FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU PILKADA 2020

No. /Tanggal 7/ Bulan Desember/2020

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim : Kader Sinaga
b. Jabatan : PPDK Desa Teluk Kelansam
c. Alamat/Domisili : Desa Teluk Kelansam

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi : Pendistribusian Logistik TPS
b. Bentuk Pengawasan : Pengawasan Langsung
c. Pihak yang diawasi : KPPS TPS 01, KPPS TPS 02 dan PPS Desa Teluk
Kelansam
d. Hari : Senin
Tanggal : 07
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Tempat/Lokasi : Sekretariat PPS/Kantor Desa Teluk Kelansam

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh telah
disampaikan Logistik untuk pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di desa
teluk kelansam. Logistik tiba pukul 16.00 WIB dengan Pengawalan dari Polri dan TNI
dan disaksikan oleh PPDK Teluk kelansam. Seluruh perlengkapan terdistribusi lengkap.

IV. DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada

b. Tidak Ada
V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN
a. Tempat Kejadian :
b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku :

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

VII. SAKSI-SAKSI
VIII. BUKTI PENDUKUNG
Foto terlampir

Sintang, 9 Desember 2020

PANWASLU KELURAHAN/DESA

KADER SINAGA