SURAT PERNYATAAN

RUMAH SAKIT PERUJUK PASIEN SUSP.COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
RS pengirim : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
No Telp : ………………………………………………………………………

Bermaksud untuk merujuk pasien :

Nama : ………………………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………………………
Jenis Kel : ………………………………………………………………………
Diagnosa
Klinik : ………………………………………………………………………
Pemeriksaan
Penunjang : ………………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bahwa:

1. Kami setuju bahwa pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit rujukan
Covid-19 RSUD Banten adalah pasien yang telah dilakukan
pemeriksaan comprehensive dan mengarah kepada diagnose Covid-
19.
2. Kami telah memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga bahwa
rumah sakit ini bersifat darurat, non kelas, tidak dengan pembiayaan
(gratis) dan bersedia mematuhi peraturan yang berlaku pada
penanganan pasien Covid-19.
3. Kami bersedia mengirim pasien dengan didampingi oleh petugas
medis (perawat) dan supir ambulan disertai penggunaan APD
Lengkap.
4. Kami bersedia mengikuti aturan bahwa pasien dikirimkan dalam
rentang waktu jam 07.00-17.00 dan sudah mendapatkan acc kirim dari
PIC 1 RSUD Banten.
5. Kami bersedia mengambil pasien kembali jika setelah di lakukan
pemeriksaan dan penatalaksanaan bukan mengarah kepada kasus
Covid-19 melainkan penyakit penyerta lainnya dan melanjutkan
perawat di rumah sakit pengirim pada jam waktu 07.00-16.00.
Demikian pernyataan ini dibuat dan disetujui.

Tempat :…………………
Tanggal :…………………

Yang menyatakan,

_______________________