Anda di halaman 1dari 20

BAB 3

ANALISA KASUS
3.1 Pengkajian
3.1.1. Kasus 1
Ny. I (usia 42 tahun) datang ke IGD RS Islam bogor pada tanggal 10 Februari 2021 dengan
diagnosa medis gastritis, klien datang dengan keluhan nyeri ulu hati dan perut bagian kiri
bawah sejak ± 6 jam yang lalu, klien mengatakan nyeri terasa terus menerus, nyeri terasa
seperti diremas – remas, skala nyeri 5 / 10, klien mengatakan mengurangi gerakan supaya
nyeri berkurang, klien mengatakan nyeri dirasakan sejak ± 3 hari yang lalu tetapi hilang
timbul, klien mengatakan selain nyeri klien juga merasa lemas, mual, muntah ± 3x sejak
kemarin dan bab cair 1x, berwarna hitam pekat dan bau amis.

Klien merupakan ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SMA, beragama islam, klien
merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara, klien sudah tidak memiliki orang tua, klien
tinggal bersama suami dan ketiga anaknya, suami klien mengatakan klien memiliki riwayat
hipertensi dan pernah operasi hernia pada tahun 2017, ibu klien memiliki riwayat DM dan
hipertensi, klien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat – obatan.

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan data, kesadaran compos mentis, TD :
110/70 mmHg, HR : 88x/menit, suhu : 37 oC, RR : 24x/menit (reguler), skala nyeri 5 / 10,
TB : 155 cm, BB : 50 Kg, kulit berwarna coklat, turgor kulit elastis, kepala berbentuk
bulat, rambut berwarna hitam, konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik, reflek
cahaya baik +/+, telinga bersih, tidak menggunakan alat bantu dengar, mukosa bibir
kering, mulut tercium bau, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, kembang dada
simetris kiri dan kanan, vocal premitus kanan kiri seimbang, suara nafas vesikuler, batas
jantung jelas, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, abdomen tampak bersih, tidak ada
benjolan dan bekas luka, bising usus (+) 15x/menit, terdapat nyeri tekan pada bagian kiri
bawah dengan skala 5 / 10, suara perut timpani, tidak terdapat masalah dengan pergerakan

5+5
ekstremitas, kekuatan otot , terpasang infus RL 20tpm.
5+5
Pola aktivitas klien saat dirumah adalah makan 3x/hari, minum ± 2 liter/hari, BAB 1x/hari,
BAK bila ingin (± 6 – 7x/hari), tidur ± 7 jam (22.00 – 05.00), mandi 2x/hari, klien tidak
merokok, menggunakan narkoba dan minum – minuman keras. Semenjak sakit makan
klien menurun menjadi ± 2x/hari, porsi tidak habis, BAB 1x cair, berwarna hitam pekat
dan bau amis, istirahat tidur sering terbangun karena nyeri.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium (GDS : 109;


Ureum : 29; Kreatinin : 1,10; SGOT : 48; SGPT : 72; HB : 12,0; Leukosit : 3.600;
Trombosit : 237.000; Hematokrit : 32), Rontgent Thorax (tidak tampak cardiomegali, tidak
tampak bercak, thorak normal), EKG (dalam batas normal).

Therapi yang diberikan : IVFD RL 500cc/8jam, Lansoprazole 30mg/12 jam/IV, Plasminex


5mg/8 jam/IV, Cedantron 4mg/8 jam/IV, Vit K 1mg/8 jam/IV, Mediamer B6 1tab/8
jam/Oral, Antasida Syrup 1cth/8 jam/Oral.

3.1.2. Kasus 2
Nn. A (usia 23 tahun) datang ke IGD RS Islam Bogor pada tanggal 14 Februari 2021
dengan diagnosa medis apendiksitis, klien datang dengan keluhan nyeri perut dibagian
kanan bawah sejak ± 5 hari yang lalu namun hilang timbul dan sekitar ± 2 jam yang lalu
nyeri terasa sangat hebat, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk – tusuk, skala nyeri 7/10,
nyeri terasa terus menerus dan badan terasa panas.

Klien merupakan mahasiswa sebuah perguruan tinggi swasta di daerah Bogor, klien
beragama islam, klien merupakan anak ke tiga dari empat bersaudara, klien masih tinggal
bersama orang tua dan saudara klien, klien tidak memiliki riwayat penyakit berat lain,
keluarga mengatakan dikeluarga tidak ada yang mengidap sakit seperti klien, klien juga
tidak memiliki alergi terhadap obat – obatan atau makanan.

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan data kesadaran klien compos mentis, TD
: 140/90 mmHg, HR : 92x/menit, RR : 23x/menit, Suhu 38,1 oC, skala nyeri 7/10, TB : 152
cm, BB : 52 Kg, kepala berbentuk bulat, rambut berwarna hitam, tidak ada lesi dan nyeri,
konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik, reflek cahaya (+), telinga bersih,
pendengaran baik (+/+), penciuman baik (+/+), tidak ada polip, bibir lembab, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri menelan, kembang dada simetris, suara
vesikuler, tidak ada bunyi jantung tambahan, bentuk abdomen simetris, tidak ada luka,
umbilikus tidak menonjol, bising usus (+) ± 12x/menit, terdapat nyeri lepas dibagian perut
kanan bawah, skala nyeri 7/10, nyeri seperti ditusuk – tusuk, nyeri terasa terus menerus,

5+5
tidak terdapat masalah dengan pergerakan ekstremitas, kekuatan otot .
5+5

Pola aktivitas klien saat dirumah adalah makan 3x/hari, minum ± 2 liter/hari, BAB 1x/hari,
BAK bila ingin (± 5 – 7x/hari), tidur ± 8 jam (21.00 – 05.00), mandi 2x/hari, klien tidak
merokok, menggunakan narkoba dan minum – minuman keras. Ketika sakit pola makan
klien tidak berubah tetap 3x/hari, minum minum ± 2 liter/hari, pola eliminasi tidak berubah
BAB 1x/hari, BAK bila ingin, pola istirahat tidak berubah, tidur ± 8 jam, mandi 2x/hari.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium (HB : 13,9;


Leukosit : 12.080; Hematokrit : 40%; Trombosit : 278.000; Natrium : 134; Kalium : 3,8;
Clorida : 104, Ureum : 0,7; Kreatinin : 32,9; SGOT : 16; SGPT : 40), pemeriksaan USG
(suspect appendiks akut).

Therapi yang diberikan Nacl 0,9% 500cc / 8 Jam, ceftriaxone 1 gram /12 Jam/IV, ketorolac
30mg/8 Jam/IV.

3.2 Analisa Data


3.2.1. Kasus 1

NO DATA MASALAH ETIOLOGI


1 DS : Nyeri Akut Agen Cedera
- Klien mengatakan nyeri ulu hati Biologis (iritasi
dan perut sebelah kiri mukosa lambung)
- Klien mengatakan nyeri sejak 3
hari yang lalu namun terasa sangat
berat sejak 6 jam yang lalu
- Klien mengatakan nyeri terasa
terus menerus
- Klien mengatakan nyeri terasa
seperti diremas – remas
- Klien mengatakan nyeri berkurang
bila mengurangi gerakan
DO :
- Skala Nyeri 5 / 10
- Terdapat nyeri tekan pada perut
bagian kiri
- TD : 110/70 mmHg, HR :
88x/menit, RR : 24x/menit, Suhu :
37oC
- BAB cair 1x berwarna hitam pekat
dan bau amis
2 DS : Ketidakseimbangan Intake Nutrisi
- Klien mengatakan mual nutrisi : kurang dari Tidak Adekuat
- Klien mengatakan muntah 3x kebutuhan tubuh
sejak kemarin
DO :
- Makan saat dirumah 3x, ketika
sakit 2x
- Porsi makan tidak habis
- TB : 155cm, BB : 50Kg
- Mukosa bibir kering
3 DS : Kurang Tidur Rasa tidak
- Klien mengatakan sering nyaman
terbangun karena nyeri berkepanjangan
DO :
- Jam istirahat ketika sehat 7 jam,
disaat sakit berkurang dan tidak
tentu.

3.2.2. Kasus 2

NO DATA MASALAH ETIOLOGI


1 DS : Nyeri Akut Agen Cedera
- Klien mengatakan nyeri perut di bagian Biologis
kanan bawah
- Klien mengatakan nyeri sejak 5 hari
yang lalu namun terasa sangat berat
sejak 2 jam yang lalu
- Klien mengatakan nyeri terasa terus
menerus
- Klien mengatakan nyeri terasa seperti
ditusuk - tusuk
DO :
- Skala Nyeri 7 / 10
- Terdapat nyeri lepas pada perut bagian
bawah kanan
- TD : 140/90 mmHg, HR : 92x/menit,
RR : 23x/menit, Suhu : 38,1oC
- Leukosit : 12.080 / uL
2 DS : Hipertermia Sepsis
- Klien mengatakan badan terasa panas
DO :
- TD : 140/90 mmHg, HR : 92x/menit,
RR : 23x/menit, Suhu : 38,1oC
- Leukosit : 12.080 / uL

3.3 Diagnosa Keperawatan


3.3.1. Kasus 1
 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (iritasi mukosa lambung)
 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi tidak adekuat
 Kurang tidur berhubungan dengan rasa tidak nyaman berkepanjangan
3.3.2. Kasus 2
 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
 Hipertermia berhubungan dengan sepsis
3.4 Rencana Keperawatan
3.4.1. Kasus 1

Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1 Nyeri akut berhubungan dengan Paint control Manajemen nyeri
agen cidera biologis (iritasi Setelah dilakukan 1. Observasi tingkat nyeri klien 1. Mengidentifikasi nyeri untuk
mukosa lambung) ditandai dengan tindakan keperawatan secara komprehensif baik melakukan intervensi
DS : selama 3x24 jam meliputi frekuensi, lokasi, 2. Mengetahui perkembangan
- Klien mengatakan nyeri ulu diharapakan nyeri intensitas dan reaksi kondisi klien
hati dan perut sebelah kiri berkurang atau hilang 2. Observasi tanda – tanda vital 3. Mengurangi rasa nyeri yang
- Klien mengatakan nyeri sejak dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik relaksasi dirasakan
3 hari yang lalu namun terasa 1. Klien mengatakan nafas dalam 4. Membantu menjaga klie dan
sangat berat sejak 6 jam yang rasa nyeri 4. Edukasi keluarga untuk mengambil keputusan
lalu berkurang atau memberikan suasana nyaman 5. Memberikan informasi
- Klien mengatakan nyeri terasa hilang 5. Jelaskan sebab – sebab nyeri kepada klien tentang nyeri
terus menerus 2. Tekanan darah kepada klien yang dirasakan
- Klien mengatakan nyeri terasa 90/60-140/90 6. Kolaborasi pemberian therapi 6. Membantu mengurangi nyeri
seperti diremas – remas mmHg analgesik dan anti-fibrinolitik yang dirasakan
- Klien mengatakan nyeri 3. Nadi 60-
berkurang bila mengurangi 100x/menit
gerakan 4. Respirasi 16-
DO : 24x/menit
- Skala Nyeri 5 / 10 5. Skala nyeri 0-2/10
- Terdapat nyeri tekan pada 6. Klien merasakan
perut bagian kiri nyaman
- TD : 110/70 mmHg, HR : 7. Wajah klien tidak
88x/menit, RR : 24x/menit, menyeringai
Suhu : 37oC
- BAB cair 1x berwarna hitam
pekat dan bau amis
2 Ketidakseimbangan nutrisi : Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan 1. Observasi kebutuhan nutrisi 1. Mengetahui keadaan pasien
berhubungan dengan menurunnya 3x24 jam diharapkan pasien seperti makan dan sejauh mana nafsu makan
nafsu makan, mual dan muntah klien dapat minum pasien
ditandai dengan menunjukkan tidak 2. Kaji nafsu makan klien saat 2. Mengetahui sejauh mana
DS : adanya tanda – tanda pemberian diit terjadinya perubahan pola
- Klien mengatakan mual ketidakseimbangan 3. Kaji hal – hal yang makan dan sebagai bahan
- Klien mengatakan muntah 3x nutrisi kurang dari menyebabkan klien malas untuk melaksanakan
sejak kemarin kebutuhan dengan makan intervensi
DO : kriteria : 4. Anjurkan klien untuk makan 3. Mendeteks secara dini dan
- Makan saat dirumah 3x, ketika 1. Nafsu makan baik porsi sedikit tapi sering tepat agar mencari intervensi
sakit 2x 2. Porsi makan 5. Anjurkan dan ajarkan klien yang cepat dan tepat untuk
- Porsi makan tidak habis dihabiskan melakukan kebersihan mulut penanggulangannya
- TB : 155cm, BB : 50Kg 3. Berat badan sebelum makan 4. Porsi sedikit tapi sering
- Mukosa bibir kering normal, tidak ada 6. Kolaborasi dengan tim gizi membantu menjaga
penurunan dalam pemberian diit TKTP pemasukan dan rangsangan
7. Kolaborasi pemberian therapi mual/muntah
anti-emetik 5. Menimbulkan rasa segar,
mengurangi rasa tidak
nyaman, sehingga daapt
meningkatkan nafsu makan
6. Makanan tinggi kalori dan
tinggi protein mampu
memenuhi kebutuhan nutrisi
dari pasien
7. Mengurangi rasa mual dan
muntah
3 Kurang tidur berhubungan dengan Setelah dilakukan Manajemen nyeri
ketidaknyamanan berkepanjangan tindakan keperawatan 1. Kaji dampak nyeri terhadap 1. Agar dapat mengukur sejauh
ditandai dengan 3x24 jam diharapkan kualitas hidup (tidur) mana nyeri mempengaruhi
DS : klien dapat tidur 2. Kaji bersama pasien faktor- jam tidur
- Klien mengatakan sering dengan kriteria hasil : faktor yang meningkatkan / 2. Agar mengetahui kondisi
terbangun karena nyeri 1. Kondisi nyaman memperburuk nyeri atau situasi yang bisa
- Klien mengatakan lemas secara fisik 3. kontrol faktor lingkungan meningkatkan rasa nyeri
- Klien mengatakan jam istirahat 2. Nyeri terkontrol yang dapat mempengaruhi 3. Meningkatkan rasa nyaman
ketika sehat 7 jam, disaat sakit respon pasien terhadap 4. Mengurangi nyeri
berkurang dan tidak tentu. ketidaknyamanan
DO : 4. Kolaborasi pemberian therapi
- Klien tampak lemas analgesik 1. Mengetahui pola dan jumlah
Peningkatan kualitas tidur jam tidur pasien
1. Pantau / catat pola tidur 2. Mengetahui kondisi atau
pasien dan jumlah jam tidur keadaan yang mengganggu
2. Pantau pola tidur pasien, dan pola tidur pasien
catat keadaan fisik dan / atau
psikologis yang mengganggu
tidur
3.4.2. Kasus 2

Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1 Nyeri akut berhubungan dengan Paint control Manajemen nyeri
agen cidera biologis ditandai Setelah dilakukan 1. Observasi tingkat nyeri klien 1. Mengidentifikasi nyeri untuk
dengan tindakan keperawatan secara komprehensif baik melakukan intervensi
DS : selama 3x24 jam meliputi frekuensi, lokasi, 2. Mengetahui perkembangan
- Klien mengatakan nyeri perut diharapakan nyeri intensitas dan reaksi kondisi klien
di bagian kanan bawah berkurang atau hilang 2. Observasi tanda – tanda vital 3. Mengurangi rasa nyeri yang
- Klien mengatakan nyeri sejak dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik relaksasi dirasakan
5 hari yang lalu namun terasa 1. Klien mengatakan nafas dalam 4. Membantu menjaga klie dan
sangat berat sejak 2 jam yang rasa nyeri 4. Edukasi keluarga untuk mengambil keputusan
lalu berkurang atau memberikan suasanya 5. Memberikan informasi
- Klien mengatakan nyeri terasa hilang nyaman kepada klien tentang nyeri
terus menerus 2. Tekanan darah 5. Jelaskan sebab – sebab nyeri yang dirasakan
- Klien mengatakan nyeri terasa 90/60-140/90 kepada klien 6. Membantu mengurangi nyeri
seperti ditusuk - tusuk mmHg 6. Kolaborasi pemberian therapi yang dirasakan
DO : 3. Nadi 60- analgesik
- Skala Nyeri 7 / 10 100x/menit
- Terdapat nyeri lepas pada 4. Respirasi 16-
perut bagian bawah kanan 24x/menit
- TD : 140/90 mmHg, HR : 5. Skala nyeri 0-2/10
92x/menit, RR : 23x/menit, 6. Klien merasakan
Suhu : 38,1oC nyaman
- Leukosit : 12.080 / uL 7. Wajah klien tidak
menyeringai
2 Hipertermia berhubungan dengan Setelah dilakukan Kontrol infeksi
sepsis ditandai dengan : tindakan keperawatan 1. Observasi tanda – tanda vital 1. Tanda – tanda vital dapat
DS : 3x24 jam diharapkan 2. Tingkatkan asupan nutrisi menjadi acuan terjadi
- Klien mengatakan badan klien dapat yang tepat tidaknya infeksi
terasa panas menunjukkan tidak 3. Dorong asupan cairan yang 2. Asupan nutrisi yang baik
DO : adanya tanda – tanda sesuai akan mempercepat
- TD : 140/90 mmHg, HR : keparahan infeksi 4. Kompres air hangat pemulihan proses infeksi
92x/menit, RR : 23x/menit, dengan kriteria : 5. Ajarkan pasien dan keluarga 3. Asupan cairan yang cukup
Suhu : 38,1oC 1. TTV dalam batas tentang tanda dan gejala dapat membantu menurunkan
- Leukosit : 12.080 / uL normal infeksi dan kapan harus demam
2. Klien merasakan melaporkannya ke penyedia 4. Membantu mempercepat
nyaman layanan kesehatan penurunan suhu tubuh
6. Kolaborasi pemberian therapi 5. Kecepatan mengetahui tanda
antibiotik – tanda infeksi maka akan
mempercepat
penatalaksanaannya sehingga
tidak akan terlalu parah
6. Menghilangkan penyebab
infeksi
3.5 Implementasi
3.5.1. Kasus 1

Tanggal Tindakan Evaluasi TTD


/ Jam
10 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Zaenal
Februari, 2. Mengkaji nafsu makan klien - Klien mengatakan nyeri ulu hati dan perut sebelah kiri
10.00 3. Mengkaji hal – hal yang - Klien mengatakan nyeri sejak 3 hari yang lalu namun terasa sangat berat
membuat klien males makan sejak 6 jam yang lalu
4. Mengkaji pola tidur klien - Klien mengatakan nyeri terasa terus menerus
5. Mengobservasi tanda – tanda - Klien mengatakan nyeri terasa seperti diremas – remas
vital - Klien mengatakan nyeri berkurang bila mengurangi gerakan
6. Mengatur lingkungan agar klien - Klien mengatakan mual
merasa nyaman - Klien mengatakan muntah 3x sejak kemarin
7. Mengajarkan klien teknik - Klien mengatakan sering terbangun karena nyeri
relaksasi - Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan jam istirahat ketika sehat 7 jam, disaat sakit
berkurang dan tidak tentu
- Klien mengatakan mengerti cara melakukan relaksasi nafas dalam
O:
- Skala Nyeri 5 / 10
- Terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri
- TD : 110/70 mmHg, HR : 88x/menit, RR : 24x/menit, Suhu : 37oC
- BAB cair 1x berwarna hitam pekat dan bau amis
- Makan saat dirumah 3x, ketika sakit 2x
- Porsi makan tidak habis
- TB : 155cm, BB : 50Kg
- Mukosa bibir kering
- Klien tampak lemas
A:
- Nyeri akut
- Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
- Kurang tidur
P:
- Evaluasi nyeri
- Evaluasi kemampuan mengontrol nyeri (relaksasi nafas dalam)
- Berikan edukasi terhadap pasien dan keluarga tentang nyeri
- Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
- Tindakan kolaborasi :
 Pemberian therapi analgesik dan anti-emetik
 Memberikan diit TKTP

10 1. Mengevaluasi nyeri S: Zaenal


Februari, 2. Mengevaluasi kemampuan - Klien mengatakan nyeri masih terasa berat namun sudah sedikit
10.30 mengontrol nyeri (relaksasi berkurang
nafas dalam) - Klien mengatakan skala nyeri 4 / 10
3. Memberikan edukasi terhadap - Klien mengatakan masih ingat cara melakukan relaksasi nafas dalam
pasien dan keluarga yaitu dengan menarik nafas melalui hidung sedalam – dalamnya lalu
4. Menganjurkan klien makan keluarkan perlahan lewat hidung
sedikit tapi sering - Klien mengatakan masih terasa mual dan malas untuk makan atau
5. Memberikan therapi injeksi minum
cedantron 4mg dan lansoprazole O :
30mg - Tampak klien mampu memperagakan ulang cara nafas dalam
- Ekpresi wajah klien meringis
- Klien tampak mual
A:
- Nyeri akut teratasi sebagian
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P:
- Evaluasi nyeri
- Tindakan kolaborasi :
 Pemberian therapi analgesik
 Pemberian diit TKTP
10 1. Mengevaluasi nyeri dan mual S: Zaenal
Februari, 2. Mengukur TTV - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
12.00 3. Memberikan diit TKTP - Klien mengatakan mual sudah berkurang
4. Memberikan therapi plasminex - Klien mengatakan skala nyeri 2 / 10
5mg O:
- Ekspresi wajah tenang
- Skala nyeri 2 / 10
- TD : 110/70 mmHg, HR : 74x/menit, RR : 16x/menit, Suhu : 36,7oC
- Makan habis ½ porsi
A:
- Nyeri akut teratasi
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
sebagian
P:
- Evaluasi nyeri
- Motivasi intake adekuat
- Evaluasi kebutuhan nutrisi dan hal – hal yang membuat klien malas
makan
3.5.2. Kasus 2

Tanggal Tindakan Evaluasi TTD


/ Jam
14 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Zaenal
Februari, 2. Mengobservasi tanda – tanda - Klien mengatakan nyeri perut di bagian kanan bawah
08.30 vital - Klien mengatakan nyeri sejak 5 hari yang lalu namun terasa sangat berat
3. Mengatur lingkungan agar klien sejak 2 jam yang lalu
merasa nyaman - Klien mengatakan nyeri terasa terus menerus
4. Mengajarkan klien teknik - Klien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk – tusuk
relaksasi - Klien mengatakan badan terasa panas
O:
- Skala Nyeri 7 / 10
- Terdapat nyeri lepas pada perut bagian bawah kanan
- TD : 140/90 mmHg, HR : 92x/menit, RR : 23x/menit, Suhu : 38,1oC
A:
- Nyeri akut
- Hipertermia
P:
- Evaluasi nyeri
- Evaluasi kemampuan mengontrol nyeri (relaksasi nafas dalam)
- Berikan edukasi terhadap pasien dan keluarga tentang nyeri
- Dorong asupan cairan yang sesuai
- Tindakan kolaborasi :
 Pemberian therapi analgesik
1. Mengevaluasi nyeri S:
2. Mengevaluasi kemampuan - Klien mengatakan nyeri masih terasa sangat berat
mengontrol nyeri (relaksasi - Klien mengatakan skala nyeri 7 - 8 / 10
nafas dalam) - Klien mengatakan masih ingat cara melakukan relaksasi nafas dalam
3. Memberikan edukasi terhadap yaitu dengan menarik nafas melalui hidung sedalam – dalamnya lalu
pasien dan keluarga keluarkan perlahan lewat hidung
4. Menganjurkan klien untuk O :
meningkatkan intake cairan - Ekpresi wajah klien meringis dan menangis
5. Memberikan therapi injeksi - Skala nyeri 7 – 8 / 10
14
ketorolak 30mg - Klien tampak mengerang dan memegang perutnya
Februari, Zaenal
- Leukosit : 12.080 / uL
09.00
A:
- Nyeri akut belum teratasi
- Hipertermia belum teratasi
P:
- Evaluasi nyeri
- Evaluasi kemampuan mengontrol nyeri (relaksasi nafas dalam)
- Ukur tanda – tanda vital
- Tindakan kolaborasi :
 Pemberian therapi antibiotik
1. Mengevaluasi nyeri S:
2. Mengukur TTV - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
3. Melakukan kompres hangat - Klien mengatakan skala nyeri 6 / 10
4. Memotivasi klien untuk O :
meningkatkan asupan cairan - Ekspresi wajah meringis
5. Memberikan therapi ceftriaxone - Skala nyeri 6 / 10
1 gram - TD : 120/60 mmHg, HR : 84x/menit, RR : 18x/menit, Suhu : 38,0oC
14
A:
Februari, Zaenal
- Nyeri akut belum teratasi
09.30
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
sebagian
P:
- Evaluasi nyeri
- Motivasi intake adekuat
- Evaluasi kebutuhan nutrisi dan hal – hal yang membuat klien malas
makan
14 1. Mengevaluasi nyeri S:
Februari. 2. Mengukur TTV - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
10.30 3. Mengevaluasi kemampuan - Klien mengatakan skala nyeri 5 / 10
mengontrol nyeri - Klien mengatakan masih ingat cara mengontrol nyeri (relaksasi nafas
4. Melakukan kompres hangat dalam) yaitu dengan menarik nafas panjang lewat hidung lalu
menghembuskan secara perlahan lewat mulut
O:
- Ekspresi wajah klien tenang
- Skala nyeri 5 / 10
- TD : 120/80 mmHg, HR : 88x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 37,8oC
- Tampak klien mampu mendemonstrasikan kembali cara mengontrol
nyeri (relaksasi nafas dalam)
A:
Zaenal
- Nyeri aku teratasi sebagian
- Hipertermia teratasi sebagian
P:
- Observasi TTV
- Evaluasi nyeri
- Kompres hangat