ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Senin, 06 April 2021
Ruangan : Irina D Bawah

1. Biodata
a. Identittas Pasien
Nama : Ny. I.S
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Tumpaan, Kab. Minahasa Selatan
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Masuk : Post Partum
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada area perineum
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh nyeri skala nyeri III pada daerah perineum nyeri dirasakan hilang
timbul, sebelumnya pasien menjalani proses persalinan pervaginam dan dilakukan
penambahan jalan lahir berupah episiotomy dengan 26 jahitan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang
memiliki riwayat penyakit.
3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan mengetahui cara pengendalian dalam manajemen kesehatan
menjaga kesehatan selama kehamilan, memeriksakan kesehatan selama trismester I
sampai dengan trismeter III
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pasien mengatakan mengonsumsi makanan pokok seperti beras dan sering diganti
dengan umbi-umbian jika tersedia dan makan seperti biasa tidak ada masalah pada
pola nutrisi dan metabolism. Saat berada dirumah sakit klien makan tiga kali sehari
dan dihabiskan.
c. Pola Eliminasi
BAB: Selama berada di rumah sakit pasien mengatakan belum BAB semenjak partus
BAK: Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan buang air kecil sebanyak 5
sampai 6 kali sehari, setelah sakit pasien mengatakan buang air kecil 5 sampai 6 kali
sehari.

14
 d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kegiatan/Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum
Mandi
Berpakaian
Toileting
Mobilisasi Tempat Tidur
Berpindah
Berjalan

Kemampuan Perawatan Diri:

0 : Mandiri 3 : Dibantu Orang Lain dan Peralatan
1 : Dibantu sebagian 4 : Ketergantungan/Ketidakmampuan
2 : Dibantu Orang Lain : SMRS : MRS

e. Pola Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan tidur malam 8 jam perhari, pasien tidak gelisah, pasien dapat
beristirahat dengan baik dan tidak ada gangguan selama dirumah sakit.
f. Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan mengetahui dirinya berada dirumah sakit, pasien mampu
memahami hal yang disampaikan, pendengaran baik telinga kiri maupun kanan, klien
tidak mengalami gangguan penglihatan.
g. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari sakit yang diderita, pasien juga tidak
menyerah dengan dengan keadaan penyakitnya dan selalu optimis untuk sembuh.
h. Pola Koping dan Toleransi Stres
Pasien mengatakan keluarga tidak membiarkannya dalam keadaan sakit, pasien dekat
dengan suaminya klien selalu bercerita dengan suaminya ketika ada masalah.
i. Pola Peran dan Hubungan
Pasien sehari-hari bekerja mengurus rumah tangga, pasien memiliki seorang suami
dan memiliki hubungan yang harmonis dengan suaminya, klien tinggal serumah
dengan suami.
j. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan aktif secara seksual.
k. Pola Keyakinan dan Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama Kristen Protestan, sebelum masuk rumah sakit klien
sering melaksanakan ibadah.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis GCS : E.4 M.6 V.5
Tinggi Badan : 158 Cm Berat Badan : 54 Kg
b. TTV
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

15
 Frekuensi Nadi : 89 kali/menit
Frekuensi Respirasi : 20 kali/menit
Suhu Tubuh : 36,4 º C
c. Kulit
Inspeksi:Pesebaran warna kulit merata
Palpasi: Kelembaban kulit baik, turgor kulit baik, kembali seperti semula > 2 detik.
d. Kepala dan Rambut
Inspeksi: Bentuk kepala normosefalik, simetris pada kedua sisi kepala, kontur tulang
halus, gerakan wajah simetris, kulit kepala bersih dan lembab, tidak ditemukan
nodul, luka, iritasi, ataupun massa, pesebaran rambut merata.
Palpasi: Rambut teraba lembab, tidak teraba massa, tidak ada perubahan kontur
tengkorak, tidak terdapat nyeri.
e. Mata
Inpeksi: Alis dan kedua mata tampak simetris, bulu mata simetris, kedua palpebra
simetris, tidak ada produksi cairan abnormal dari mata, sklera mata berwarna putih,
sedikit bitnik kecoklatan dan pembuluh darah tipis kemerahan, konjungtiva pucat,
kornea jernih, pupil berwarna hitam.
Palpasi: Bola mata teraba kenyal dan melenting
f. Telinga
Inspeksi: Simetris, warna sama dengan kulit lainnya, letak aurikel sejajar dengan
mata. Serumen basah berwarna kuning. Kemampuan mendengar dan merespon suara
normal.
Palpasi: Tidak ada massa, tidak ada keluhan nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe di sekitar telinga.
g. Hidung dan Sinus
Inspeksi: Terletak ditenga wajah, lubang hidung tidak simetris, terdapat produksi
sekret keluar dari hidung, hidung tampak bengkak.
Palpasi: Teraba massa dan klien mengeluh nyeri saat ditekan.
h. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi: Bibir bagian luar tampak kering, tidak ada lesi, warna bibir coklat
kehitaman, tidak terdapat kesulitan menelan.
i. Leher
Inspeksi: Tidak ada massa, pembengkakkan, atau kaku pada leher.
Palpasi: Tidak teraba massa atau pembesaran kelenjar limfe.
j. Thoraks dan Paru
Inspeksi: Dinding dada bergerak simetris, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, bentuk dada normal, bentuk tulang punggung lurus.
Palpasi: Dinding dada teraba hangat, tidak ada fraktur, edema, ataupun nyeri tekan.
Taktil fremitus: getaran teraba lemah pada lapang paru kiri dan kanan bawah.
Perkusi: Bunyi resonan, pada area jantung bunyi pekak.
Auskultasi: Tidak terdengar suara napas tambahan, suara napas normal, vesikuler
pada lapangan paru.
k. Jantung

16
 Inspeksi dan Palpasi: Tidak tampak adanya pulsasi pada area katup aorta, tricuspid,
dan pulmonal, vena jugularis tidak tampak.
Auskultasi: S1 dan S2 terdengar pada semua katup, terkeras pada katup mitralis.
l. Genetalia
Tidak dikaji.
m. Rektal
Tidak dikaji

5. Program Terapi
Nama Obat/Terapi Dosis Cara Pemberian Frekuensi

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Resiko infeksi ditandai dengan efek proses invasive

6. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Subjektif: Agen Pecedera Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada bagian perineum Fisik
akibat penambahan jalan lahir episiotomy skala
nyeri III dan dirasakan hilang timbul

Objektif:
- Klien tampak merigis dan sesekali memegang
area nyeri
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 89x/menit
SB : 36,4 º C
RR : 22x/menit
Subjektif: Efek Proses Resiko
- Invasif Infeksi

Objektif:
- Adanya luka diperineum

17
18
 C. Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
Dx
1. (D.0077) Nyeri Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 24 Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi :
Akut Berhubungan menit maka tingkat nyeri menurun dengan
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan agen kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
pecedera fisik - Keluhan nyeri menurun
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. (D. 0142) Resiko Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 24 Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi
Infeksi ditandai menit maka tingkat infeksi menurun dengan
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
dengan faktor kriteria hasil : sistematik
Terapeutik
resiko : efek Tingkat Infeksi (L.14137)
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
prosedur invasive - Nyeri menurun dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien

14
 - Kebersihan badan meningkat beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan

D. Implementasi

15