAN ATAU TETAPI (1 poin)

Laksanakan ketiga perintah ini : AMBIL KERTAS DENGAN TANGAN KANANMU,

LIPAT PADA BAGIAN TENGAH, LETAKKAN DI LANTAI (POIN 3)

Baca dan laksanakan kalimat ini (poin 1)

PEJAMKAN MATA ANDA

Tuliskan sebuah kalimat (1 poin)

Tirukan gambar ini gambar polygon ( 1 poin)

Nilai total 24

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

Composmentis

Keterangan :

Nilai maksimal 27-30 : normal

Nilai 22 – 26 : ciriga gg fungsi kognitif

≤ 23 : gangguan fungsi kognitif +

Nilai < 21 : indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
 INVENTARIS DEPRESI BECK

Untuk mengetahui tingkat depresi lansia dari beck dan Deck (1972)

Nama Klien :Ny A Tanggal : 06/11/2020

Jenis Kelamin : L / P Umur : p tahun TB / BB : … cm / … kg

Agama : islam Suku :jawa Gol darah : ………

Tahun pendidikan : ……… SD, ……… SLTP, …….SLTA ……… PT

Alamat : sukodono

Skore Uraian

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya

2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih

B. Psimisme

3 Saya merasa bahwa msa depan adalah sis-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai pa-apa untuk memandang ke depan

1 Saya merasa tidak berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa kegagalan

3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami / istri)

2 Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan

1 Saya merasa gagal melebihi orang pada umumnya.

 0 Saya merasa tidak gagal

D. Ketidak puasan

3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa bersalah

3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa mburuk / ktak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah

F. Tidak menyukai diri sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
 mereka semuanya.

2 Saya telah kehilangan semua minta saya pada orang lain danmempunyai
sedikit perasaan pada mereka.

1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumhya

0 Saya tidak kehilangan minat kepada orang lain.

I. Keragu-raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya tidak emmpunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik

J. perubahan gambaran diri

3 Saya merasa saya jelek atau tampak menjijikan

2 Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan

saya ini dan membuat saya tak menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K. Kesulitan kerja

3 Saya tidak emlakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

1 Saya memerlukan tambahan untuk mulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya merasa lelah lebih dari biasanya

0 Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya

M. Anoreksia

3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sekali

 2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang

1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

0-4 Depresi tidak ada atau minimal

5-7 Depresi ringan

8-15 Depresi sedang

16+ Depresi berat

Dari beck AT, Beck RW : Screening depresed patient in family practice (1972)

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Suatu Alat Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia

Nama Klien : Ny A Tanggal : 06/11/2020

Jenis Kelamin : P Umur : tahun TB / BB : … cm / … kg

Agama : ISLAM Suku : JAWA Gol darah : ………

Tahun pendidikan : ……… SD, ……… SLTP, …….SLTA ……… PT

Alamat : Sukodono

No Uraian Fungsi Skore

1. Saya puas saya dapat kembali pada keluarga (teman- 2

teman) saya utnuk membantu pada waktu sasuatu Adaption
menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya Partnership 2

 membicarakan sesuatu dengan saya dan emngungkapkan
masalah dengan saya

3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 2

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktiviats atau arah baru Growth

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2

mengekspresikan efek atau berespons terhadap emosi- Affection
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai

5. Saya puas dengan teman-teman saya dan saya 2

Resolve
menyediakan waktu bersama-sama

Penilaian :

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab : 10

- Selalau : skore 2 Total

- Kadang-kadang : skore 1
- Hampir tidak pernah : skore 0
Dari : smilksteion G : 1982

Disfungsional/fungsional keluarga jika skor total < 3

Skala nyeri obyektif

(diadopsi dari PAINAD – Pain Assesment in Advanced Demenstia – Scala

ITEM 0 1 2 SKOR
 Bernafas Normal Kadang sulit bernafas Nafas sulit & 0
berbunyi/
Periode hiperventilasi
singkat Periode hiperventilasi
panjang/

Pernafasan Cheyne -
Stokes

Vokalisasi Tidak ada Kadang mengerang / Kesulitan 0

negatif pembicaraan terbatas memanggil / meraung
pada ketidaksetujuan keras/ menangis

Ekspresi Senyum/ Sedih / takut / Grimas / meringis 2

fasial tiada mengernyit
ekspresi

Bahasa Rileks Tegang / distressed Badan kaku/ tangan 2

tubuh pacing / fidgeting mengepal / lutut
ditarik / menendang2

Consolability Tidak perlu Bisa ditenangkan Tidak bisa 1

ditenangkan dengan suara atau ditenangkan
sentuhan

Skor Total 5

Kategori Nyeri : tinggi

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(MORSE FALL SCALE)

 VARIABEL SKOR SKOR KX

Riwayat jatuh Tidak ada 0 0

Ada 25 25

Diagnosis Tidak ada 0 0

sekunder

Ada 15 15

Alat bantu gerak Tidak ada / tirah baring / berdiri dengan 0 0

bantuan total

Kruk / tongkat / walker 15 15

Furniture 30

Infus Tidak ada 0

Ada 20 20

Gait / langkah Normal / tirah baring / kursi roda 0

Lemah 10 10

Terganggu / tidak mampu 20 20

Status mental Tahu keterbatasan diri 0

Tidak Tahu keterbatasan diri 15

Skor Total : 65
rsiko jatuh

Kriteria skor total ≥ 50 : resiko jatuh +

SKRINING STATUS NUTRISI

DIADOPSI DARI MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT – NESTLE NUTRITION INSTITUTE

BB :

TB :

BMI :
 VARIABEL SKOR SKOR KX

Apakah asupan makanan Sanagt berkurang 0

dalam 3 bulan terakhir ini
Agak berkurang 1 1
berkurang karena kehilangan
nafsu makan atau masalah Tidak berkurang 2
dalam mengunyah, menelan
atau mencerna makanan?

Adakah penurunan BB 3 >3 kg 0

bulan terakhir?
Tidak tahu 2 2

1-3 kg 2

Tidak ada 3 3

Mobilitas Hanya di tempat tidur/kursi 0

Bisa bangkit dari tempat 1

tidur/kursi tapi tidak keluar rumah

Bisa keluar rumah 2 2

Mengalami stress psikologis Ya 0

atau penyakit akut dalam 3
Tidak 2
bulan terakhir

Body massa indeks < 19 0

19 - < 21 1

21 - < 23 2

≥ 23 3 3

Skor total : 11 Resiko

malnutrisi

Kriteria : skor 12 – 14 : Status nutrisi normal

: skor 8 – 11 : Resiko malnutrisi

:≤7 : Malnutrisi

: ≤ 11 : Rujuk ke ahli gizi untuk pemeriksaan lanjut

ANALISA DATA
No Data Masalah
1. DS : Ny.A mengeluh kedua Nyeri kronis
lututnya nyeri sejak 3 tahun yang
lalu
DO : ekspresi wajah tampak
menahan nyeri/ menyeringai
sesekali, skala nyeri 7
P : nyeri akibat asam urat
Q : seperti di tusuk - tusuk
R : nyeri di bagian lutut
S : skala nyeri 7
T : nyeri saat beraktivitas dan
setelah bangun tidur sejak 3 tahun
yang lalu
TTV :
a. TD : 160/100 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit
c. Suhu : 36 ºC
d. RR : 22 x/menit
2. DS : ny.a mengatakan memiliki Resiko jatuh
riwayat jatuh 1 tahun yang lalu di
depan kamar mandi karena kepleset
dengan membawa tongkat.

DO :
- Usia 74 tahun
- Saat beraktivitas menggunakan
alat bantu wallker .
- Ny.A mengalami kontraksi
 quadriseps dan ekstensi
lutut , terdapat kontraksi
dengan respon plantar
fleksi , reflek positif di
dapatkan gerakan dorso
feleksi ibu jari yang di sertai
dengan mekarnya dari jari
lain ,ketika di lakukan
goresan disepanjang tepi
depan tulang thibia , reflek
posistif saat di lakukan
goresan sepanjang tepi
lateral punggung kaki
- Kekuatan otot 5 5
5 5

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis pada Ny.A
2. Resiko jatuh pada Ny.A

INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi
o keperawatan
1. Nyeri kronis Setelah di lakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan selama 1 x 24 - Identifikasi lokasi, karakteristik,
jam ,tingkat nyeri berkurang durasi, frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
- Tingkat nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun - Identifikasi respon nyeri non –
- Kontrol gejala verbal
membaik - Identifikasi faktor yang
- Mobilitas fisik memperberat dan memperingan
meningkat nyeri
- Status kenyamanan - Berikan teknik non –
meningkat farmakologis untuk mengurasi
- Pola tidur meningkat rasa nyeri (mis: tens, hipnosis,
- Tingkat ansietas akupresur, terapi musik,
menurun biofeedback, terapi pijat, aroma
- Tingkat depresi terapi)
menurun - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu.
Perawatan kenyamanan
- Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan (mis : mual,
nyeri, gatal, sesak)
- Identifikasi pemahaman tentang
kondisi, situasi dan perasaannya
- Identifikasi masalah emosional
dan spiritual
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan pemijatan
- Berikan terapi akupresur
 - Berikan terapi hipnosis
- Ajarkan terapi relaksasi
- Ajarkan latihan pernapasan
- Ajarkan teknik distraksi dan
imajinasi terbimbing
- Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu

2. Resiko jatuh Setelah dilakukan intervensi Pencegahan cedera

keperawatan selama 1x24 - Identifikasi area lingkungan
jam, tingkat cedera menurun yang berpotensi menyebabkan
dengan kriteria hasil : cedera
- Tingkat cedera - Identifikasi kesesuaian alas kaki
menurun atau stoking elastis pada
- Fungsi sensori ekstremitas bawah
membaik - Sediakan pencahayaan yang
- Keseimbangan memadai
meningkat - Gunakan lampu tidur selama
- Koordinasi jam tidur
pergerakan - Gunakan alas lantai jika
meningkat beresiko mengalami cedera
- Mobilitas fisik serius
meningkat - Sediakan pispot atau urinal
- Orientasi kognitif untuk eliminasi di tempat tidur
meningkat jika perlu
- Tingkat delirium - Pastikan bel panggilan atau
menurun telepon mudah dijangkau
- Tingkat demensia - Pastikan barang – barang
menurun pribadi mudah dijangkau
- Tingkat jatuh - Pertahankan posisi tempat tidur
menurun diposisi terendah saat digunakan
- Pastikan roda tempat tidur atau
kursi roda dalam kondisi
terkunci
- Gunakan pengaman tempat tidur
sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
- Anjurkan berganti posisi secara
perlahan dan duduk selama
beberapa menit sebelum berdiri

Manajemen keselamatan
lingkungan
- Identifikasi kebutuhan
keselamatan (mis : kondisi fisik,
fungsi kognitif dan riwayat
perilaku)
- Monitor perubahan status
keselamatan lingkungan
- Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan
resiko
- Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan (mis : commomode
chair, pegangan tangan)
- Gunakan perangkat pelindung
(mis : pengekangan fisik, rail
samping, pintu terkunci, pagar)
- Ajarkan individu resiko tinggi
bahaya lingkungan