MAKALAH SISTEM INTEGUMEN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

“SELULITIS”

Disusun untuk memenuhi mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah III

Dosen pembimbing: Hj.Leny Indrawati S.Kep.,Ners M.Kep

Di Susun Oleh Kelompok 2 :

1. Boyke Dimas Aditya (A2R17045)

2. Dimas Ilham Izza Mahendra (A2R17049)
3. Elza Rozy Priestika (A2R17053)
4. Luluk Wahyu Mawati (A2R17059)
5. Wakhidatun Nur Riani (A2R17076)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN TINGKAT III-B

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
Jl.Dr Wahidin Sudiro Husodo Telp/Fax: (0355)322738
Tulungagung 6624
Tahun Akademik 2019
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan rahmat, taufik
dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini yang berjudul
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah III “Selulitis.

Makalah ini untuk memenuhi tugas kelompok pada mata kuliah Keperawatan Medikal
Bedah III. Pembuatan makalah ini tidak terlepas bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu, pada
kesempatan ini, kami menyampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya kepada yang
terhormat :

1. Bapak H. Sukanto, S.Pd, S.Kep.Ners, M.Kes, sebagai Ketua STIKes Hutama Abdi Husada
Tulungagung.
2. Ibu Hj. Leny Indrawati S. Kep., Ners., M. Kep. sebagai dosen pengajar pada mata kuliah
Keperawatan Medikal Bedah III, dan sekaligus sebagai dosen pembimbing tugas kelompok
dengan judul Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Integumen Selulitis.
3. Pihak perpustakaan yang telah menyediakan buku penugasan Keperawatan Medikal Bedah
III.
4. Teman-teman yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang telah membantu dalam
penyelesaian makalah ini.

Makalah yang kami buat ini masih banyak kekurangan karena pengalaman yang kami
miliki kurang. Oleh karena itu, kami harapkan kepada para pembaca untuk memberikan kritik
atau pun masukan-masukan yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah
ini.Besar harapan kami, mudah-mudahan makalah ini bermanfaat bagi para pembaca pada
umumnya, dan kelompok pada khususnya.

Tulungagung 25 September 2019

Penyusun

kelompok 2
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ...........................................................................................i

Daftar Isi ....................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
a. Latar belakang .......................................................................
b. Rumusan masalah ..................................................................
c. Tujuan ....................................................................................

BAB II TINJAUAN TEORI

a. Definisi ...................…………………………………………
b. Klasifikasi ..............................................................................
c. Anatomi Fisiologi ...................................................................
d. Etiologi……………………………………………………….
e. Patofisiologi ........……………………………………………
f. Manifestasi Klinis ................………………………………..
g. Komplikasi ...........…………………………………………..
h. Penatalaksanaan……………………………………………...
i. WOC ......................................................................................
j. Pemeriksaan Penunjang .........................................................
k. ASKEP Teoritis ......................................................................

BAB III TINJAUAN KASUS

a. Pengkajian...............................................................................
b. Analisa Data ...........................................................................
c. Diagnosa..................................................................................
d. Intervensi.................................................................................
BAB IV PENUTUP
a. Kesimpulan………………………………………………......
b. Saran……………………………………………………........
Daftar Pustaka……………………………………………….......................
 BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Selulitis merupakan peradangan akut terutama menyerang jaringan subkutis, biasanya

didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptokokus betahemolitikus dan
Stafilokokus aureus. Selulitis adalah peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung
meluas kearah samping dan ke dalam.
Selulitis sendiri mempunyai tiga karakteristik yaitu, Peradangan supuratif sampai di
jaringan subkutis, Mengenai pembuluh limfe permukaan, Plak eritematus, batas tidak jelas
dan cepat meluas.
Penyebab selulitis diantaranya adalah infeksi bakteri dan jamur, serta disebabkan oleh
penyebab lain seperti genetic, gigitan serangga dan lain – lain.
Untuk menghindari terkena selulitis biasa dilakukan dengan melembabkan kulit
secara teratur, memotong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati, mindungi tangan dan
kaki, merawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial
Oleh karena itu, penulis tertarik untuk membahas limfadenopati agar dapat
memberikan manfaat untuk kita semua.

II. Rumusan Masalah

Bagaimana hasil tinjauan secara teoritis dan kasus terhadap klien dengan selulitis ?

III. Tujuan
Untuk mengetahui bagaimana hasil tinjauan secara teoritis dan kasus terhadap klien
dengan selulitis
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Definisi
Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan subkutis, biasanya
didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Stafilokokus aureus. Sellulitis adalah
peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah samping dan ke dalam
(Herry, 1996).
Selulitis merupakan inflamasi jaringan subkutan dimana proses inflamasi, yang
umumnya dianggap sebagai penyebab adalah bakteri S.aureus dan atau Streptococcus ( Arif
Muttaqin, hal 68, 2011 ).
Selulitis merupakan suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam kulit dan jaringan di
bawah kulit. Infeksi dapat segera menyebar dan dapat masuk ke dalam pembuluh getah
bening dan aliran darah. Jika hal ini terjadi, infeksi bisa menyebar ke seluruh tubuh.
Selulitis merupakan infeksi pada lapisan kulit yang lebih dalam. Dengan karakteristik
sebagai berikut :

 Peradangan supuratif sampai di jaringan subkutis.

 Mengenai pembuluh limfe permukaan.
 Plak eritematus, batas tidak jelas dan cepat meluas.

2. Klasifikasi
Selulitis dapat dibagi menjadi 3 yaitu selulitis sirkumskripta serous akut, selulitis
sirkumskripta supuratif akut dan selulitis difus akut.
 Selulitis Sirkumskripta Serous Akut
Selulitis yang terbatas pada daerah tertentu yaitu satu atau dua spasia fasial, yang
tidak jelas batasnya.Infeksi bakteri mengandung serous, konsistensinya sangat lunak dan
spongius.Penamaannya berdasarkan ruang anatomi atau spasia yang terlibat.
 Selulitis Sikrumskripta Supuratif Akut
Prosesnya hampir sama dengan selulitis sirkumskripta serous akut, hanya infeksi
bakteri tersebut juga mengandung suppurasi yang purulen. Penamaan berdasarkan spasia
yang dikenainya.Jika terbentuk eksudat yang purulen, mengindikasikan tubuh bertendensi
membatasi penyebaran infeksi dan mekanisme resistensi lokal tubuh dalam mengontrol
infeksi.
 Selulitis Difsus Akut
Selulitis difus yang paling sering dijumpai adalah Phlegmone / Angina Ludwig’s .
Angina Ludwig’s merupakan suatu selulitis difus yang mengenai spasia sublingual,
submental dan submandibular bilateral, kadang-kadang sampai mengenai spasia pharingeal
Selulitis dimulai dari dasar mulut.Seringkali bilateral, tetapi bila hanya mengenai satu sisi/
unilateral disebut Pseudophlegmon.

3. Anatomi Fisiologi

Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena posisinya yang
terletak di bagian  paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat
badan.
a. Lapisan Epidermis (kutikel)
Lapisan epidermis terdiri dari :
  Stratum Korneum (lapisan tanduk)
Lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti,
protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk).
 Stratum Lusidum
Terletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti, protoplasmanya
berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini lebih jelas tampak pada telapak
tangan dan kaki.
 Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)
Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat
inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai
lapisan ini.
 Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan akanta )
Terdiri dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih karena banyak
mengandung glikogen, selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke permukaan. Di
antara stratum spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri dari
protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini membentuk penebalan
bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel spinosum juga terdapat pula sel
Langerhans.
 Stratum Basalis
Terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-
epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel basal bermitosis dan berfungsi reproduktif.
 Sel kolumnar
Protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh jembatan antar sel.
 Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell
Sel berwarna muda, sitoplasma basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen
(melanosomes)

b. Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin)

Terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa pada dengan elemen-elemen selular dan folikel
rambut.
 Pars Papilare
Bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah.
  Pars Retikulare
Bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut penunjang seperti
kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri dari cairan kental asam
hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut kolagen
dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan (bundel) yang mengandung
hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat elastin, seiring bertambahnya usia,
menjadi kurang larut dan makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin
biasanya bergelombang, berbentuk amorf, dan mudah mengembang serta lebih elastis.
c. Lapisan Subkutis (hipodermis)
Lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel lemak yang bulat,
besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini
berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut dengan
panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat saraf tepi,
pembuluh darah, dan getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai bantalan,
ketebalannya berbeda pada beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih tipis, di perut
lebih tebal (sampai 3 cm).
Vaskularisasi di kuli diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian atas dermis) dan
pleksus profunda (terletak di subkutis).

Fisiologi kulit
a) Fungsi Proteksi
Kulit punya bantalan lemak, ketebalan, serabut jaringan penunjang yang dapat
melindungi tubuh dari gangguan :
 fisis/ mekanis : tekanan, gesekan, tarikan.
 kimiawi : iritan seperti lisol, karbil, asam, alkali kuat
 panas : radiasi, sengatan sinar UV
 infeksi luar : bakteri, jamur

Beberapa macam perlindungan :

 Melanosit melindungi kulit dari pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning
(penggelapan kulit)
 Stratum korneum impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air.
  Keasaman kulit kerna ekskresi keringat dan sebum merupakan perlindungan kimiawi
terhadap infeksi bakteri maupun jamur
 Proses keratinisasi sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel mati melepaskan diri
secara teratur.
b) Fungsi Absorpsi
Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan kulit ikut
mengambil fungsi respirasi. Kemampuan absorbsinya bergantung pada ketebalan kulit,
hidrasi, kelembaban, metabolisme, dan jenis vehikulum. PEnyerapan dapat melalui celah
antar sel, menembus sel epidermis, melalui muara saluran kelenjar.
c) Fungsi Ekskresi
Mengeluarkan zat yang tidak berguna bagi tubuh seperti NaCl, urea, asam urat, dan
amonia. Pada fetus, kelenjar lemak dengan bantuan hormon androgen dari ibunya
memproduksi sebum untuk melindungi kulitnya dari cairan amnion, pada waktu lahir ditemui
sebagai Vernix Caseosa.
d) Fungsi Persepsi
Kulit mengandung ujung saraf sensori di dermis dan subkutis. Saraf sensori lebih
banyak jumlahnya pada daerah yang erotik.
 Badan Ruffini di dermis dan subkutis peka rangsangan panas
 Badan Krause di dermis peka rangsangan dingin
 Badan Taktik Meissner di papila dermis peka rangsangan rabaan
 Badan Merkel Ranvier di epidermis peka rangsangan rabaan
 Badan Paccini di epidemis peka rangsangan tekanan
e) Fungsi Pengaturan Suhu Tubuh (termoregulasi)
Dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh
darah kulit. Kulit kaya pembuluh darah sehingga mendapat nutrisi yang baik. Tonus vaskuler
dipengaruhi oleh saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi, dinding pembuluh darah belum
sempurna sehingga terjadi ekstravasasi cairan dan membuat kulit bayi terlihat lebih
edematosa (banyak mengandung air dan Na).

f) Fungsi Pembentukan Pigmen

Karena terdapat melanosit (sel pembentuk pigmen) yang terdiri dari butiran pigmen
(melanosomes).
g) Fungsi Keratinisasi
 Keratinosit dimulai dari sel basal yang mengadakan pembelahan, sel basal yang lain
akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum, makin ke atas sel
makin menjadi gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. Makin lama inti makin
menghilang dan keratinosit menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung 14-21 hari
dan memberi perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis fisiologik.
h) Fungsi Pembentukan Vitamin D
Kulit mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari. Tapi
kebutuhan vit D tubuh tidak hanya cukup dari hal tersebut. Pemberian vit D sistemik masih
tetap diperlukan.

4. Etiologi
Penyakit Selulitis umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri dan jamur, namun ada
beberapa penyebab lain dari selulitis yaitu :
a. Infeksi bakteri dan jamur
 Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus
 Pada bayi yang terkena penyakit ini dibabkan oleh Streptococcus grup B
 Infeksi dari jamur Aeromonas Hydrophila, tapi Infeksi yang diakibatkan jamur
termasuk jarang.
 S. Pneumoniae (Pneumococcus)
b. Penyebab lain
 Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia.
 Kulit kering
 Eksim
 Kulit yang terbakar atau melepuh
 Diabetes
 Obesitas atau kegemukan
 Pembekakan yang kronis pada kaki
 Penyalahgunaan obat-obat terlarang
 Menurunnyaa daya tahan tubuh
 Cacar air
 Malnutrisi
 Gagal ginjal
Faktor yang memperparah perkembangan selulitis :
 Usia
Semakin tua usia, kefektifan sistem sirkulasi dalam menghantarkan darah berkurang
pada bagian tubuh tertentu. Sehingga abrasi kulit potensi mengalami infeksi seperti selulitis
pada bagian yang sirkulasi darahnya memprihatinkan.
 Melemahnya sistem immun (Immunodeficiency)
Dengan sistem immune yang melemah maka semakin mempermudah terjadinya
infeksi. Contoh pada penderita leukemia lymphotik kronis dan infeksi HIV. Penggunaan obat
pelemah immun (bagi orang yang baru transplantasi organ) juga mempermudah infeksi.
 Diabetes mellitus
Tidak hanya gula darah meningkat dalam darah namun juga mengurangi sistem
immun tubuh dan menambah resiko terinfeksi. Diabetes mengurangi sirkulasi darah pada
ekstremitas bawah dan potensial membuat luka pada kaki dan menjadi jalan masuk bagi
bakteri penginfeksi.
 Cacar dan ruam saraf
Karena penyakit ini menimbulkan luka terbuka yang dapat menjadi jalan masuk
bakteri penginfeksi.
 Pembangkakan kronis pada lengan dan tungkai (lymphedema)
Pembengkakan jaringan membuat kulit terbuka dan menjadi jalan masuk bagi bakteri
penginfeksi.
 Infeksi jamur kronis pada telapak atau jari kaki
Infeksi jamur kaki juga dapat membuka celah kulit sehinggan menambah resiko
bakteri penginfeksi masuk
 Penggunaan steroid kronik
Contohnya penggunaan corticosteroid.
 Penyalahgunaan obat dan alcohol
Mengurangi sistem immun sehingga mempermudah bakteri penginfeksi berkembang.

 Malnutrisi
Selain pengaruh dari nutrisi yang buruk, lingkungan tropis, panas, banyak debu dan
kotoran, mempermudah timbulnya penyakit ini.
 5. Patofisiologi
Invasi bakteri masuk melalui trauma, luka, gigitan serangga berinvasi   streptokokus
dan staphylococcus aureus melalui barier epidermal yang rusak menyerang kulit dan
subkutan, masuk ke jaringan yang lebih dalam dan menyebar secara sistemik  yang
menyebabkan terjadinya reaksi infeksi/inflamasi yang merupakan respon dari tubuh sehingga
muncul nyeri, pembengkakan kulit, lesi kemerahan dan demam.
Bakteri pathogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada permukaan
kulit atau menimbulkan peradangan. Penyakit infeksi sering berjangkit pada orang gemuk,
rendah gizi, orang tua dan pada orang dengan diabetes mellitus yang pengobatannya tidak
adekuat.
Gambaran klinis eritema lokal pada kulit dan sistem vena serta limfatik pada ke dua
ekstremitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan ditemukan kemerahan yang karakteristi
hangat, nyeri tekan, demam dan bakterimia.
Selulitis yang tidak berkomplikasi paling sering disebabkan oleh streptokokus grup A,
streptokokus lain atau staphilokokus aereus, kecuali jika luka yang terkait berkembang
bakterimia, etiologi microbial yang pasti sulit ditentukan, untuk abses lokalisata yang
mempunyai gejala sebagai lesi kultur pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun
etiologi abses ini biasanya adalah stapilokokus, abses ini kadang disebabkan oleh campuran
bakteri aerob dan anaerob yang lebih kompleks. Bau busuk dan pewarnaan gram pus
menunjukkan adanya organisme campuran.
Ulkus kulit yang tidak nyeri sering terjadi. Lesi ini dangkal dan berindurasi dan dapat
mengalami infeksi. Etiologinya tidak jelas, tetapi mungkin merupakan hasil perubahan
peradangan benda asing, nekrosis dan infeksi derajat rendah.

6. Manifestasi Klinis
Selulitis menyebabkan kemerahan atau peradangan yang terlokalisasi. Kulit tampak
merah, bengkak, licin disertai nyeri tekan dan teraba hangat. Ruam kulit muncul secara tiba-
tiba dan memiliki batas yang tegas. Bisa disertai memar dan lepuhan-lepuhan kecil. Gejala
lainnya adalah :
 Demam
 Nyeri kepala
 Nyeri otot
  Tidak enak badan
 Malaise
 Edema
 Lesi

7. Komplikasi
 Bakteremia
 Nanah atau local Abscess
 Superinfeksi oleh bakteri gram negative
 Lymphangitis
 Trombophlebitis
 Sellulitis pada muka atau Facial cellulites pada anak menyebabkan meningitis sebesar
8%.
 Dimana dapat menyebabkan kematian jaringan (Gangrene), dan dimana harus
melakukan amputasi yang mana mempunyai resiko kematian hingga 25%
8. Penatalaksanaan
Pengobatan yang tepat dapat mencegah penyebaran infeksi ke darah dan organ
lainnya. Diberikan penicillin atau obat sejenis penicillin (misalnya cloxacillin).
Jika infeksinya ringan, diberikan sediaan per-oral (ditelan). Biasanya sebelum diberikan
sediaan per-oral, terlebih dahulu diberikan suntikan antibiotik jika:
 Penderita berusia lanjut
 Selulitis menyebar dengan segera ke bagian tubuh lainnya
 Demam tinggi.
Jika selulitis menyerang tungkai, sebaiknya tungkai dibiarkan dalam posisi terangkat
dan dikompres dingin untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan.

Pencegahan Selulitis :
Jika memiliki luka
a.    Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air
b.    Oleskan antibiotic
c.    Tutupi luka dengan perban
d.   Sering-sering mengganti perban tersebut
e.    Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi
Jika kulit masih normal
a.    Lembabkan kulit secara teratur
b.    Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati
c.    Lindungi tangan dan kaki
d.   Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial

9. WOC
 10. Pemeriksaan Penunjang
Jika sudah mengalami gejala seperti adanya tanda systemic, maka untuk    melakukan
diagnosis membutuhkan penegakan diagnosis tersebut dengan melakukan pemeriksaan lab
seperti :
 Complete blood count, menunjukkan kenaikan jumlah leukosit dan rata-rata
sedimentasi eritrosit. Sehingga mengindikasikan adanya infeksi bakteri.
 BUN level.
 Creatinine level.
 Culture darah
B. ASKEP Teoritis

1. Pengkajian

a. Identitas Diri Klien

Meliputi tanggal pengkajian, ruangan, nama (inisial), nomor MR, umur, pekerjaan,
agama, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk RS, alasan masuk RS, cara masuk RS,
penanggung jawab.
b. Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama
Biasanya pada klien dengan limfadenopati keluhan utamanya yaitu klien mengatakan
nyeri pada luka, terkadang disertai demam, menggigil dan malaise.
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien mengalami luka pada bagian tubuh tertentu dengan karakteristik
berwarna merah, terasa lembut, bengkak, hangat, terasa nyeri, kulit menegang dan
mengilap
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji penyebab luka pada pasien dan pernahkah sebelumnya mengidap penyakit
seperti ini, adakah alergi yang dimiliki dan riwayat pemakaian obat.
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya dikeluarga pasien terdapat riwayat mengidap penyakit selulitis atau penyekit
kulit lainnya

c. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien
 Tingkat kesadaran : Biasanya Composmentis
 Berat badan : Biasanya normal
 Tinggi badan : Biasanya normal
2. Tanda-Tanda Vital
 TD : Biasanya menurun (< 120/80mmHg)
 Nadi : Biasanya menurun (<90x/i)
 RR : Biasanya normal (18-24 x/i)
 Suhu : Biasanya meningkat (>37.5 °C)
3. Pemeriksaan Head to Toe
 Kepala
Inspeksi : Bentuk, karakteristik rambut serta kebersihan kepala
Palpasi : Adanya massa, benjolan ataupun lesi
 Mata
Inspeksi : Sklera, conjungtiva, iris, kornea serta reflek pupil dan tanda-tanda
iritasi
 Telinga
Inspeksi : Daun telinga, liang telinga, membran tympani, adanya serumen serta
pendarahan
 Hidung
Inspeksi : Lihat kesimetrisan, membran mukosa, tes penciuman serta alergi
terhadap sesuatu
 Mulut
Inspeksi : Kebersihan mulut, mukosa mulut, lidah, gigi dan tonsil
 Leher
Inspeksi : Kesimetrisan leher, pembesaran kelenjar tyroid dan JVP
Palpasi : Arteri carotis, vena jugularis, kelenjar tyroid, adanya massa atau
benjolan
 Thorax / Paru
Inspeksi : Bentuk thorax, pola nafas dan otot bantu nafas
Palpasi : Vocal remitus
Perkusi : Batas paru kanan dan kiri
Auskutasi : Suara nafas
 Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri
Auskultasi : Batas jantung I dan II
 Abdomen
Inspeksi : Asites atau tidak
Palpasi : Adanya massa atau nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus
 Kulit
Inspeksi : Warna kulit, turgor kulit, adanya jaringan parut atau lesi dan CRT.
Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di suatu daerah yang kecil
di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan bengkak, dan tampak seperti kulit
jeruk yang mengelupas (peau d’orange). Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan
lepuhan kecil berisi cairan (vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa
pecah.
 Ekstremitas
 Kaji nyeri, kekuatan dan tonus otot
2. Diagnosa

 Nyeri akut
 Kerusakan integritas kulit
 Ganguan citra tubuh

3. Intervensi

No Diagnosa NOC NIC

1  Nyeri akut  Pain level  Pain Management
 Pain control comfort  Lakukan pengkajian
level nyeri secara
Kriteria Hasil : komprehensif
 Mampu mengontrol  Observasi reaksi
nyeri nonverbal dari
 Mampu mengenali ketidaknyamanan
nyeri  Gunakan teknik
 Mampu menggunakan komunikasi
teknik non farmakologi teraupetik
untuk mengurangi nyeri  Evaluasi pengalaman
 Melaporkan bahwa nyeri masa lampau
nyeri berkurang dengan  Ajarkan teknik
menggunakan relaksasi
manajemen nyeri  Kolaborasi dengan
 Menyatakan rasa dokter dalam
nyaman setelah nyeri pemberian therapy
berkurang 
 Tissue integrity
2 Kerusakan integritas  Membranes  Pressure Management
kulit  Hemodyalis akses  Anjurkan pasien
Kriteria Hasil : menggunakan
 Integritas kulit yang pakaian yang longkar
baik bisa diperbaiki  Jaga kebersihan kulit
 Tidak ada luka/lesi pada agar tetap bersih
kulit  Monitor kulit akan
 Perfusi jaringan baik adanya kemerahan

3. Gangguan citra tubuh  Body image  Nutrion Management

 Self esteem  Kaji secara verbal
Kriteria Hasil : dan non verbal
 Body image positif respon klien
 terhadap tubuhnya
 Jelaskan tentang
pengobatan,
perawatan,
 Mampu kemajuan dan
mengidentifikasi prognosis penyakit
kekuatan personal  Dorong klien
 Tidak terjadi mengungkapkan
pengurangan berat perasaannya
badan yang berarti

4. Implementasi

Implementasi merupakan wujud nyata dari rencana keperawatan yang telah dibuat
sebelumnya.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan pengkajian sejauh mana pencapaian dari tindakan keperawatan

yang telah diberikan kepada pasien.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan uraian pada BAB sebelumnya maka penulis mengambil kesimpulan

bahwa :

Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn. I dengan Selulitis, diperoleh data bahwa klien
mengatakan bahwa nyeri pada kaki kanannya, nyeri bersifat hilang timbul dengan rasa
tumpul namun terdapat nyeri tekan pada kaki kanan klien, klien tampak meringis dan gelisah
menahan nyeri tersebut. Selain itu klien juga mengatakan bahwa ia mengalami kesulitan
untuk berjalan, klien mengeluh kesakitan tiap kali berjalan, klien juga mengatakan bahwa ia
membutuhkan bantuan orang lain untuk berjalan. Kaki klien tampak bengkak, memerah dan
berisi cairan, selain itu klien juga menggunakan kursi roda sebagai alat bantu. Klien
mengatakan bahwa ia mengalami demam tinggi dan malaise,klien juga mengatakan bahwa
badannya terasa panas saat diraba. Klien tampak lemas, saat di palpasi badan klien terasa
panas.

Adapun diagnosa yang muncul pada kasus ini adalah :

 Nyeri akut b.d pembengkakan kronis

 Hambatan mobilitas fisik b.d edema pada kaki kanan klien
 Hipertermi b.d proses infeksi

Pada tahap perencanaan, rencana keperawatan disusun sesuai dengan masalah

keperawatan. Dalam memprioritaskan masalah keperawatan dilihat dari kebutuhan kondisi
klien saat pengkajian.

Adapun rencana tindakan yang akan dilakukan antara lain adalah mengkaji nyeri
secara komprehensif sesuai dengan P Q R S T. Yang menyebabkan nyeri yaitu karena adanya
pembengkakan kronis pada kaki kanan klien. Adapun kualitas nyeri yaitu tumpul dengan sifat
nyeri tekan. Wilayah dari nyeri yaitu di kaki kanan klien. Skala nyeri yaitu 6 dengan waktu
yang bersifat hilang timbul. Selain mengkaji nyeri penulis juga telah mengajarkan teknik
relaksasi berupa nafas dalam untuk membantu klien mengatasi nyeri nya, mengukur Vital
Sign klien, serta mengajarkan teknik ambulasi pada klien.
 B. Saran

Untuk perawat :

Hendaknya setiap memberikan asuhan keperawatan harus di dokumentasikan dengan

baik dan benar untuk mempertanggung jawabkan keadaan klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan
 DAFTAR PUSTAKA

Huda Amin Nurarif dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA & NIC NOC. Jogjakarta : Mediaction.

Heather T. Herdman & Shigemi Kamitsuru. 2015. Diagnosis Keperawatan : Definis

& Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 Terjemahan Indonesia. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC

M. Gloria Bulechek, dkk. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC).

Singapore : El Sevier.

Moorhead Sue, dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Singapore : El

Sevier.