CONTOH

Surat Permohonan Diri

Kepada Yth.
Panitia Rekrutmen Tenaga Relawan
Penanganan COVID-19
Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
di-
BOJONEGORO

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat KTP :
Alamat domisili : (diisi jika alamat KTP berbeda dengan domisili)
Email :
No. telepon :
Dengan ini mengajukan permohonan diri untuk mengikuti Rekrutmen Tenaga Relawan
Penanganan COVID-19 Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro sebagai Tenaga………. (harap
memilih salah satu tenaga) dan siap ditugaskan ditempat yang telah ditentukan sebagai
Lokasi Penanganan COVID-19 (Rumah Pemantauan COVID-19, RSUD Kelas B dr. R.
Sosodoro Djatikoesoemo, dan RSUD Kelas D Padangan). Sebagai bahan pertimbangan,
berikut kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. …..
2. …..
3. ….. (seluruh berkas sesuai persyaratan pada pengumuman)

Demikian permohonan ini dibuat dan seluruh data serta dokumen terlampir adalah
benar. Apabila dikemudian hari diketemukan data maupun dokumen yang tidak sesuai, saya
siap menerima keputusan pembatalan dari Panitia Rekrutmen.

Hormat saya,

(tandatangan)

Nama lengkap
 CONTOH
Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat KTP :
Alamat domisili : (diisi jika alamat KTP berbeda dengan domisili)
Email :
No. telepon :
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak sedang terikat kontrak dengan instansi / Perusahaan swasta yang lain
2. Sanggup bekerja dan bersedia melaksanakan tugas penunjang pelayanan umum
yang diberikan oleh pimpinan
3. Sanggup ditugaskan dan tidak mengajukan pindah dari Lokasi Penanganan
Covid-19 yang telah ditentukan setelah saya diterima.
4. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
5. Bersedia menerima sanksi dan konsekuensi apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini terbukti tidak benar

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Hormat saya,

Materai
Rp. 6000 (tandatangan)

Nama lengkap