FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU PILKADA 2020

No.01/Tanggal........../ Bulan…...../2020

I. DATA

PENGAWAS

a. Nama/Tim : KADER SINAGA, S.SOS

b. Jabatan : PPDK TELUK KELANSAM

c. Alamat/Domisili : TELUK KELANSAM

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi : COKLIT

b. Bentuk Pengawasan : PENGAWASAN LANGSUNG
c. Pihak yang diawasi : PPDP TPS 001 & TPS 002 DESA TELUK
KELANSAM

d. Hari : KAMIS-RABU
Tanggal : 23-29
Bulan : JULI
Tahun : 2020

Tempat/Lokasi : DESA TELUK KELANSAM

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

Dari hasil pengawasan yang dilakukan masih terdapat data bukan penduduk, pindah
domisili serta data penduduk yang sudah meninggal namun masih tertera dalam daftar
pemilih pemilihan bupati dan wakil bupati sintang tahun 2020.
IV. DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada

b. Tidak Ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat Kejadian :
b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku :

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

VII. SAKSI-SAKSI

a. Saksi 1
b. Saksi 2

VIII. BUKTI PENDUKUNG

Foto terlampir

Sintang,30 Juli 2020

PANWASLU KELURAHAN/DESA

(KADER SINAGA, S.SOS)

FORM A.DP-1
 PENGAWASAN AUDIT PENCOCOKAN DAN PENELITIAN

Data Pengawasan Prosedur Pelaksaan Coklit

Nama Kader Sinaga
Pengawas
No HP
Kelurahan Desa Teluk Kelansam
No TPS Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah PPDP
rumah rumah yang PPDP yang PPDP yang
yang di coklit tapi tidak sebagai melimpahkan
tidak di tidak mencoklit anggota/ tugasnya
Coklit ditempel dari rumah pengurus kepada orang
stiker dan ke rumah Parpol lain
pemilihnya
tidak
diberikan
tanda bukti
01 - - - - -

02 - - - - -
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Fokus Pengawasan Rincian Daftar Data Pemilih yang Menjadi Perhatian:
1. Pemilih yang tidak memenuhi syarat masuk ke dalam daftar pemilih;
2. Pemilih yang memenuhi syarat tidak masuk kedalam daftar pemilih;
3. Pemilih belum melakukan perekaman;
4. Pemilih yang data dalam Formulir A-KPU bermasalah;
5. Pemilih yang dalam Formulir A-KPU berada jauh dari TPSnya;
6. Pemilih yang belum dicoklit;
7. Pemilih ganda identik dalam A-KWK.
NB: diisi dalam kolom keterangan sesuai dengan kode masing-masing (1/2/3/4/5/6/7) atau
dapat melampirkan dokumentasi E-KTP atau Suket.

No No NIK Nama Tempat Tgl Usia L/P Alamat Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Jenis K
TPS KK lahir lahir /Desa Disabilita et
s
 Data Jumlah Pemilih yang Menjadi Perhatian
No Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Pemilih
TP Pemili Pemili Pemilih Pemilih Pemilih Pemilih yang
S h di h yang yang tidak yang belum yang data dalam
setiap belum memenuh dalam Formuli
memenuh memilik
TPS dicoklit i syarat Formulir r A-KPU
i syarat i E-KTP
tidak A-KPU berada
masuk ke masuk ke bermasala jauh
dalam dalam h dari
daftar daftar TPSnya
pemilih pemilih

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
26
27
Hasil Temuan Lainnya yang tidak dapat dimasukkan dalam tabel diatas: