SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI 99 JAKARTA MEMATUHI

TATA TERTIB SMA NEGERI 99 JAKARTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………...........

2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………

3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………

4. Agama : ……………………………………………………………

5. Tanggal diterima : …………………………………………………………………

6. Diterima di kelas : …………………………………………………………

7. Jarak dari rumah ke sekolah : …………………………………………………………

8. Nama Orang Tua : …………………………………………

9. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………

10. Agama Orang Tua : …………………………………………………

11. Nama Wali : ……………………………………………………

12. Pekerjaan Wali : …………………………………………………

13. Hubungan keluarga dengan wali :……………………………………………

14. Alamat Orang Tua/Wali :……………………………………………

:……………………………………..

15. No. Telepon rumah dan HP :……………………………………………………

Setelah membaca dan memahami Tata Tertib SMA Negeri 99 Jakarta, sebagai peserta didik :

1. Belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat

2. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Mentaati, mematuhi dan menerima sanksi sesuai dengan Tata Tertib Peserta Didik SMA Negeri 99 Jakarta,
Nomor 29 Tahun 2019
4. Mengikuti Pendidikan Agama…………………………..yang dianut.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, ……………………….2020

Mengetahui Orang Tua/Wali*) Yang membuat pernyataan,

(tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas
*) coret orang tua/wali