ASHUHAN KEBIDANAN NY “ J “ DENGAN NYERI

LUKA POST OF SECTIO CESARIA

DI RSKDIA ST FATIMAH MAKASSAR

TANGGAL 11 JANUARI 2016

NO Rekam medik : 17 11 55 12

Tanggal masuk : 09 januari 2017

Tanggal operasi : 09 januari 2017

Tanggal pengkajian : 09 Januari 2017

Nama pengkaji : HERLINA

STANDAR I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri / suami

Nama : Ny “ J “ / Tn “ U “
Umur : 31 Tahun / 34 Tahun
Nikah : 1 Kali / 5 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMU / SMU
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Banta – Bantaeng, no 12, RT. 004, Makassar

B. Data biologis
1. Keluhan utama
a. Mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
2. Riwayat keluhan utama
a. Keluhan mulai dirasakan setelah operasi sampai dengan sekarang.
b. Merasa nyeri pada saat bergerak.
c. Lokasi keluhan utamanya pada daerah perut.
 3. Riwayat kesehatan yang lalu
Tidak pernah doperasitidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM dan
asma.
4. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
Menarche : 15 tahun
Lamanya haid : 3 – 7 hari
Siklus haid : 28 – 30 hari
b. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi aseptor kb
c. Riwayat kehamilan
GII PI AO
HPHT tangggal 20 – 03 – 2106
HTP tanggal 27 – 13 – 2106
Umur kehamilan
d. Riwayat persalinan
1) Masuk RS tanggal 08 januari 2017
2) Operasi SC dengan indikasi presentase bokong
3) Operasi pada tanggal 09 Januari 2017
C. Data psikologi
1. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahirannya.
2. Merasa cemas dengan keadaannya yang sekarang.
3. Keluarga dan suaminya menemani dan menjaga bayinya.
D. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
1. Kebiasaan
Makan : 3x sehari
Minum : setiap kali ibu merasa haus
2. Selama post partum
Tidak ada perubahan
b. Pola istirahat
1. Kebiasaan
Tidur siang : 1 – 2 jam
Tidur malam : 7 – 8 jam
2. Selama post partum
Susah tidur karena nyeri luka post of SC
c. Eliminasi
1. Kebiasaan
BAB : 2x sehari
BAK : 4 – 5 x sehari
2. Selama post partum
 BAB : belum BAB selama pengkajian
BAK : 1 – 2 kali selaama pengkajian
d. Pola kebersihan diri
1. Kebiasaan
Mandi : 2x sehari
Keramas : 3x seminggu
Gosok gigi : setiap kali habis makan
2. Selama post partum
Belum mandi selama pengkajian hanya di lap dengan waslaph.
E. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan compomentis
2. TTV dalam batas normal
Tekanan darah : 110/90 MmHg
Nadi : 80x/i
Pernapasan : 24x/i
Suhu : 36,5 0 c
3. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
Inspeksi : kepala bersih, dan rambut lurus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjola.
b. Wajah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan. Tidak ada oedema dan cloasma
gravidarum.
c. Mata
Inspeksi : konjungtiva merah muda dan sclera putih.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
d. Hidung
Inspeksi : tidak ada polip dan secret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : bibir tampak lembab dan merah muda. Tidak gigi yang tanggal
dan ada gigi yang caries.
f. Leher
Palpasi : tidak ada pembesaran pada vena jugularis, kelenjar limfe dan
tyroid.
g. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan dan puting susu menonjol.
Palpasi : tidak nyeri tekan dan tidak ada benjolan.

h. Abdomen
 Inspeksi : tampak linea nigra dan adanya luka bekas operasi tertutup
verban.
Palpasi : adanya nyeri tekan
i. Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
j. Ektremitas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan dan tidak ada varises
Palpasi : tidak ada oedema kiri dan kanan.
F. Pemeriksaan penunjanng
HB : 11,0 gr %
Leucosit : 29.430 / mm3
Eritrosit : 3,560.00 / mm3
Trombosit : 237,000 / mm3

STANDAR II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Post op SC hari ketiga

STANDAR III. PERENCANAAN

Tanggal 11 januari 2017

1. Jalin komunikasi yang baik antara pasien dan petugas.

2. Observasi keadaan umum dan TTV
3. Jelaskan penyebab nyeri.
4. Anjurkan untuk mengkomsumsi makanan yang bergizi.
5. Beri obat yaitu asam mefenamat 500 mg, cefadroxil 500 mg dan livron 100 mg.
6. Ganti verban.

STANDAR IV . EVALUASI

Tanggal 11 januari 2017

1. Menjalin komunikasi yang baik antara pasien dan keluarga.

2. Mengobservasi keaadaan umum dan TTV.
3. Mengkaji tingkat nyeri.
4. Menjelaskan penyebab nyeri.
5. Menganjurkan untuk mengkomsumsi makanan yang bergizi.
6. Mengganti verban.
 7. Pemberian obat asam mefenamat, cefadroxil, dan livron.

STANDAR V. EVALUASI

Tanggal 11 Januari 2017

1. Komunikasi terjalin dengan baik.

2. Keadaan umumibu baik
3. TTV dalam batas normal
Tekanan darah : 110/90 MmHg
Nadi : 80x/i
Pernapasan : 24x/i
Suhu : 36,5 0 c
4. Nyeri sedang dan hilang timbul.
5. Penjelasan yang diberikan telah dimengeri.
6. Penjelasan yang diberikan telah dimengerti dan bersedia melakukan apa yang
telah dianjurkan.
7. Verban sudah diganti
8. Pemberian obat telah dilakukan.

P E N D O K U M E N T A S I A N
 TANGGAL 11 JANUARI 2017

NO Rekam medik : 17 11 55 12

Tanggal masuk : 09 januari 2017

Tanggal operasi : 09 januari 2017

Tanggal pengkajian : 09 Januari 2017

Nama pengkaji : HERLINA

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

A. Identitas istri / suami

Nama : Ny “ J “ / Tn “ U “
Umur : 31 Tahun / 34 Tahun
Nikah : 1 Kali / 5 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMU / SMU
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Banta – Bantaeng, no 12, RT. 004, Makassar.

Data subjektif ( S )

1. Melahirkan tanggal 09 – 01 – 2017

2. Nyeri luka operasi dan sakitnya hilang timbu.

Data objektif ( O )

1. KU baik dan keaadaan komposmentis

2. Tampak meringis bila nyeri timbul.
3. Adanya luka bekas operasi tertutup verban.
4. Nyeri tekan pada luka bekas operasi.

5. Tanda tanda vital.

 Tekanan darah : 110/90 MmHg
Nadi : 80x/i
Pernapasan : 24x/i
Suhu : 36,5 0 c

Analisa ( A )

Post of sc hari ketiga

Penatalaksanaan ( P )

1. Menjalin komunikasi yang baik; Komunikasi terjalin dengan baik.

2. Mengobservasi keadaan umum ibu; Keadaan umum ibu baik.
3. TTV dalam batas normal
Tekanan darah : 110/90 MmHg
Nadi : 80x/i
Pernapasan : 24x/i
Suhu : 36,5 0 c
4. Mengkaji tingkat nyeri; Nyeri sedang dan hilang timbul.
5. Menjelaskan penyebab terjadinya nyeri; Penjelasan yang diberikan telah
dimengerti.
6. Memberikan HE tentang makanan yang bergizi ; Penjelasan yang diberikan telah
dimengerti dan bersedia melakukan apa yang telah dianjurkan.
7. Mengganti verban; Verban sudah diganti
8. Pemberian obat oral lanjut ; Pemberian obat telah dilakukan.